重症急性胰腺炎的治疗体会

重症急性胰腺炎的治疗体会

重症急性胰腺（cp）是手术中常见的紧急腹痛之一，具有发病快、病情恶化快、死亡率高等特征。我院1993年1月—2003年12月收治137例,其中采用中西医结合方法治疗69例,报告如下。1临床数据1.1患者性别、年龄、性别构成比、病情严重程度患者的诊断符合相关标准。采用密闭信封随机抽签法将137例患者随机分为2组,中西医结合治疗组69例,单纯西医治疗对照组68例,其年龄、性别构成比、病情严重程度见表1。1.2经口损伤并发症两组病人均禁食、胃肠减压、液体疗法、广谱抗生素、维持水和电解质及酸碱平衡、完全胃肠外营养、5-FU、善宁抑制胰腺分泌、对症等基础治疗,必要时进行脏器功能支持。出现持续胆源性胰腺炎,坏死组织感染,胃肠道穿孔或胰液腐蚀腹腔内血管发生腹腔内出血、暴发性胰腺炎、腹腔室间隔综合征等手术指征时及时手术治疗。手术以坏死组织清除、腹腔灌洗引流、胆道引流为主要术式,全组同时采用腹腔减压5例。治疗组加用中医药治疗,根据辨证分型在病程的早期分别选用我院自制的胰安合剂加减,方药组成为茵陈30g,栀子15g,龙胆草15g,枳实15g,厚朴15g,大黄(后下)24g,芒硝(冲服)15g,1剂/d,经胃管注入。治法:通里攻下、清热解毒、活血化瘀、益气滋阴、健脾利湿。根据患者的病情变化及用药后的反应辨证加减,并辅以针灸治疗。治疗组中36例全疗程应用中医药,33例仅早期应用中医药。1.3统计方法采用t检验和χ2检验分别对样本均数和率进行两两比较。2并发症发生情况两组治疗效果见表2。治疗组早期手术(<2周)5例、急性感染期(2～8周)手术4例、残余感染期(>8周)手术3例;对照组早期手术4例、急性感染期手术9例、残余感染期手术8例。治疗组18例发生并发症,对照组38例发生并发症;按并发症的种类统计,治疗组发生ARDS12例、MODS5例、感染(一般细菌感染或霉菌感染)10例、出血(消化道或手术后腹腔出血)1例、胰瘘1例、胰性脑病1例、假性胰腺囊肿5例;对照组发生ARDS11例、MODS7例、感染(一般细菌感染或霉菌感染)26例、出血(消化道或手术后腹腔出血)3例、胰瘘4例、胰性脑病3例、假性胰腺囊肿9例、肠瘘1例。治疗组直接死因:ARDS4例、MODS2例、霉菌感染1例、胰性脑病1例;对照组直接死因:ARDS6例、MODS3例、感染8例(霉菌感染6例;腹腔和腹膜后间隙残余感染2例,其中合并肠瘘1例)、腹腔内出血1例、胰性脑病1例。3通里东南角—讨论SAP发病凶险,病死率高达20%～50%,治疗上是一个十分棘手的问题。究其原因是早期胰酶自身消化及休克,机体血流动力代谢平衡破坏,机体受到第一次打击。病情进一步发展胃肠道功能障碍,黏膜屏障受损,使大量细菌、毒素和致炎因子经肠道入血,机体产生大量内源性介质,如TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF等引起严重的全身性急性过度炎症反应,对全身组织器官造成严重损害,导致机体的第二次打击。临床上常分为急性炎症反应期(早期),急性感染期(中期),残余感染期(后期)。治疗SAP经历了以下几个阶段:20世纪60年代及以前的非手术治疗,70年代及80年代初期的早期手术,80年代后期及90年代的后期手术,新近提出的个体化治疗原则。西医治疗对预防感染,抑制胰腺分泌,减少胃肠道腺体分泌,维持机体内环境稳定,脏器功能支持具有显著作用。在全疗程中促进胃肠道功能恢复、减少肠道毒素和肠道细菌易位、清热解毒等方面则有其明显不足之处。中医认为SAP病因为饮食不节、蛔虫上窜致脾胃肝胆受损,水湿运化失司,肝失疏泻,腑气不通,湿热积聚中焦而发病。早期治疗通里攻下、清热解毒、活血化瘀为主。大量基础和临床实验均证实中医中药在SAP的治疗中起到了积极的作用,其效果可能是通过阻断SIRS/MODS病理生理反应来实现的。我院自行研制的胰安合剂具有通里攻下、疏肝利胆、清热解毒、活血化瘀之功效,能明显促进胃肠道功能恢复,减少肠道细菌易位和毒素吸收,降低胰酶活性,减少氧自由基,减轻急性炎症反应综合征,保护全身组织器官的功能,从而促进SAP患者的顺利恢复。通里攻下与清热解毒不但可预防和治疗肠源性感染与内毒素血症,减轻坏死胰腺组织的感染和脓肿形成,而且对内毒素具有降解作用,能抑制内毒素介导的细胞因子及其他炎症递质引起的过度炎症反应,发现大黄还能抑制胰蛋白酶。活血化瘀和通里攻下的中药能够改善腹腔内脏器的血液循环,促进腹腔内炎性渗出物的吸收,对机体的重要组织器官具有保护作用。SAP中期热毒内盛、邪热伤阴,治则宜清热解毒、益气滋阴。方药以参脉饮合三黄汤加减,参脉饮具有抗内毒素、抗过敏、改善微循环、兴奋肾上腺皮质系统、降低毛细血管通透性等七大作用。有研究参脉饮能提高机体的抗氧化酶活性,对重症胰腺炎所致的脂质过氧化损伤有拮抗作用。清热解毒、益气滋阴相结合,不仅可减少体内毒素,而且还能提高机体的耐受性。SAP早期瘀血内停已形成,瘀血清除需要较长时间,恢复期脾胃虚弱,气虚则血瘀,健脾益气佐以活血化瘀促进胰腺修复。因此,活血化瘀应贯穿于SAP治疗的全过程。在治疗过程中出现下面几种情况时宜采取手术治疗:(1)胆源性胰腺炎,若B超和/或CT示胆总管明显增粗,胆总管下段结石或患者有明显黄疸、胆管炎;(2)B超和/或CT发现腹腔内有坏死灶感染;(3)胃肠道穿孔或胰液腐蚀腹腔内血管发生腹