小儿苏醒期躁动及胎儿麻醉

小儿苏醒期躁动及胎儿麻醉前言全麻药物发展简史苏醒期躁动(EA)多为自限性，常于15分钟内自行缓解引发自身伤害，敷料、导管脱落家长极度焦虑麻醉医生自觉不满小儿全麻苏醒期躁动定义及分类可能的致病因素预防和治疗小儿苏醒期躁动定义及分类可能的致病因素预防和治疗小儿苏醒期躁动苏醒期躁动（emergenceagitation）苏醒期谵妄(emergencedelirium)苏醒期兴奋（emergenceexcitation）定义和分类ScottGM,etal.SeminarsinAnesthesia,PerioperativeMedicineandPain,2006,25:100-104.定义和分类躁动(Agitation)定义为需外界加以限制的无目的动作.

-----KulkaPJ,etal.AnesthAnalg,2001,93:335–8.

谵妄(delirum)谵妄是一种复杂的精神综合征，包括感觉异常，幻觉和精神运动性障碍定义和分类AmericanPsychiatricAssociation.Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders.4thed.Arlington,VA:AmericanPsychiatricPublishing,2000.苏醒期谵妄麻醉后苏醒期随即发生的患儿对他/她所处环境的意识及注意力紊乱，定向力障碍，感知异常，包括对刺激的高度敏感及过度活跃的动作行为

SikichN,etal.Anesthesiology,2004,100:1138–45.定义及分类定义和分类四分评级标准:1=平静2=不平静但易被安抚3=不易被安抚,中度躁动或不安4=好斗、兴奋、定向障碍

AonoJ,etal.Anesthesiology,1997,87:1298–300.苏醒期躁动的五级评分:1=迟钝对刺激无反应

2=睡眠中但对动作或刺激有反应

3=清醒有应答

4=哭泣

5=需加以控制的打闹行为苏醒期躁动的定义是

≥

5分钟时间苏醒期躁动评分≥

4定义和分类定义及分类可能的致病因素预防和治疗小儿苏醒期躁动快速苏醒麻醉药特性术后疼痛年龄术前焦虑手术种类可能的致病因素溶解度较低的吸入麻醉剂(地氟醚及七氟醚)快速苏醒可能诱发EA因为患儿突然醒来发现自己处于一个陌生环境

DavisPJ,etal.Anesthesiology,1994,80:298-302快速苏醒学龄前儿童从七氟醚麻醉中快速苏醒被认为是引起苏醒期躁动的原因AonoJ,etal.Anesthesiology1997;87:1928–300.快速苏醒ASAIorII,年龄1–5岁诊断为视网膜母细胞瘤5%七氟醚及维库溴铵诱导呼气末七氟醚浓度2%-4%或丙泊酚2mg/kg静注,100-400mcg/kg/min维持

Uezono,etal.AnesthAnalg,2000,91:563–6.快速苏醒比较七氟醚和丙泊酚快速苏醒Uezono,etal.AnesthAnalg,2000,91:563–6.小儿七氟醚麻醉后延迟苏醒过程并不降低苏醒期躁动的发生率快速苏醒延迟苏醒OHAY,etal.ActaAnaesthesiolScand,2005,49:297-299.快速苏醒变量GroupIGroupIIBIS均值51.8±13.650.9±13.2BISoff56.3±15.054.2±13.7BIS恢复到70的时间(min)4.5±2.412.5±4.4*BIS到80的时间(min)6.3±3.317.3±5.5*BIS到90(min)8.9±4.020.4±4.9*拔管时间(min)10.6±3.821.5±5.3*严重躁动%35.7(15/42)32.6(14/43)OHAY,etal.ActaAnaesthesiolScand,2005,49:297-299.麻醉后快速苏醒并不一定导致苏醒期躁动七氟醚可能是导致苏醒期躁动的致病麻醉剂，机制不明快速苏醒快速苏醒麻醉剂特性术后疼痛年龄术前焦虑可能的致病因素与氟烷麻醉相比，苏醒期躁动更易发生在异氟醚、七氟醚和地氟醚麻醉后麻醉剂本身的特性可能是促使苏醒期躁动的原因麻醉剂特性可能的原因麻醉剂对中枢神经系统产生激惹性副作用七氟醚降解产物麻醉剂的特性快速苏醒麻醉剂特性术后疼痛年龄术前焦虑可能致病因素术后镇痛不足可能是苏醒期躁动的原因预先镇痛方法成功减少了苏醒期躁动小手术静脉镇痛药降低了躁动发生率术后疼痛术后疼痛32例2-9岁患儿全麻诱导后用地氟醚及芬太尼维持CohenIT,HannallahRS,etal.AnesthAnalg,2001,93:88-91.

术后疼痛TazeroualtiNetal.BritishJournalofAnaesthesia,2007,98(5):667-71.

68例，1-6岁，包皮环切，吸入七氟醚>15min口服可乐定年前瞻性双盲研究44例2-6岁患儿七氟醚+骶管阻滞vs

七氟醚+芬太尼苏醒期躁动发生率4.5%vs59%AouadMT,etal.ActaAnaesthScand,2005,49:300-4.术后疼痛另一方面,即使没有疼痛或充分镇痛也有苏醒期躁动发生术后疼痛CraveroJ,etAnesth,2000,10:419–424.无疼痛操作,如MRI、眼部检查也有苏醒期躁动

相反氟烷和丙泊酚麻醉的患儿行同样手术未发生苏醒期躁动术后疼痛UezonoS,etal.AnesthAnalg,2000,91:563–566.术后疼痛是否为苏醒期躁动的一种亚型术后疼痛快速苏醒麻醉剂特性术后疼痛年龄术前焦虑可能的致病因素3–5岁学龄前小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动较氟烷麻醉后更常见(40%vs10%)学龄儿童中无此区别年龄AonoJ,etal.Anesthesiology,1997,87:1298–300.快速苏醒麻醉剂特性术后疼痛年龄术前焦虑可能的致病因素术前焦虑同麻醉苏醒期烦躁发生增加有关患儿的焦虑评分每提高10分，他们出现明显的ED症状可能性提高10%术前焦虑KainZN,etal.AnesthAnalg,2004,99:1648–1654.手术种类眼科口腔候部其它定义及分类可能的致病因素预防和治疗小儿苏醒期躁动麻醉前给予咪唑安定(0.5mg/kg)减少术后躁动

LapinSL,etAnaesth1999;9:299–304.FaziL,etal.AAnesthAnalg2001;92:56–61.麻醉前给予咪唑安定并不改善术后躁动

ViitanenH,etAnalg1999;89:75–9.CohenIT,etal.PaediatrAnaesth2002;12:604–9.预防和治疗预防和治疗手术结束前，小剂量芬太尼1μg/kg,iv.CraveroJP,etal.AnesthAnalg,2003,97:364–7.预防和治疗手术结束前，小剂量氯胺酮0.25mg/kg,iv.Balens,Betal.AnesthAnalg,2006,102:1056-61.预防和治疗手术结束前，丙泊酚1mg/kg,iv.MarieA,etal.Anesthesiology,2007,107:733-8.预防和治疗右美托咪啶：躁动发生率30％↓苏醒延长50min

躁动发生率80％↓苏醒延长120min预防和治疗凯纷：诱导期：1mg/kg躁动发生后的治疗：丙泊酚：1mg/kg

现象治疗步骤

预防和治疗确诊非药物治疗药物治疗Holzman,RS,etal.PediatricAnesthesia,Philadelphia,2008swaddlecuddleparents七氟烷吸入全麻迅速快捷小儿苏醒期躁动发生率较高手术结束前可用药物有效预防丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、右美托咪啶为常用药物总结缺乏清晰的定义缺少标准化的评估方法难以区分苏醒期躁动和疼痛全麻药的中枢作用机制不明目前存在的问题胎儿手术麻醉处理胎儿手术现状“Fetusasapatient”是国际胎儿学会宣言的标题，提示以胎儿为对象的诊断和技术将充分开发与进步。数据库记录1989年6月至2000年12月共1509例胎儿得到宫内治疗。胎儿手术的分类分娩期宫外治疗（EXIT）1孕中晚期开放式宫内术2孕期微创手术，即胎儿镜手术3适于胎儿期治疗的先天性疾病在子宫内或出生后不久对胎儿有生命威胁的，应在胎儿期即进行治疗。例如，先天性膈疝、先天性肺囊性腺瘤样畸形、肺隔离症、胎儿胸水、梗阻性尿路疾病、双胎间输血综合症、心脏畸形、胎儿心律不齐、脊髓脊膜膨出或脑积水可于分娩期宫外治疗的疾病，例如：先天性腹壁异常(脐膨出、腹裂)、先天性消化道畸形、胎粪性腹膜炎出生后气道可能发生障碍的疾病，如胎儿颈部肿瘤，高位气道梗阻或者狭窄的胎儿开放性胎儿手术的麻醉孕妇麻醉药物过敏史，检查气管、体形、体重，胎盘位置、胎儿心血管功能麻醉前的评估胎儿麻醉前评估包括超声、超声心动图、磁共振和染色体分析开放性胎儿手术的麻醉1保持手术室内温度为26℃，准备与孕妇同血型的红细胞，为胎儿准备抗原呈阴性的0型血红细胞3药物：肾上腺素、阿托品、爱可松、舒芬太尼、麻黄素、新福林、安宝、硝酸甘油、硫酸镁等2监护仪应有两套脉搏氧饱和度监测器和一套动脉血压的转换器麻醉前准备：开放性胎儿手术的麻醉胎儿麻醉诱导与维持液体管理子宫松弛稳定循环术中处理两个中心一个整体开放性胎儿手术的麻醉气管插管全身麻醉麻醉选择可用于各种胎儿手术母体和胎儿的麻醉、镇痛及安全较理想的子宫松弛我院诱导方案异丙酚2mg/kg爱可松0.5mg/kg舒芬太尼10ug长托宁0.01mg/kg麻醉诱导我院胎儿手术麻醉维持A3.5-4%七氟醚吸入达2-3MACB七氟醚吸入30-40min后行手术C切皮前追加舒芬太尼20ugD脐带夹闭后改用异丙酚复合瑞芬太尼维持维持母体血流动力学的稳定、保障胎盘的功能、确保胎儿的安全，三大任务保持适度子宫松弛胎盘剥离而危及胎儿或早产1降低子宫血流，减少子宫胎盘血流灌注2影响手术操作3子宫收缩可引起：保持适度子宫松弛共同作用子宫松弛吸入麻醉药物安宝、硝酸甘油、硫酸镁胎儿麻醉和镇痛目的1目的2目的3抑制术中胎儿体动→利于手术操作抑制应激所致的内分泌激素改变→避免新生儿的不良后果防止疼痛所致的新生儿神经行为学的长期改变胎儿麻醉和镇痛直接给药母体途径羊膜腔途径通过胎儿静脉(肝静脉或脐静脉)、肌肉(三角肌)注射麻醉药物→对于EXIT和开放式手术比较方便存在胎盘屏障，需要母体吸入2-3MAC异氟醚或七氟醚等来实施胎儿麻醉药物经胎儿皮肤、食道等途径吸收入胎儿体内。目前只有动物实验数据胎儿安全和胎儿监护安全措施：必须避