亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识解读

《亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识》解读2014年4月，《TheClinicalRespiratoryJournal》杂志发表了亚洲十余专家共同合作完成的“亚洲MRSA院内获得性肺炎诊疗共识”ImpactFactor:2.197NLM缩写：ClinRespirJ出版国家：England出版地：Oxford出版商：BlackwellPublishing研究领域：呼吸道疾病《共识》由亚洲十余知名专家协作完成《亚洲耐甲氧西林金黄色葡萄球菌院内获得性肺炎诊疗共识》由首都医科大学附属北京朝阳医院曹彬教授、东南大学附属中大医院邱海波教授、新加坡综合医院ThuanT.Tan教授等亚洲十余知名专家共同合作完成，责任作者为泰国VisanuThamlikitkul教授。曹彬教授、邱海波教授亚洲共识就MRSA肺炎六个方面进行论述315426亚洲MRSA流行情况及相关院内肺炎MRSA院内肺炎诊断MRSA院内肺炎相关抗菌药物MRSA院内肺炎推荐管理策略疗程及治疗反应监测MRSA风险因素预防及消除亚洲共识就MRSA肺炎六个方面进行论述315426亚洲MRSA流行情况及相关院内肺炎MRSA院内肺炎诊断MRSA院内肺炎相关抗菌药物MRSA院内肺炎推荐管理策略疗程及治疗反应监测MRSA风险因素预防及消除院内肺炎是最主要的院内感染亚洲地区MRSA感染严重，约占院内肺炎(院内获得性肺炎和护理相关肺炎和机械通气相关肺炎)的13%。院内肺炎在亚洲地区死亡率达到18.7%-40.8%，其中MRSA占金葡菌的82.1%。应充分重视MRSA院内感染MRSA院内感染与高发病率、高病死率和住院时间、经济负担显著相关。发病率亚洲地区病死率

18.7%-40.8%全球ICU中MRSA发病率为3.6%亚洲地区MRSAVSMSSA为62%VS38%。死亡率住院时间(LOS)经济费用高在多数亚洲国家，金葡菌为NP主要致病菌之一ChungDR,etal.AmJRespirCritCareMed.2011;1841409–17.中国台湾中国香港中国大陆MRSA占金葡菌感染比例高达84.8%MRSA占金黄色葡萄球菌比例%亚洲地区ICU中MRSA定植不容小觑1.亚洲地区ICU中MRSA定植高于西方危害：继发感染百分比(%)2.亚洲地区内科ICU定植高于外科ICU百分比(%)中国香港地区MRSA万古霉素MIC>1mg/L比例升高10.4％21.6％38.3％MIC=1的百分比(%)P<0.001VS1997-1999韩国研究：近50%患者的万古霉素MIC值＞1mg/L患者比例%一项韩国回顾性、队列研究，对79例MRSA院内肺炎成年患者进行分析显示，51.4%患者的万古霉素MIC值≤1mg/L，另外近50%患者的万古霉素MIC值＞1mg/L。48.6%亚洲地区已经出现VISA*和hVISA#hVISA感染万古霉素MIC更高，导致持续感染、可能导致万古霉素治疗失败hVISA(%)*：万古霉素MIC在4-8mg/L;#：异质性万古霉素中介MRSA万古霉素MIC值变化使院内肺炎治疗更为复杂HaqueN,etal.Chest.2010;138:1356-1362.与MIC＜1.5ug/mL相比，万古霉素MIC≥1.5ug/mL时与MRSA感染病死率显著相关（P＜0.01）与MIC=1.5ug/mL相比，万古霉素MIC≥2ug/mL时与MRSA感染病死率显著相关（P＜0.01）亚洲共识就MRSA肺炎六个方面进行论述315426亚洲MRSA流行情况及相关院内肺炎MRSA院内肺炎诊断MRSA院内肺炎相关抗菌药物MRSA院内肺炎推荐管理策略疗程及治疗反应监测MRSA风险因素预防及消除MRSA肺炎诊断需结合三大因素临床表现微生物学影像学MRSA肺炎诊断需结合三大因素怀疑MRSA院内肺炎患者均需微生物学检查痰或气道吸出物革兰染色作为常规检查血、痰、气道吸取物或胸水培养，培养阳性应进行MIC值测定气管镜检查，取得支气管灌洗液或毛刷也可协助诊断《亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识》标准病原学筛查应包括：痰液标本分离出MRSA菌株确诊MRSA肺炎血培养结果与下呼吸道标本或胸水培养结果一致疑似MRSA肺炎气道吸取物菌落≥105CFU/mL支气管灌洗液≥104CFU/mL防污染毛刷≥103CFU/mL血培养结果与气道吸取物结果不一致，但菌血症无其他来源依据疑似MRSA肺炎MRSA院内肺炎的微生物学诊断18整理ppt获得微生物学诊断前，

存在MRSA感染危险因素的患者应经验性抗MRSA治疗流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎已接受长疗程SCs,FQs治疗已接受多种抗GNB治疗不效所在社区流行MRSA吸毒者MV>7d气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见GPC获得微生物学诊断前，

存在MRSA感染危险因素的患者应经验性抗MRSA治疗既往MRSA感染/定植史应用广谱抗G-杆菌治疗无效MRSA流行的医疗区域革兰染色见G+球菌聚集由于微生物学诊断需至少48-72小时，故当存在：等高危因素时，应及时开始经验性抗MRSA治疗。亚洲共识就MRSA肺炎六个方面进行论述315426亚洲MRSA流行情况及相关院内肺炎MRSA院内肺炎诊断MRSA院内肺炎相关抗菌药物MRSA院内肺炎推荐管理策略疗程及治疗反应监测MRSA风险因素预防及消除MRSA院内肺炎治疗可供单药治疗的药物糖肽类万古霉素替考拉宁特拉万星治疗MRSA感染的经典药物肺组织穿透力有限需要较高剂量以达到足够谷浓度最佳剂量尚不明确疗效与万古霉素相似我国尚未上市噁唑烷酮类利奈唑胺肺组织浓度高有效清除病原菌治疗MRSA院内肺炎的临床疗效得到充足证实口服剂型序贯治疗更适合临床应用其他类型奎奴普丁/达福普汀替加环素达巴万星奥利万星头孢吡普头孢洛林酯治疗MRSA院内肺炎的疗效尚未得到有力证实22整理ppt联合用药正在探索中……利：疗效优韩国一项研究显示，万古霉素联合利福平疗效由于万古霉素单药方案。弊：顾虑多同时需要考虑利福平耐药问题、以及重症患者中利福平与其他药物相互作用广，因此联用需谨慎。亚洲共识就MRSA肺炎六个方面进行论述315426亚洲MRSA流行情况及相关院内肺炎MRSA院内肺炎诊断MRSA院内肺炎相关抗菌药物MRSA院内肺炎推荐管理策略疗程及治疗反应监测MRSA风险因素预防及消除MRSA院内肺炎(NP)抗生素推荐策略

下列情况是万古霉素治疗失败的高危因素或无法耐受万古霉素治疗应考虑一线采用斯沃治疗万古霉素MIC值≥1.5mg/L年龄≥65岁；肾功能不全；正在使用肾毒性药物；肥胖（BMI＞30）先前万古霉素治疗MRSA院内肺炎(NP)抗生素推荐策略患者确诊院内肺炎送检适量样本检验疑似MRSA感染基于初次革兰染色结果MRSA感染因素是否存在万古霉素治疗失败或无法耐受的高危因素是——利奈唑胺否——万古霉素肾功能不全或正在使用肾毒性药物万古霉素MIC值≥1.5mg/L或VISA/hVISA年龄≥65岁MRSA院内肺炎诊疗流程中，将万古霉素可能治疗失败的因素作为药物选择的分界点。经验治疗的同时，关注方案调整培养结果确认是否MRSA是继续治疗反应监测否中止MRSA治疗，针对确认病原体进行治疗。治疗反应好非菌血症患者给药7-10天后可停止抗MRSA稳定但反应慢应用万古霉素组：换用利奈唑胺应用利奈唑胺组：疗程延长到14-21天进一步临床评估治疗失败考虑联合给药探查是否有其他原因导致治疗失败进一步临床评估48-72小时评估疗效良好的口服生物利用度支持

序贯治疗及不方便静脉给药者NorrbyR.ExpOpinPharmacother.2001;2:293-302.用药后时间(小时)口服375mg(空腹)

静脉滴注375mg012345678910024681012141618202224利奈唑胺血浆浓度(mg/L)*健康人药代动力学数据及药物体外抗菌活性不一定与临床疗效有关。10-01-2009-12-0910-02-11亚洲共识就MRSA肺炎六个方面进行论述315426亚洲MRSA流行情况及相关院内肺炎MRSA院内肺炎诊断MRSA院内肺炎相关抗菌药物MRSA院内肺炎推荐管理策略疗程及治疗反应监测MRSA风险因素预防及消除治疗反应监测是确保疗效的重要手段治疗反应监测体温，脉搏，血压PaO2/FiO2CPIS评分CRP/PCT@@与治疗前相比CRP比值≤0.4

较治疗前PCT降低80%亚洲共识就MRSA肺炎六个方面进行论述315426亚洲MRSA流行情况及相关院内肺炎MRSA院内肺炎诊断MRSA院内肺炎相关抗菌药物MRSA院内肺炎推荐管理策略疗程及治疗反应监测MRSA风险因素预防及消除MRSA风险因素去除——去定植有MRSANP风险定植者，

推荐MRSA去定植临床常见细菌感染部位口腔呼吸道和肺皮肤和血管烧伤伤口腹腔内生殖系统泌尿道与导管共识12条有效指导临床实践——诊断篇怀疑院内肺炎初始经验性治疗之前，需要进行痰或气道吸出物的革兰染色，作为HAP或VAP微生物学诊断的常规方法。如果培养出革兰阳性球菌考虑抗MRSA治疗。怀疑HAP或VAP初始经验性治疗之前，适当进行血、痰、气道吸出物、胸水的培养，作为微生物学诊断的常规方法。支气管镜检查方便情况下，BAL和PSB进行补充诊断。出现MRSA培养阳性结果，需要进行万古霉素MIC检测(有条件的地区)。存在MRSA感染风险因素（本次入院存在MRSA定植、既往MRSA感染或定植史、既往广谱抗革兰阴性菌治疗无效、入住MRSA高发的ICU、革兰阳性球菌革兰染色阳性)患者初始经验抗MRSA治疗。利奈唑胺适合以下患者抗MRSA一线用药：年龄≥65岁；存在或不存在肾功能不全或接受肾毒性药物治疗；万古霉素MIC≥1.5mg/L和存在VISA或hVISA时。在其他情况下，万古霉素仍是恰当选择。共识12条有效指导临床实践——治疗篇治疗3天后需要进行再评估，CRP，PCT，PaO2/FiO2