低蛋白血症的诊断

低蛋白血症的诊断

低蛋白血症是一种常见的临床表现。它可以发现各种疾病，但在临床诊断时，通常会考虑肾脏疾病和循环系统疾病。血液中的蛋白种类很多,其中含量最高的是白蛋白,因此低蛋白血症实际上是指低白蛋白血症。造成血白蛋白含量降低的基本原因不外以下3种:(1)用于合成白蛋白的原料即营养物质的摄入不足;(2)肝脏合成白蛋白的功能障碍;(3)血浆白蛋白的丢失。肾脏是造成白蛋白丢失的一个主要部位,而消化道是造成白蛋白丢失的另一个主要甚至是更重要的部位,因为从消化道的蛋白丢失可以造成非常严重的低蛋白血症,低于20g/L的情况非常常见,有文献报道最低可达8g/L。蛋白可以从胃肠的各个部位丢失,因此有更广义的蛋白丢失性胃肠病(Protein-losingGastroenteropathy)的诊断。但引起蛋白从胃丢失的疾病种类较少,典型的疾病是Ménétrier病,而更加复杂的是蛋白从肠道,尤其是小肠的丢失,称为蛋白丢失性肠病(Protein-losingEnteropathy)。本文将要讨论的是后者。1临床上诊断蛋白丢失性肠病的程度蛋白丢失性肠病不是一个独立的原发疾病,而是各种其他疾病的临床表现。实际上,蛋白从肠道丢失的情况非常常见,但临床上做出蛋白丢失性肠病诊断的则相对较少。一个可能的原因是原发病的诊断明确,而低蛋白血症不严重,因此未被作为伴随诊断列出,或者存在明显的消化道出血,则按一般习惯不单独诊断蛋白丢失性肠病来解释同时存在的低蛋白血症。当然,也可能存在对本病认识不足的原因,因此仍有必要从总体上做一介绍。1.1肠道蛋白丢失引起肠道淋巴管阻塞引起蛋白丢失性肠病的基础疾病包括众多消化道本身的疾病和其他系统疾病,如表1所示,其中有些常见,有些仅为零星报道[2~6]。造成蛋白从肠道丢失的机理为:(1)肠道黏膜破损,血浆蛋白直接漏入肠道,如克罗恩病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤等;(2)肠道黏膜完整,但对蛋白质的通透性增加,如系统性红斑狼疮、嗜酸性胃肠炎、过敏性疾病等;(3)肠道淋巴管阻塞,如小肠淋巴管扩张症、肠系膜淋巴结结核、小肠淋巴瘤等直接累及淋巴管,或缩窄性心包炎、充血性心力衰竭等引起静脉回流障碍,间接造成肠道淋巴管内的压力增高。有些疾病引起蛋白丢失性肠病的机理尚不完全清楚,有些疾病可能通过上述一种以上的机理导致肠道蛋白丢失,例如克罗恩病、小肠淋巴瘤、腹部结核等,它既可以破坏肠道黏膜的完整性,还可以造成肠道淋巴管的阻塞。1.2临床表现蛋白失眠症的特点是肠粘膜炎最突出或特征性肠病。由于基本疾病，血浆蛋白的减少程度不同。有些疾病可能导致严重的低蛋白血症，通常很难治愈。临床上，由蛋白失眠症引起的低蛋白血症比由肝脏疾病或肾脏疾病引起的更严重。由于血浆胶体渗透性降低，可能会出现水肿和粘膜下的溢出性泥浆。水肿是本病的共同临床表现，但乙醇的浓度与血浆蛋白的减少程度不同。临床上，虽然可以看到严重的低蛋白血症，但没有水肿，这是因为身体上存在一些差异或其他因素。除了血清，其他血浆成分也会从肠道流失。这种差异与身体的大小无关。因此，免疫球蛋白、补体、各种载体的蛋白质和激素也会丢失。由于淋巴管堵塞，淋巴结从肠道中排出。然而，如果这种流失是否会导致某些物质的血浆浓度降低，以及是否会导致相应的临床表现，则与各种因素有关，如液体的生成和代谢、正常血浆浓度和身体的定位能力。除了血浆成分损失引起的临床表现外，患者还可能有与基本疾病相对应的临床表现。此外，肠白酶的异质结通常导致腹泻，但与本病有关的肠白素通常是无效的。此外，患者可能出现体重下降和其他一般胃肠道症状，但这对本病的诊断没有特异性1.3肠道蛋白丢失的检测临床上发现低蛋白血症,在除外摄入不足、肝脏合成减少和肾脏丢失的情况下,应考虑蛋白丢失性肠病。诊断蛋白丢失性肠病的必要条件是证实蛋白从肠道丢失,证实肠道蛋白丢失的方法主要有:(1)粪便同位素标记蛋白测定:静脉注射同位素标记蛋白后,收集并测定粪便同位素排出率。也可同时测定粪便和血液的放射性,计算清除率。经典的方法为51Cr标记白蛋白,也有用131I标记白蛋白、111In标记转铁蛋白、67Cu标记血浆铜蓝蛋白等代替者。由于需要收集多日无尿液粪便的不便,以及所用同位素的某些特性(半衰期、污染、价格等),目前已很少应用。(2)粪便α1抗胰蛋白酶测定:α1抗胰蛋白酶是一种血清蛋白,分子量与白蛋白(50000∶67000)近似,具有抗蛋白水解酶的特性,在肠道中不被水解而以原型从粪便排出。分别测定血清和粪便α1抗胰蛋白酶含量并计算其清除率,可以反映是否存在肠道蛋白丢失。(3)99m锝标记人血清白蛋白核素显像:其基本原理与99m锝标记红细胞核素显像诊断小肠出血类似。静脉注射新鲜标记的99m锝人血清白蛋白,按一定时间间隔行腹盆腔γ照相,如果出现早期核素肠道显影,可以确定有肠道蛋白丢失,本法的敏感性和特异性均较高。也可以用99m锝标记右旋糖酐代替人血白蛋白进行核素显像。从文献检索结果可以看出,近期的病例报道均采用粪便α1抗胰蛋白酶清除率或者核素显像的方法明确肠道蛋白丢失,两种方法各有其优缺点,后者相对方便并可对蛋白漏出部位粗略定位,但不能定量且涉及同位素的应用。确诊蛋白丢失性肠病后,应进一步明确其基础疾病的诊断。从表1可以看到蛋白丢失性肠病的基础疾病众多,各有其特异临床表现或诊断标准,因篇幅所限不做详述。但是肠道受累是本病的共同表现,应进行相关检查。近年来随着胶囊内镜和双气囊小肠镜的广泛应用,对小肠疾病的认识正逐步加深,有可能使更多的蛋白丢失性肠病得以诊断。图1为一例蛋白丢失性肠病的胶囊内镜所见,二、三、四组小肠黏膜明显水肿,呈脑回样,临床诊断乳糜泻。图2为一例肝硬化合并明显低蛋白血症病人,99m锝标记人血清白蛋白核素显像提示二、三组小肠存在蛋白丢失,后经胶囊内镜证实合并小肠淋巴管扩张症。图3为另一例典型的小肠淋巴管扩张症的小肠镜下所见。图4为一例过敏性紫癜病人,临床上有大便潜血阳性和明显低蛋白血症,小肠镜显示小肠有与皮肤类似的改变。某些基础疾病通过结肠镜或胃镜可以获得诊断,而消化道钡剂造影和腹部CT的价值有限,除非存在明显的占位,通常仅显示消化道黏膜的水肿或肠壁的增厚。应做相应检查除外其他引起低蛋白血症的疾病,如肝脏、肾脏疾病。1.4蛋白质丢失并发症的预防对蛋白丢失性肠病的最根本治疗是对基础疾病的治疗。在基础疾病一时难以治愈的情况下,对症治疗也非常重要。针对低蛋白血症可以静脉输注人血白蛋白,但通常很难纠正,尤其是病史较长的病人,其白蛋白丢失速度与机体合成白蛋白的速度形成了一个新的平衡,外源性补充白蛋白后丢失的速度也相应增加。因此,在补充白蛋白时要考虑这些因素,对没有明显水肿和浆膜腔积液的病人可能不需要积极纠正低蛋白血症。针对肠道淋巴管阻塞引起的蛋白丢失性肠病,可以给予中链甘油三酯(MediumChainTriglyceride,MCT)饮食进行对症治疗,通常有良好疗效。其机理为长链甘油三酯主要经淋巴管吸收,而MCT主要经门静脉系统吸收,应用MCT饮食可降低淋巴管内压力,减少蛋白的丢失。2相关疾病2.1般临床特征小肠淋巴管扩张症(Lymphangiectasia)是蛋白丢失性肠病的代表性疾病,早期关于蛋白丢失性肠病的研究就是通过本病进行的。本病分为原发性和继发性,原发性小肠淋巴管扩张症属先天性淋巴管发育异常性疾病,而继发性小肠淋巴管扩张症是由于腹腔结核、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜后肿瘤、系统性硬化、腹膜后纤维化、腹部或胸部手术及外伤后、腹腔炎症等直接或间接阻塞淋巴管所致。由于小肠黏膜乳糜管的扩张、破裂导致大量淋巴液从肠道丢失,使本病具备独特的临床特征,即同时存在明显的低蛋白血症和外周血淋巴细胞减少。本病除可有蛋白丢失性肠病的一般临床表现外,根据淋巴管阻塞的部位不同,可以出现乳糜性腹水或乳糜性胸水。如果出现以上特征性临床表现,应积极行有关淋巴管疾病方面的检查,包括淋巴管造影和核素淋巴管显像,淋巴管造影结合CT检查可使诊断准确率明显提高。内镜检查是诊断小肠淋巴管扩张症的重要手段,尤其是胶囊内镜和小肠镜的广泛应用使本病的诊断率大大提高。黏膜活检病理发现小肠绒毛内有扩张的淋巴管可以确诊本病。有关本病的治疗,首先应积极处理基础疾病,如肿瘤的切除、心衰的纠正等。如果基础病因无法纠正,在条件允许的情况下,可以通过手术(如淋巴-静脉分流术)降低淋巴管的压力。如以上均无法达到,可以用MCT饮食对症治疗。2.2sle合并蛋白丢失性肠病的临床安全性系统性红斑狼疮(SystemicLupusErythematosus,SLE)是一种常见的自身免疫病,可以累及全身各个系统和器官,尤其是肾脏、肺脏和中枢神经系统,消化道也是SLE的常见累及部位。有关SLE引起假性肠梗阻的报道较多,而有关SLE引起蛋白丢失性肠病的报道相对较少,并被认为是SLE的罕见临床表现。我们在实际工作中发现SLE消化道受累时出现明显低蛋白血症者并不少见。有作者对26例蛋白丢失性肠病病人对99m锝标记人血清白蛋白核素显像的方法进行评价研究,有13例为SLE。因此,在临床上可能存在对SLE合并蛋白丢失性肠病低估的情况,一个可能的原因是SLE通常累及肾脏,而蛋白尿的出现可以解释低蛋白血症,从而忽略了同时存在的蛋白丢失性肠病。但是,经肠道的蛋白丢失与分子大小无关,而经肾脏漏出的主要是小分子蛋白。应当强调,在SLE病人出现胃肠道症状并有明显低蛋白血症时,需做有关肠道蛋白丢失方面的检查,以做出全面的诊断。2.3术后并发症的预防与处理Fontan手术于1971年由Fontan等首次应用并因此命名,之后经历了不断的改良和完善,它是一种对多种复杂先天性心脏畸形的矫正手术。这种手术的应用使这类先天性心脏病病人的预后明显改善,70%~80%的病人可存活至成年,但随着生存期的延长,病人会出现各种远期并发症,包括心律失常、心衰、血栓、以及蛋白丢失性肠病。蛋白丢失性肠病作为一种消化系统并发症出现于心脏手术后应引起消化科医师关注。Fontan术后蛋白丢失性肠病的发生率为4%~24%,出