炎症性肠病的诊断与治疗

炎症性肠病的诊断与治疗

在过去的20年中，无论是溃疡性肠炎（iud）还是克罗恩病（cd），中国的报告逐渐增多。根据医院的研究，发病率为c和iii（c）。ct为11.6.105，cd为1.4.105，香港发病率为1.2.105，ct为1.0.105。由此带来纷繁复杂的临床问题,引起专业医生的高度重视。借鉴国外对疾病发病机制的研究直接用于临床的经验和不断更新的IBD处理指南,我国也在IBD的诊治方面进行了不懈的探索,并取得了一定的进展。1诊断进展1.1诊断指南的更新和改进1.1.1cd的纳入标准近30年来应用较多的是Mendeloff标准、Lennard-Jones标准。Mendeloff标准中,UC的确诊要求病程6周以上,综合临床、结肠镜、钡剂检查和特殊的病理改变,任何一项不典型仅能疑诊。CD的确诊更强调典型的病理改变,缺乏或不典型均属疑诊。Lennard-Jones标准强调首先以各种有效的方法排除感染性、缺血性、放射性结肠炎以及其它疑似病变,包括淋巴瘤或癌肿,无组织学资料者仅属可疑。规定CD纳入标准有:①慢性肉芽肿损害;②非连续性病变,沿长轴或肠周或分散的溃疡;③穿壁性炎症,裂隙样溃疡、脓肿、瘘管;④纤维化与非对称性、多灶性狭窄;⑤淋巴样集聚或阿弗他溃疡;⑥活检黏膜可见粘蛋白(mucin)潴留;⑦非干酪性肉芽肿应与干酪性、异物性肉芽肿等区别。明确指出肉芽肿加以上任一条,或无肉芽肿而具有以上的三条才可确诊;仅有两条为疑诊。西方国家现行诊断指南每3～4年补充修改一次,主要介绍各种新的检查方法及其诊断价值,以及UC和CD的鉴别,在诊断方面的篇幅不足1/4、诊断条件组合不详。1.1.2铺路石样外观规定UC确诊需结合结肠镜与组织学改变;归纳CD的主要特点为:A纵行溃疡;B铺路石样外观;C非干酪性肉芽肿。次要特点:D线样不规则溃疡或阿弗他溃疡;E不规则溃疡或上下消化道阿弗他样改变。确诊CD条件为①A和B;②C伴D或E。疑诊条件为①A或B,但未能排除缺血性肠炎或溃疡性结肠炎;②C;③D或E。1.1.3诊断规范的使用与修订是在过去诊断规范基础上进行补充和完善的。规定IBD的诊断条件包括:①临床表现;②结肠镜改变;③钡剂灌肠检查;④黏膜组织学发现;⑤手术切除结肠标本的肉眼和组织学特征。并特别强调①临床表现、内镜和(或)放射学、组织学的综合判断;②在排除诊断的基础上使用诊断标准并按不同条件组合分为临床拟诊和病理确诊;③注意炎症活动性和病变慢性化特征,注意询问家族史;④注重全面评估,包括疾病分型、分布、严重度、活动性和并发症等(五定);⑤建议规范的诊断步骤,初发病例必要时随访3～6月。新的诊治规范参考了中外文献和最新的诊断指南、结合我国国情、立足普及与实用,使之更臻完备、详尽、具体、明确,便于临床应用。不过,临床实践中发现IBD误诊率相当高,UC与CD分别达到30%与60%。因此,必须特别强调诊断中首先应严格作好排除诊断、正确应用诊断标准,全面评估患者病情,并按推荐的诊断步骤行事,以提高IBD的诊断水平。1.2诊断技术与诊断标准偏差的开发1.2.1织学检查及病理检查新型高清晰度的放大内镜允许提供放大30～100倍的黏膜病变的细节,通过与色素内镜的配合,清楚显示结肠黏膜腺管开口,使隐窝的变形与破坏,黏膜绒毛样与颗粒样改变,甚至筛网状结构和糜烂溃疡都显现无余,对早期UC诊断极为有助,在一定程度上可取代组织学检查。胶囊内镜的推广使CD的早期识别成为可能,从红斑、糜烂、溃疡到黏膜中断、铺路石改变等,尚可动态观察病变的演变和协助判定疾病的活动性和严重度,消除了CD内镜检查的盲区。小肠镜则可同时取活检作病理检查,使疾病的诊断提早而精确,有助于按MontrealCD分类判定疾病的行为和部位。激光共聚焦显微内镜用于观察黏膜病变的细节,收集共聚焦的影象信息相当于7μm的光学切片,起到内镜显微镜的作用。窄谱显像(NarrowBandImaging,NBI)为一种新型光学技术,可清晰观察黏膜及微血管结构,近似于色素内镜而无须染料,并提高识别病变的敏感性与特异性。影像技术方面仿真结肠镜(Virtualcolonoscopy)的发展,特别是近年来MRI显像技术在肠道的应用可使细微病变清楚显示,其无创、无痛苦特征颇受患者欢迎。1.2.2抗性急性单因素①C反应蛋白(CRP)是人体最重要的急性时相蛋白,半衰期仅19h,随炎症消长迅速升降,在CD明显升高,UC中度升高。②α1酸性糖蛋白(AAG)为另一急性时相蛋白,半衰期约5d,与疾病活动性相关性亦良好。③ESR,与血浆浓度、红细胞数量和大小有关。其升降较CRP慢。④其它标记物:血小板(plt)在炎症时增加,UC时明显;白蛋白(Alb)是典型的负性急性时相反应物,但影响因素多;唾液酸(sialicacid)、纤维蛋白原(fibrinogen)、乳铁蛋白(lactoferrin)、β2-微球蛋白(β2-microglobulin)、血清淀粉样A(amyloidA)、α2球蛋白和α1抗胰蛋白酶等也有研究报道,但无一优于CRP,其主要原因是半衰期偏长。抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)检测阳性率在UC可达70%～80%,CD则与正常人接近;而抗酿酒酵母抗体(ASCA)检测阳性率在CD可达60%～70%,UC多为阴性,联合检测可提高二者诊断的准确性。1.2.3基础设施和铁质蛋白与uc的相关性①钙卫蛋白(calprotectin,Cal)为36KD的钙、锌结合蛋白。Cal在粪便中稳定性高,室温下1周不致破坏,与113In标记的白细胞排泌实验比较,相关性好,较ESR敏感性高,但特异性不高,用于监测疾病复发敏感性90%,特异性83%;用于监测预后发现Cal升高者1～2年内复发率高。②乳铁蛋白(lactoferrin,Lf)为肠黏膜分泌的铁结合蛋白,为稳定而有价值的标志物。我们的实验观察发现Lf和Cal以及CRP、ESR均与UC的活动度和严重度相关性良好。③其它:溶菌酶(lysozyme)、弹力蛋白酶(elastase)、髓过氧化酶(myeloperoxidase)等。1.2.4其他基因型IBD易感基因的确定可产生更为新颖而精确的诊断方法,甚至形成基于遗传学特征的疾病分类。如研究IBD基因型(genotype)与临床表型(phenotype)的关系,业已发现NOD2突变型与CD回肠病变有关,而与肛门病变无关;OCTN1与OCTN2基因与回肠和肛门病变均有关。IL-23R基因型与儿童CD抵抗相关;DRB1*0103等位基因与广泛UC、激素依赖、肠外表现有关。此外,一些IBD相关性抗体如ANCA、ASCA、OMPC的检测也可区分IBD亚型,由此分出IBD的同质性亚群,有利于识别病因的同质性、临床分型诊断和治疗方案的优化、细化。一些IBD相关的细胞因子、细胞因子受体及其拮抗剂、黏附分子等均有报道,可作为诊断或活动性标记。1.3并发症的预防(1)确定消化道炎症的存在。粪检、内镜、核素标记白细胞显像,粪便Cal、Lf检测可协助判断肠道炎症。(2)排除其它各种可能引起炎症的原因,如感染性结肠炎、NSAIDs肠黏膜损害、抗生素相关性结肠炎、HIV感染所致腹泻等。(3)病变的慢性化与炎症活动性的组合对诊断有助,初发型UC应特别注意与感染性结肠炎(IC)区别,病后1～3周直肠黏膜活检对鉴别有助。(4)注意阳性家族史,约10%的UC、30%的CD有家族史。(5)疾病的全面评估:类型、分布、严重度和活动性以及并发症等,以便选择适当的治疗方案和正确的预后估计。1.4ip诊断联合精神诊断与病理科和放射科的密切配合,建立定期的读片与会诊制度;结肠镜活检应包括正常与异常黏膜以确定病变的分布;恰当选择检查手段,注意回肠有无病变,以寻找有利于CD诊断的线索;不断评估各项诊断条件,及时修正诊断,防止IBD诊断不足或过度;血清与粪便标记物的使用有利于确定肠道炎症,鉴别UC与CD。2干预冠状动脉粥样硬化2.1修改和补充循证资料,可选用级别西方国家IBD处理指南主要内容为治疗指南,每3～4年予以修改和补充,加入新的循证资料,根据证据强度,建议推荐级别,使之逐渐完备,成为科学合理的治疗指南。举例如下:2.1.1cd的给药规定了活动性远段UC的主要治疗:A美沙拉嗪局部应用1g/d联合口服2～4mg/d,为轻、中度病例有效的一线治疗(A级)。B局部激素治疗逊于美沙拉嗪(A级)。C口服美沙拉嗪与局部美沙拉嗪和激素无改善者,应口服泼尼松龙40mg/d(A级)。规定了重度UC的主要治疗:A对美沙拉嗪和(或)激素无反应者,静脉激素可给氢化可的松400mg/d或甲基泼尼松龙60mg/d,给药时间超过7～10天者并无益处(B级),更大剂量激素不增加疗效(A级)。B皮下注射肝素,以降低血栓栓塞的危险性(B级)。C如有中毒性巨结肠证据应立即转外科治疗,有病情恶化应立即手术。D强化治疗3天,若粪便每天8次以上,CRP>45mg/L,85%的患者需要手术(B级)。E最初3天治疗无改善,可考虑结肠切除或静脉应用环孢素2mg·kg-1·d-1(A级)。指南还规定了活动性CD的主要治疗:A轻度回结肠CD,初始治疗用大剂量美沙拉嗪(4g/d),SASP4g/d对活动性结肠病变有效(A级)。B中重度CD或口服美沙拉嗪无效者,口服泼尼松龙40mg/d(A级)。C泼尼松龙应逐渐减量,一般应在8周以上,减量过快与早期复发有关(C级)。D激素静脉给药适用于重度患者(B级),提倡同时静脉给予甲硝唑。E全肠外营养对复合性瘘管是适当的辅助治疗(B级)。F硫唑嘌呤可用于活动性CD,然而起效缓慢,不宜单用(A级)。G英夫利昔(Infliximab)5mg/kg有效(A级),但有梗阻者最好不用。指南还倡导对IBD患者施行多向性服务、健康咨询与关怀照顾。2.1.2环孢素联合硫唑系酸钠sdps规定治疗的目的在于诱导症状与黏膜炎症的缓解,维持缓解,提高患者生存质量。强调UC应按轻、中、重度和暴发型予以治疗,还需对UC的肠外表现、健康状况、生活质量进行评估。约40%重症患者内科治疗无效,应考虑外科治疗。静脉环孢素2mg/d与4mg/d作用相仿,口服环孢素联合硫唑嘌呤与6-MP能增强药效。回肠肛门吻合术(IPAA)后40个月约50%患者发生贮袋炎,但应注意内镜、组织学正常的“易激贮袋”。结肠癌变的监测用于病程8～10年以上的结肠炎。有高度异型增生,则应外科手术,10年以上者危险性每年增加0.5%～1%。有结肠癌家族史的UC癌变机会增加5倍,氨基水杨酸2g/d明显降低癌变的危险性。2.1.3动与缓解的定义在原有指南的基础上对各种临床问题进行界定,如疾病活动与缓解的定义、治疗反应与复发的标准、激素抵抗与依赖的定义、补充治疗与替换治疗的含义等。使指南内容更加深入细致,科学性、实用性更强,值得认真地学习与研究。2.1.4治疗方案的选择有关UC与CD处理的原则性意见和治疗的方法与国外指南一致,但更强调正确诊断、全面评估,根据病变范围、活动性、严重度等选择治疗方案并予列表说明(见表1),以便临床选择。我国处理共识意见是在国外指南基础上发展起来的,显得比较简单。对药物的剂量基于国情作了适当的调整,以策安全,但需要一些循证资料确证;其中中药治疗属于中国特色,据文献报告,疗效优良,但需要更多的、基于循证医学的临床试验予以核实,以提供更多科学实用、经济方便的治疗手段。2.2传统药物研究随着IBD发病机制和分子药理学的深入研究,传统的三类治疗药物都为患者提供了更多新的制剂和治疗选择。2.2.1-asa的应用通过影响花生四烯酸代谢的一个或多个环节,抑制PG、LT的合成而显示抗炎效应。近年来,分子药理学研究发现,其作用涉及炎症瀑布的多个环节,如抑制淋巴细胞活性和相关抗体分泌,抑制细胞因子的产生,如使TNF、IL-1、IFN-γ下降,特别是抑制PAF、NF-κB的生成,从而发挥抗炎效应。此外,5-ASA可以螯合和清除自由基,抑制ROM的生成,从而减少组织损伤,被誉为黏膜的扫帚(mucosalmop)或肠道的清道夫(scavenger)。新近研究尚发现其为黏膜上皮细胞过氧化物酶增殖物激活受体γ(PPAR-γ)激活剂或为PPAR-γ配体,通过受体激活,发挥治疗作用,抑制NF-κB的合成、促进细胞凋亡,发挥抗炎效应。新型制剂的研究力图保护5-ASA不在小肠被吸收和代谢,提高其在病变肠段的浓度,在结肠发挥最大效益,而降低药物的毒副作用,主要包括:①以无毒副作用的载体取代磺胺,如用苯丙氨酸取代SP如balsalazide;用甘氨酸基团取代SASP中SP,如ipsalazide;②双分子5-ASA化合物olsalazine在结肠可释放两个分子的5-ASA,作用增强而副作用减少;③研制缓释或控释剂型,外裹pH依赖的丙烯酸类树脂(Eudragit-L、Eudragit-S等)包衣的亚萨科(asacol)、莎尔福(salofolk),口服后在一定pH条件释出5-ASA,保证其延缓至回肠以远释放发挥作用;或乙酰纤维素半透膜包裹,如彼得斯安(pantasa)在肠道缓慢分解、控制释放,有75%进入结肠。此外,尚有5-ASA与多种氨基酸、多聚体结合的制剂,或与熊去氧胆酸结合、与PAF拮抗剂结合,以发挥更好的抗炎作用;④采用亲水与亲脂性基质制成微粒型、高浓度美沙拉嗪多基质系统(MultiMatrixSystem,MMX)片剂,1.2g/片,每日2片,减少服用次数,提高患者依从性,多中心研究与常规美沙拉嗪疗效相当,已在美国使用;⑤制备各种局部治疗剂,灌肠剂(enema)、泡沫剂(foam)、凝胶剂(gel)和栓剂(suppositories),可分别作用于左半结肠、直乙结肠和直肠,发挥局部抗炎作用而极少不良反应,提供给患者更多的选择。2.2.2激素受体的作用机制:恶意程序、炎性染料和sf-b、kr抑制剂主要通过阻断花生四烯酸多个代谢途径,维持PG与LT的精确平衡,减少IL-1、PAF等炎症介质生成,从炎症瀑布的多个环节减轻炎症反应,并缓解中毒症状,其阻断花生四烯酸代谢的途径亦与ASA有所不同,主要在其上游且更为广泛,从而起到更为全面的抗炎作用。分子药理学研究显示,GCS具有亲脂性,弥漫入靶细胞膜,并通过与GCS受体(GR)结合而发挥作用。现已证实有两种激素受体(GRα、GRβ),激素在胞浆内与GRα结合后在胞核内形成二聚体与激素受体元件(GRE)及核蛋白的结合,改变了激素诱生性基因的转录,抑制各种细胞因子和炎症介质、抑制转录因子如AP-1、NF-κB和STAT等信号传导与激活,控制一系列炎症级联反应,从而起到抗炎和抑制免疫的作用。而GRβ则竞争性地与GRE结合,抑制GRα的转录激活,抵消GCS的上述作用。其表达与GCS的作用呈负相关。药效学研究力图使药物在局部吸收减少,达到肠道最大效应,或在肝脏首过清除增加,减少全身不良反应,如:间苯磺酸甲基强地松龙(prednisolonemetasulfobenzoate)、二丙酸倍氯米松(beclomethasomedipropionate)与布地奈德(budesonide),后者具有16α、17α的乙酰侧链,此结构增加其抗炎作用及在肝脏失活,与激素受体结合力较泼尼松龙强15倍,约90%在肝脏首过代谢,仅10%在全身吸收入血,其pH控释胶囊口服后在回肠浓度提高,有利于发挥抗炎作用,适用于小肠CD,其灌肠剂可在局部显效,适于远段UC,均已在欧美各国广泛应用。2.2.3治疗不良反应的药物监测硫唑嘌呤(azothioprine,Aza)及6-巯嘌呤(6-mereapeopurine,6-MP)代谢产物6-硫鸟嘌呤核苷(6-thioguaninenucleotides,6-TGN)介导药物的生物活性,在细胞内积聚可抑制嘌呤核苷的代谢途径,从而抑制DNA的合成与修复,抑制细胞的分化与增殖,研究表明其对组织淋巴细胞与抗原的反应、自然杀伤细胞、直肠浆细胞和周围血淋巴细胞都有抑制作用。最近尚发现可能经一种特殊Rac1基因激活的阻断引起T细胞凋亡,从而抑制T细胞的免疫反应,发挥抗炎作用。6-TGN浓度与治疗反应呈正相关,因而监测其在红细胞内的浓度十分重要。该药在UC主要用于部分顽固病例的维持治疗。在CD主要指征为:①顽固的CD用激素、SASP及灭滴灵等无效者;②长期依赖激素而出现严重副作用者;③并发各种瘘管;④存在肛周病变;⑤维持缓解;⑥外科手术前后。由于1/3～1/5患者显示不同程度的不良反应,目前推荐用药新方案,包括治疗药物监测(TDM),监测AZA和MP代谢有关的甲基转移酶(TPMT)的活性和基因型,以选择适当剂量的药物,该酶活性低下或纯合子缺陷者应避免使用或使用硫鸟嘌呤(thiogumine,TG),可以避免AZA和6-MP的不良反应,但可引起肝脏结节性再生,应注意追踪观察。甲氨喋呤(methotrexate,MTX)由干扰细胞DNA合成,抑制T淋巴细胞,特别是Th1细胞活性,减少IL-1、IL-6、TNF等的产生,同时也促进淋巴细胞凋亡,发挥免疫调节和抗炎作用。静脉使用显效迅速,皮下、肌注可在8周达稳定血液浓度,而口服用药血液浓度和效果不定,治疗方案多属经验性。同时应口服叶酸,以降低血中药物浓度并增加总清除率,从而减少不良反应。环孢霉素A(cyclosporinA,CsA)于1978年开始用于IBD治疗,曾被誉为“皇冠上的新钻石”。具有可逆性抑制IL-2基因转录、抑制T淋巴细胞激活和增殖、降低细胞毒性T细胞的活性。静脉滴注用于重症暴发型UC和对类固醇无效者,可收到及时缓解的效果,为免疫抑制治疗显效架设桥梁,近期疗效在80%左右,随诊3年约50%患者可以避免手术,强调根据血药浓度和临床反应调整剂量。新近推荐微乳胶制剂(Neoral)口服,疗效不亚于静脉给药,且价廉、毒副作用少。FK506(tacrolimus)药理作用与环孢霉素A相近但作用强100倍,且毒副作用小,对肾功能几乎无影响,应用日渐广泛。2.3新型生物处理药物的开发2.3.1益生菌的使用由于肠道菌群失调和腔内抗原刺激是IBD触发和复发的重要原因,近十年来开始应用促生态制剂以改善肠道微环境,恢复机体正常菌群、下调免疫反应,以图达到控制肠道炎症及维持缓解的目的。Guandalin等用乳酸杆菌制剂治疗UC1周后,临床症状明显改善,皮质类固醇减量顺利。Rembacken等用非致病性大肠杆菌(Nissle1917)与美沙拉嗪比较治疗与预防UC,分别有68%与75%缓解,显示相似的疗效。已有临床研究证据表明用于袋囊炎和维持治疗有价值。最近,欧美和日本倾向于使用多种肠道菌群的组合如VSL-3每克含有4500亿冻干的益生菌,即4种乳酸杆菌株、3种双歧杆菌株和1种链球菌株;VHL为类似的8种益生菌的组合;LGG为100亿乳酸杆菌/毫升。应用发现益生菌具有调节肠内菌群、拮抗致病菌生长、改善肠壁通透性、恢复黏膜屏障、调节肠道免疫应答、下调免疫反应和促炎因子表达;尚有利于腔内细菌代谢产生维生素K、B族和短链脂肪酸(SCFA)等。因此,应用研究前景看好。但多数主张在付诸临床应用之前,对肠内菌群与IBD的确切关系、菌群改变的病理生理以及益生菌的药理作用应有更加充分、科学的研究,并解决应用指征、菌株选择、贮存期限、最佳剂量、肠道转运时间和疗效检测方法等一系列问题,对此欧美专家持非常谨慎的态度。2.3.2新生物制剂研究特异性阻断促炎因子或产生大量抗炎因子的治疗在欧美IBD的治疗中产生了革命性的影响,主要体现在以下方面。(1)其他抗tnf-igg制剂英夫利昔(infliximab)为人鼠嵌合型TNF-α单抗,临床应用10余年,无论对活动性或缓解期CD在临床症状、内镜改变、溃疡及瘘管愈合等方面均有卓越疗效。60%以上患者达到临床缓解,耐受性良好,不良反应低。由于inflixmab属于异种蛋白可引起输液反应和自身抗体反应,近年研制其它抗TNF-α制剂,阿达姆(adalinumab)为人抗TNF-αIgGⅠ,在类风湿性关节炎中应用,与英夫利昔疗效相当,用于CD可诱导和维持缓解,疗效亦相接近,美国FDA已批准使用。塞妥珠(certolizumabpegel,CDP-870)为人抗TNF-αFcb片段与聚乙二醇结合的制剂,在CD的临床试验中,明显优于安慰剂,而不良反应少。CDP571是基因工程IgG4人化单抗,理论上比Inflliximab免疫原性更弱。已有3项治疗CD随机对照研究显示治疗组瘘管愈合率提高、复发时间延长、特异性抗体发生率低,亦无迟发高敏反应,但临床疗效不及英夫利昔。另有研究提示对活动性UC也有效。Etanercept是TNF-α两个p75链的基因工程融合蛋白,为纯人源性蛋白质,比Inflliximab免疫原性弱,对类风湿性关节炎的疗效同样满意,但对CD疗效差。(2)人源化单抗包括α4整合素单抗(natalizumab)、α4β7整合素单抗(LDP-02),反义细胞间黏附分子-1(ICAM-1)。Natalizumab是重组IgG4人源化单抗,将鼠抗人α4整合素单抗的互补结合决定区转移至人IgG4抗体上而成,在治疗CD的对照研究中发现临床缓解率为39%,安慰剂组仅8%,有统计学意义。对活动性UC也有效果。但最近报告使用natalizumab患者发生进行性多灶性白质脑病,大大限制了药物的使用。LDP-02是重组人IgG1单抗,通过将鼠抗人α4β7整合素单抗的互补结合决定区转移至人IgG1抗体结构上而成。界猴药物试验表明α4整合素单抗封闭疗法对自发性结肠炎有效。大样本的剂量探索试验正在进行。(3)cd4单抗与cd-2mvisilizumab为抗CD3单抗,使活化T细胞凋亡,用于激素依赖的UC,60%产生应答,但多数出现细胞因子释放综合征。抗CD4单抗(ch5D12)用于中重度CD,应答率与缓解率分别为72%与22%。IFN-α2b可降低CD活动性,但亦有相反的研究报告。IFN-β1α用于UC有较高的应答率,但二药均有急性期反应,临床应用受限。(4)t细胞分化和il-10对血清il-10的影响抗IL-12、抗IL-18、抗IL-2R、IFN-α抗体、抗IL-6R单抗可抑制炎症因子活性,降低CD活动度;重组IL-10可抑制T细胞分化,是抗炎细胞因子的代表;含有IL-10的基因工程改造的乳酸杆菌能使结肠黏膜IL-10浓度增高,有强化效果。总之,新型生物治疗剂临床应用给IBD带来新的曙光,给临床治疗增加了有力的武器,目前实验室制备的制剂多有良好的疗效,但要付诸临床使用还需认真总结和筛选,评价其疗效和安全性,才能达到预期的目标。有望付诸临床应用的新型生物治疗剂简示如表2。2.4单次给药治疗剂(1)白细胞洗脱术:选择性去除外周血激活的中性和单核细胞,对重症UC和CD、激素抵抗或依赖者,均有缓解作用且显效迅速而副作用低,已在日本和欧洲部分中心广泛使用。(2)过氧化物酶增殖物激活受体γ(PPAR-γ