胆道疾病的诊断和治疗

胆道疾病1整理ppt胆道疾病解剖生理概要特殊检查胆道感染胆石病胆囊结石胆管结石急性胆囊炎慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎2整理ppt胆道肝内胆道肝外胆道肝内左右肝管肝叶胆管肝段胆管肝外左右肝管肝总管胆囊胆囊管胆总管一级支二级支三级支解剖生理概要3整理ppt胆囊底胆囊体胆囊颈胆囊管左肝管右肝管肝总管胆总管十二指肠上段胆总管十二指肠后段胆总管胰内段胆总管十二指肠壁内段十二指肠乳头胰管101252836147119130.2~0.3cm0.2cm长2~4cm,直径0.5cm8×3cm50ml长2~3cm直径0.3cm胆总管长5~15cm直径0.6~0.8cm4整理ppt左右肝管在肝门处Y形汇合成肝总管，肝总管长度与胆囊管汇入肝总管位置的高低有关，一般长约3~5cm胆囊为囊样器官，分底、体、颈、管四部分胆囊的血供主要来自胆囊动脉，其75%~90%来自肝右动脉，常有变异5整理ppt胆囊底为盲端，易因缺血而坏死穿孔胆囊体为胆囊的大部分，与肝相连胆囊颈是位于胆囊体与胆囊管之间的狭窄部分，呈漏斗状，称Hartmann袋，胆囊结石可嵌于此处造成胆囊管梗阻胆囊管是肝总管与胆总管的分界点，内壁有4~10个螺旋状粘膜皱襞，称Heister瓣6整理ppt胆囊三角（Calottriangle）是由胆囊管、肝总管和肝下缘围成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结及副右肝管在此三角区经过，是胆道手术，尤其胆囊切除术易发生误伤的危险区域7整理ppt胆总管(commonbileduct)

起自胆囊管与肝总管汇合点，至十二指肠乳头止。胆总管全长约4-8cm，直径0.6～0.8cm，分为四段：①十二指肠上段，位于肝十二指肠韧带的右前缘；②十二指肠后段；③胰腺段，此段实际上位于胰腺组织内，是胰头癌侵及胆总管造成梗阻性黄疸的好发部位；④十二指肠肠壁内段8整理ppt胆总管进入十二指肠前扩大成壶腹，称Vater壶腹（ampullaofVater）。壶腹癌发生在此处，是胆总管下段梗阻的另一常见部位胆总管在十二指肠壁内段和壶腹部其外层均有环行和纵行平滑肌纤维围绕，包括胰管括约肌，统称为Oddi括约肌（sphincterofOddi），在控制胆管开口和防止返流方面起重要作用

9整理ppt

胆囊和肝外胆管的解剖变异

胆囊和肝外胆管的胚胎来自前肠和中肠的内胚层部分，胚胎发育过程中的异常是可能发生的。因此，其解剖异常的发生率较高，达50%左右10整理ppt(1)胆囊异常：包括异位胆囊、多胆囊、胆囊缺如，最常见为肝内胆囊。胆囊以系膜与肝相连被称为系膜胆囊(floatinggallbladder)。(2)胆囊管与肝总管汇合异常：最常见的异常为胆囊管与肝总管伴行一段距离(占25％)。胆囊和肝外胆管的解剖变异

11整理ppt(3)约90％副肝管走行在Calot三角内(4)先天性胆道闭锁和先天性胆管囊状扩张(5)胆囊动脉可来自副肝右动脉，肝固有动脉、肝中动脉、肝左动脉，胃十二指肠动脉12整理ppt胆囊右肝管左肝管肝总管胆总管肝固有动脉胰腺

十二指肠第二部

胃十二指肠动脉肝右动脉肝左动脉胆囊动脉肠系膜下静脉肠系膜上静脉胃冠状静脉胆囊管胆囊三角（Calot三角）注意13整理ppt胆汁主要成分（成人约800ml/天）胆囊的功能浓缩胆汁（10倍）贮存胆汁（50-80ml）排出胆汁胆汁酸盐磷脂胆固醇

胆色素水（97%）14整理ppt胆道特殊诊断方法X线检查

超声诊断

CT

经皮经肝胆道造影（PTC）和经皮经肝胆道引流(percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD)经内窥镜逆行性胰胆管造影(endoscopicretrogradecho1angiopancreatograpy，ERCP)

15整理ppt磁共振胆胰管成像(magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP)

内窥镜超声检查（endoscopicultrasonography，EUS）

胆道闪烁成像(biliaryscintgraphy)

胆道镜检查(choledochoscopy)

术中或术后胆道造影16整理pptX线检查

腹部立位平片对胆道系统疾病的诊断价值有限仅少数(15％～20％)病人的胆结石含钙量较高，腹平片可见肝胆区不透光结石影显示部分或整个胆囊不透光，称为瓷胆囊(porcelaingallbladder)17整理ppt超声诊断术前超声诊断胆囊结石、胆囊息肉样病变、急、慢性胆囊炎及胆囊癌等病变，诊断准确率可达95％～98%以上超声探查肝内、外胆管有无扩张(>l0mm)，可判定胆道梗阻部位及原因超声诊断具有无创、简便易行、可多次重复检查、价格适中、准确率高等优点术中B超检查可进一步提高肝胆疾病的诊断率18整理ppt

胆囊结石的典型声像图为强回声团伴声影(acousticshadow)

、随体位改变、可移动。19整理ppt术中B超检查20整理ppt

CT

可显示肝胆系统不同水平、不同层面的图像诊断胆结石不如超声，但能提供胆道扩张的范围，梗阻的部位，胆囊、胆管及胰腺肿块等。21整理ppt经皮经肝胆道造影（PTC）和经皮经肝胆道引流（PTBD）

PTC是用细针在X线或超声介导下，穿刺肝内扩张胆管并注入造影剂，可显示梗阻近端胆道，以便判断梗阻的部位和原因

此方法属有创性，当胆道内压增高时，PTC后可发生胆汁漏、腹膜炎。近年来已不常使用22整理ppt

PTBD是在PTC基础上，借助导丝向扩张的肝内胆管置入导管减压并引流胆道，既可达到诊断目的，又可术前减黄；对不能手术的梗阻性黄疸病人还可作为永久性治疗措施23整理pptB超引导下PTCD24整理pptX线下PTC胆道肿瘤影像25整理pptERCP(经内窥镜逆行性胰胆管造影)

可观察十二指肠有无占位病变，十二指肠乳头有无菜花样肿物，并可活检，插管后注入造影剂使胆管和胰管显影，可显示梗阻的部位和病因也可经内镜行括约胆切开(EST)，或向胆管内插入支架管(stent)以便引流胆汁

26整理ppt内镜逆行胰胆管造影（ERCP）胆管癌内镜下放置金属支架27整理pptMRCP

可显示整个胆道系统的影像，在诊断先天性胆管囊状扩张症及梗阻性黄疸等方而具有特别重要的价值其具有无创、胆道成像完整等优点，可替代PTC和ERCP28整理ppt胆道镜检查(choledochoscopy)术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用胆道镜和网篮取出二、三级胆管内结石。术后如有残余结石(术后>6周)可经“T”管瘘道送入胆道镜检查并取出残余结石29整理ppt术中胆道镜检查30整理ppt术中或术后胆道造影胆道手术中，包括腹腔镜手术，经胆囊管置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内、外胆管,了解胆管内病变，以便决定是否探查胆道术后(>2周)可经“T”管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道“T”管拔管前，应常规行胆道造影31整理ppt胆石病32整理ppt一、概述胆石病的流行病学

胆石病是常见病。我国胆结石患病率为0.9％～10．1％，平均5.6％。女性明显多于男性，随年龄增长而增高。我国的胆结石已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。33整理ppt胆结石的分类

1．按化学成分可分为两大类

(1)胆固醇类结石：以胆固醇为主要成分。胆固醇含量>90%，单发或多发，球形，呈皂白色或黄色，剖面可见放射状结晶

34整理ppt(2)胆色素类结石：以胆色素为主，胆固醇含量<45％。可为单发或多发，呈红褐色或黑褐色。形状不定，呈块或呈泥样，也可为小砂砾样。较大结石剖面可见年轮样层状结构35整理ppt

2．按胆结石所在部位分类可分为：①胆囊结石，多为多发，多为胆固醇类结石。②肝外胆管(或胆总管)结石，多为原发性结石。单发或多发，多为胆色素结石。继发结石，其成分与胆囊结石相同；③肝内胆管结石，绝大多数为多发，多见于肝左叶，分布在二、三级肝胆管内。均为胆色素混合结石36整理ppt胆结石的成因

1胆固醇结石

均在胆囊内形成必须具备：①胆汁中胆固醇过饱和

胆汁中胆固醇浓度明显增高，胆汁酸盐和卵磷脂含量明显减少，不足以转运胆汁中的胆固醇，此种胆汁为胆固醇过饱和胆汁，即成石胆汁（lithogenicbile）

②胆汁中胆固醇的成核过程异常

③胆囊功能异常

37整理ppt2．胆色素结石成分为胆红素钙。主要发生在肝内、外胆管内胆道感染和胆汁淤滞是胆色素结石形成的主要因素

感染胆汁中的细菌，能产生β-葡萄糖醛酸酶和磷脂酶A1，前者使结合性胆红素水解为非结合性胆红素，它与Ca2+,结合成胆红素钙沉淀38整理ppt二、胆囊结石39整理ppt

无明显症状，进食油腻食物后消化道症状加剧

大结石

很少发生严重症状小结石

易嵌顿胆囊炎胆绞痛右上腹阵发性绞痛，放射至右肩背临床表现40整理ppt右上腹压痛，肌紧张，Murphy阳性，可触及胆囊。较小结石排入胆总管重症胆管炎和全身感染。胆囊结石长期嵌顿胆囊积液隐性结石无症状。体征41整理ppt临床病史体检B超可确诊辅助检查诊断42整理ppt非手术治疗口服溶石治疗（CDCA、UDCA）灌注药物溶石体外冲击波碎石等手术治疗

开腹胆囊切除腹腔镜胆囊切除

(laparoscopiccholecystectomy,LC)治疗43整理ppt胆囊切除术手术适应症胆囊结石反复发作引起临床症状；嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处的胆囊结石可导致急性胆囊炎、甚至胆囊坏疽穿孔；慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌；结石充满胆囊，虽无明显临床症状,实际上胆囊已无功能。44整理ppt手术中胆总管探查指征有黄疸病史术中扪及胆总管结石、肿瘤、蛔虫术前检查提示胆管结石胆总管1.5cm术中胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内泥沙样胆色素颗粒45整理ppt有症状的胆囊结石有手术适症的胆囊隆起样病变急性胆囊炎发病72h内中期妊娠（4~6月）的胆囊疾病有慢性心肺功能不全或其它重要伴发病及高危病人的胆囊疾病胆囊结石伴继发性胆总管结石有右上腹手术史或严重的胆囊疾病条件适应症基本适应症LC适应症46整理ppt胆管结石47整理ppt占大多数原发于胆管系统的结石多数为胆色素结石或混合性结石指胆囊内结石排至胆管内多数为胆固醇结石嵌顿于壶腹部引起重症胆管炎表现原发性继发性胆管结石48整理ppt胆管结石（部位）肝外胆管结石肝内胆管结石多位于胆总管下端广泛分布于两叶肝内胆管或局限于某叶胆管，以左外叶和右后叶多见。49整理ppt肝外胆管结石50整理ppt临床表现

常见的症状是胆管炎，典型表现为反复发作的腹痛、寒战高热和黄疸，称为夏柯三联征(Charcot，striad)。

51整理ppt疼痛部位剑突下和右上腹部疼痛性质胆绞痛呈持续性剧痛，常向右肩背部放射，伴恶心、呕吐原因结石下移嵌于胆总管下端壶腹部，引起括约肌痉挛和胆道高压所致腹痛52整理ppt寒战高热是胆结石阻塞胆管并合并感染时的表现胆道梗阻胆管内压升高胆道感染逆行扩散细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内菌血症或毒血症53整理ppt黄疸（jaundice）胆结石嵌于Vater壶腹部不缓解，1～2日后即可出现黄疸病人首先表现尿黄，接着出现巩膜黄染，然后出现皮肤黄染伴瘙痒。54整理ppt肝外胆管结石特点：间歇性黄疸部分病人结石嵌顿不重，阻塞的胆管近侧扩张，胆结石可漂浮上移，或者小结石通过壶腹部排入十二指肠，使上述症状自行缓解。55整理ppt剑突下和右上腹压痛巩膜及皮肤黄染胆管内压过高，感染严重可出现腹膜刺激征可触及肿大的胆囊体征56整理ppt首选B超——胆管扩张，胆管内可见结石影CT、MRI、ERCP、内镜超声等

白细胞计数及中性粒细胞升高；血清胆红素、血清转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。实验室检查影像学检查辅助检查57整理ppt肾绞痛肠绞痛胰头癌和壶腹癌始发于腰或胁腹部，可向股内侧或外生殖器放射，伴血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征起病缓慢，腹痛轻或仅有上腹部不适。黄疸进行性加深，一般不伴寒战高热，腹软，无腹膜刺激征，肝大，晚期可有腹水及恶病质表现。

以脐周为主机械性梗阻肠梗阻征象，腹部可见肠型，腹部压痛和（或）腹膜刺激征，及阶梯状液气平面。鉴别诊断58整理ppt治疗治疗原则：①解除胆道梗阻；②取净结石③畅通引流胆道，预防结石复发④合理应用抗生素

59整理ppt手术方法胆总管切开取石加T管引流术胆肠吻合术

Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术60整理ppt“T”

形管61整理ppt胆肠吻合术

胆总管扩张≥2.5cm，下端梗阻，上端通畅；泥沙样结石；适用于62整理ppt

纠正水、电解质和酸碱平衡；抗生素控制感染；维生素K改善凝血；保护肝功——GIK、VC，激素等。术前准备围手术期处理63整理ppt

全身营养、水电解质，应用抗生素，防止并发症。两周后T管造影无结石——拔除T管有结石——胆道镜取石（6周后）术后处理64整理ppt为汇管区以上的结石分布在肝内胆管系统，也可分布在某一叶、段内，左肝叶居多常合并肝外胆道结石，其症状常由肝外胆道引起肝内胆管结石65整理ppt治疗以手术治疗为主。肝内胆管结石的治疗难度明显高于肝外胆管结石。各种治疗方法其结果尚不完全满意，关键问题是残余结石率高，再手术率高，肝功能损害致肝功能衰竭。

66整理ppt肝内胆管结石处理方法：①周围型，无明显临床症状，不需手术处理；②肝左叶胆管结石，肝外胆管不扩张也无结石，宜施肝左外叶切除术③合并胆总管结石并胆管扩张者，切开胆总管探查取石。术中用胆道镜取石，也可用Fogarty导管取出肝内胆管结石，“T”管引流。④合并肝门部(Ⅰ级)胆管狭窄者，应显露肝门部左、右肝管，切开狭窄环，解除狭窄，取出结石，行肝门胆管空肠Roux-en-y吻合术，同时切除胆囊；67整理ppt⑤右半肝内胆管结石合并肝萎缩，而左半肝正常者，也可切除萎缩的右半肝；⑥全肝内胆管充满结石，无法取净，且肝功能损害有生命危险者，可施行肝移植术；⑦合并肝内胆管炎时，应采用抗生素治疗，控制感染。重症感染时也应手术探查胆道，解除梗阻，取石并引流治疗68整理ppt胆道感染69整理ppt急性胆囊炎(acutecholecystitis)70整理ppt急性胆囊炎病因

胆囊管梗阻致病菌入侵创伤、化学刺激71整理ppt病因①胆囊管梗阻其中80％是由胆囊结石引起的，尤其小结石易于嵌顿在胆囊颈部引起梗阻。梗阻后局部释放炎症因子，引起急性腹痛②致病菌入侵

大多数致病菌通过胆道逆行进入胆囊，也可自血循环入侵72整理ppt粘膜充血、水肿有渗出胆囊血循环障碍，组织坏疽导致胆汁性腹膜炎、胆管炎和胰腺炎病理急性单纯化脓坏疽穿孔炎症波及胆囊壁全层，水肿增厚，血管扩张，浆膜面有纤维性和脓性渗出物73整理ppt临床表现

女性多见；突发右上腹阵发性绞痛，常有进油食为诱因；疼痛可放射至右肩部、背部；常有轻度发热；

10%-25%的病人可出现黄疸；74整理ppt"Mirizzi"综合征嵌于胆囊管或Hartmanns囊的结石引起胆囊炎，同时压迫胆总管，引起胆总管堵塞；或者胆结石嵌入肝总管、产生胆囊胆管瘘，引起胆管炎或黄疸，称谓“Mirizzi”综合征。表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸75整理ppt体征早期可有右上腹压痛或叩痛。胆囊化脓坏疽时可触及肿大的胆囊，压痛明显，范围增大，可出现反跳痛和肌紧张Murphy征阳性76整理ppt实验室检查血白细胞明显增高者提示胆囊化脓或坏疽，血清转氨酶和血清总胆红素可能有升高。超声显示胆囊增大，囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影像

77整理ppt治疗禁食、解痉、输液、抗生素等方法治疗

开腹胆囊切除术、胆囊切开取石、胆囊造口术、腹腔镜胆囊切除术(LC)78整理ppt发病在48-72h以内者；经非手术治疗无效且病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。手术适应症79整理ppt术前有黄疸或术中发现胆总管增粗或有结石者应作胆总管探查术

注意手术方法胆囊造口胆囊切除术手术治疗80整理ppt对少数病情危重，不能耐受复杂手术的病人，取尽结石，造瘘引流。胆囊造口术81整理ppt胆囊切除术方法：主要清楚胆囊三角解剖：胆囊动脉动、胆囊和、胆总管关系，如遇大出血，不要盲目夹钳，可用左手食指，拇指提住肝十二指肠韧带，止住出血再找出血点，放置引流，预防胆漏或出血。顺行切除逆行切除82整理ppt慢性胆囊炎(Chronicholecystitis)83整理ppt是急性胆囊炎反复发作的结果；70%-95%病人合并胆囊结石；感染反复发作，炎性浸润纤维结缔组织增生，胆囊萎缩，失去浓缩和排出胆汁的功能。慢性胆囊炎84整理ppt临床表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，较少有畏寒、高热和黄疸。体征右上腹有轻压痛和不适感，Murphy征可呈阳性。85整理ppt胆囊切除术

限脂类饮食中西医结合治疗B超——胆囊小胆囊壁增厚诊断治疗手术治疗非手术治疗86整理ppt急性梗阻性化脓性胆管(acuteobstructivecholangitis,AOSC)87整理ppt概念

急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）是因急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，是胆道感染疾病中的严重类型，亦称为急性重症胆管炎(acutecholangitisofseveretype，ACST)

88整理ppt胆总管结石

胆道蛔虫、肿瘤胆道狭窄化脓感染的致病菌G-杆菌梗阻原因大肠杆菌变形杆菌产气杆菌89整理ppt胆管内充满脓性胆汁或脓液胆道压力显著增高感染沿胆道系统向上扩散脓性胆汁和细菌逆行入肝窦病理变化梗阻、感染脓毒血症、感染性休克、多器官功能衰竭90整理ppt临床表现1．肝内胆管炎

腹痛轻微，一般无黄疸，以高热寒战为主要临床表现。腹部多无明显压痛及腹膜炎体征，常表现肝肿大，患侧肝区叩痛和压痛。重症肝胆管炎时，也可出现感染性休克等症状。91整理ppt2．肝外胆管梗阻合并感染

临床主要表现上腹部剧烈疼痛、寒战高热和黄疸，是本病的典型症状，称为夏柯三联征(Charcot’s