疑难病历讨论前列腺增生急性尿潴留

疑难病历讨论病史介绍入院情况：

患者周XX,男,71岁,因“进行性排尿困难2年，加重伴尿痛10天”于2018年04月25日11时27分步行入院。患者于同日在泌尿外科门诊行泌尿系彩超示:前列腺增大（前列腺：横径约65mm，前后径约55mm，包膜光滑，实质回声尚均匀）。双侧输尿管上段扩张并双肾积水。双肾结石，双肾囊肿。膀胱壁毛糙。门诊考虑前列腺增生引起尿潴留，门诊予以16F双腔橡胶尿管留置导尿，第一次导出尿量1000ml后夹闭尿管。病史介绍入院情况：

患者既往有高血压病史，未规律服用降压药物治疗。入院查体:T36.6℃,P84次/分,R20次/分,Bp162∕80mmHg。神志呈清楚,自主体位,查体合作。心、肺、腹无明显异常。肾区:双肾区无局部隆起，无叩击痛。各肋脊点，肋腰点无压痛。输尿管区:双侧输尿管行程无压痛，未扪及包块。膀胱区:无异常隆起及压痛，未触及包块。外阴区:外生殖器无畸形，尿道外口无红肿，无渗血或渗液。直肠指检:未检查。

病史介绍入院后完善检查及相关治疗：

入院后查血常规+血型、尿常规、粪便常规、尿液培养+鉴定+药敏、小生化、血凝五项、感染性疾病筛查全套、前列腺特异性抗原二项、心电图、胸片、KUB、腹部CT、心脏彩超；并予以哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗。病史介绍入院后完善检查及相关治疗：

血常规示：白细胞数目12.78×109/L、红细胞数目3.84×1012/L、血红蛋白浓度132g/L、红细胞压积35.70%、中性粒细胞百分比93.2%。

尿常规示：尿潜血2+cell/ul、白细胞+-cell/ul、镜检红细胞928.0个/ul、镜检白细胞2.0个/ul。尿液培养+鉴定+药敏：【标本涂片】------------、白细胞少许、培养细菌未生长细菌、培养真菌未生长真菌。前列腺特异性抗原二项（PSA／FPSA）：前列腺特异性抗原>148.00ng/ml、游离前列腺特异性抗原>20.10ng/ml。血凝五项、感染性疾病筛查、小生化、粪便常规未见明显异常。

心电图示：1.窦性心律.2.TV1V2>TV5V6

病史介绍

心脏彩超示：心脏超声测值（单位MM）主动脉根部内径：23左房内径：32右室内径：21室间隔厚度：7右房内径：36左室后壁厚度：6肺动脉内径：19左室舒张末径：50左室收缩末径：36二尖瓣口舒张期血流:51/90cm/s左室射血分数:54%

左室内径缩短分数:28%1、左房左室内径正常，左室壁不增厚，静息状态下各节段收缩活动未见明显异常，左室EF为54％。2、二尖瓣不增厚，开放不受限，彩色多普勒未测及二尖瓣反流。组织多普勒成像：二尖瓣环内侧E'/A'<1。3、主动脉不增宽，主动脉瓣不增厚，开放不受限，彩色多普勒未测及主动脉瓣反流。4、右房室不大，肺动脉不增宽，连续多普勒据轻微三尖瓣反流估测肺动脉收缩压约为20mmHg。

诊断结论：左室舒张功能减退。

病史介绍病史介绍KUB及胸片示:左上肺感染性病变，建议进一步检查；腹部平片未见明显阳性结石影。病史介绍

腹部CT影像表现:肝脾大小形态正常，包膜完整，实质密度均匀，胆囊大小正常，囊内未见明显异常密度灶，胆道无明显扩张，胰腺形态正常，实质密度均匀；双肾见多枚小囊性密度影，部分突出肾轮廓外，双肾轻度积水，双侧输尿管全程扩张，内未见明显结石影，膀胱未见充盈，内见导尿管影，前列腺增大，实质密度均匀，双侧精囊腺未见明显异常。中、下腹肠腔未见明显扩张，肠管排列规则，腹腔内未见明显异常肿块影，腹腔内未见积液影，腹主动脉旁、腹膜后及盆壁内未见明显淋巴结肿大。

诊断结论：1、双肾多发小囊肿；双肾轻度积水，双侧输尿管扩张；2、前列腺增生。

病史介绍

胸部CT影像表现:左肺上叶尖后段多发斑点状、斑片状及少许条索状密度影，密度不均，内见小薄壁空洞影；右肺下叶见近肺门区见小片状实变影，内见含气支气管影。余肺各叶肺实质内未见明显异常密度灶，气管及大支气管通畅，纵隔内未见明显肿大淋巴结影，双侧胸腔内未见积液影。

诊断结论：左肺上叶及右肺下叶感染性病变，肺结核不除外，建议治疗后复查。

请呼吸内科会诊，考虑诊断：肺结核。建议：痰找抗酸杆菌或支气管镜下刷检找抗酸杆菌。完善结核抗体、动态血沉、结核感染T细胞检测（T-SPORT)、痰找抗酸杆菌。医师告知肺结核治疗与手术时间关系不大。病史介绍会诊检查结果及处理：

结核抗体：结核抗体阴性(-)。

动态血沉：红细胞沉降率16.00mm/h。痰找抗酸杆菌（3天）：阴性(-)。会诊医师建议予以：异烟肼片1片/天、利福平胶囊1粒/天、吡嗪酰胺片2片/次一天两次、盐酸乙胺丁醇片1片/天抗结核治疗。病史介绍

患者术前诊断：1.前列腺增生；2.急性尿潴留；3.前列腺癌？；4.高血压；5.肺结核

术前手术指征：前列腺增生引起上尿路积水，发生急性尿渚留、尿路感染并可见肉眼血尿。前列腺特异性抗原>148.00ng/ml，高度考虑前列腺癌。术前手术相对禁忌证：1.患者考虑肺结核，术前已口服抗结核药物治疗；2.对巨大前列腺（80-100g），建议选择开放手术；3.年龄>70岁，指南上不推荐行前列腺癌根治术。

术前告知患者家属手术风险性及必要性，患者家属表示理解并同意行前列腺电切治疗，但患者及家属拒绝行双睾切除术。病史介绍术中可能发生情况及术后主要并发症：

1.麻醉意外；

2.组织损失出血；

3.有中转开放手术可能；

4.术中术后有大出血可能，需进一步治疗，术后多器官衰竭危及生命；

5.术中发现有恶性病变可能，需切除睾丸或其他治疗；

6.术中术后可能出现TUR综合征，引起水中毒低钠血症，患者出现神志不清、恶心、呕吐、血压下降、心律不齐甚至休克死亡可能；

7.术后排尿困难，反复尿路感染，尿道狭窄；尿失禁，性功能障碍，增生有复发可能；

8.切口愈合欠佳；

9.术后有反复尿路感染、出血等可能，危及生命；

10.前列腺增生复发；

11.老年病人，有多脏器衰竭可能，危及生命；

12.术后下肢深静脉血栓形成；血栓脱落引起心、肺、肾等器官栓塞；

13.其他意外情况。病史介绍

患者于2018年4月28日上午10点进入手术室，于10:05开始行腰硬联合麻醉，并于10:30开始行前列腺电切，术中见左右中增生明显，中叶突入膀胱，前列腺呈不规则增生，前列腺巨大，可见前列腺外科包膜部分坏死，术中电切时间较长，切除前列腺组织约200g，于12:00予以速尿10mg静推，临近手术结束，患者出现剧烈咳嗽，随即出现浅昏迷，呼之不应，麻醉师洪定剑报告上级医师邓笔生，考虑手术期间水中毒引起低钠血症，遂立即结束手术，于12:03给予5%氯化钠10ml静推;地塞米松10mg静推，并急查电解质，血常规，经抢救患者意识渐清，生命体征平稳，患者留置三腔尿管，气囊注水60ml，持续膀胱冲洗，冲洗液颜色淡红，预计出血量100ml，术后患者于12:25出手术室。术中急查电解质及血常规结果：电解质测定（6项）（急诊）：钾4.53mmol/L、钠146.82mmol/L、氯105.46mmol/L、钙2.10mmol/L、镁0.80mmol/L、磷1.01mmol/L。血常规静脉（五分类）(急诊)：白细胞数目9.59×109/L、红细胞数目2.92×1012/L、血红蛋白浓度101g/L、红细胞压积27.70%、中性粒细胞百分比78.3%

病史介绍

患者于12:10（实际12:30）返回病房后，监测生命体征：T：36.6℃，P：102次/分，R：22次/分；BP：118/64mmHg。留置导尿管固定良好，冲洗液颜色稍淡红。术后长期医嘱：按腰硬联合麻醉术后护理、一级护理、禁食、深静脉血栓基础预防、心电监护×24h、测血压、脉搏、呼吸q1h、中流量吸氧(3升／分钟)×24h、留置导尿、会阴护理、持续膀胱冲洗（并观察冲洗液颜色）。12:220.9%氯化钠注射剂100ml/瓶100mlivgttbid

注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠(-)2.5g/瓶2.50g12:230.9%氯化钠注射剂100ml/瓶100mlivgttqd

盐酸莫西沙星注射液0.4g/支0.40g12:270.9%氯化钠注射剂／10ml10ml/支5ml雾化bid

吸入用布地奈德混悬液1mg/支1mg

硫酸特布他林雾化液5mg/支5mg

糜蛋白酶注射剂(基)4000u/支4000u病史介绍

术后临时医嘱：术后患者返回病房予以12:21

呋塞米注射剂20mg/支10mgivst12:26转化糖电解质注射剂250ml/袋250mlivgttst

12:300.9%氯化钠注射剂／10ml10ml/支10mlivst

蛇毒血凝酶注射剂1ku/支1ku12:305%葡萄糖注射剂(基)250ml/瓶250mlivgttst

酚磺乙胺注射剂(基)0.5g/支3g

氨甲苯酸注射剂(基)0.1g/支0.30g12:380.9%氯化钠注射剂(基)100ml/瓶100mlivgttst

维生素K1注射剂(基)10mg/支30mg

于12:50，患者膀胱冲洗液颜色由淡红色转为清亮颜色。病史介绍

患者于13:00测血压80/48mmHg，看过病人，患者无特殊不适，考虑术水中毒引起低血压，立即予以氯化钠41ml重酒石酸去甲肾上腺素18mg以2ml/h微泵泵入，血压维持在100/60mmHg左右。于13:35患者出现呼吸急促，频率维持在28-30次/分，并诉呼吸困难，立即予以面罩吸氧，取半卧位休息后呼吸困难无好转，并诉胸闷，监测生命体征：体温36.5℃，呼吸34次/分，脉搏104次/分、血压102/63mmHg。急查血气分析(如下所示)，并请ICU会诊，会诊意见：患者两肺可闻及明显湿性啰音及哮鸣音，考虑肺部感染性病变术后加重，建议予以氨茶碱平喘、氨溴索化痰，并予以甲泼尼龙加强抗炎平喘治疗。立即遵会诊医嘱执行，于13:58给予上述药物治疗，治疗后患者呼吸困难症状仍未明显改善，脉搏细弱，持续膀胱冲洗液呈间歇性淡红色，于14:11告病重，并遵ICU医师建议转ICU继续治疗，与患者家属进行充分沟通后，患者于15:00转入ICU治疗，转出测生命体征：体温36.5℃，呼吸30次/分，脉搏92次/分、血压102/86mmHg。血气分析（30项）（急诊）：18-04-2813:43血气分析（30项）（急诊）:pH7.33

、pCO237.5mmHg、pO292mmHg、Hct28%、cNa+148mmol/L、cK+4.19mmol/L、cCa2+1.21mmol/L、cCl-114mmol/L、ctHb9.0g/dl、cHCO3-(P)19.2mmol/L、cHCO3-(P,st)19.7mmol/L、cBase(B)-5.7mmol/L、cBase(Ecf)-5.7mmol/L、cBase(B,ox)-5.8mmol/L、cBase(Ecf.ox)-5.7mmol/L、ctCO2(B)18.3mmol/L、ctCO2(P)20.3mmol/L、cCa2+(7.40)1.2mmol/L、AnionGap(K+)18.8mmol/L、AnionGap14.6mmol/L、pO2(A)245.0mmHg、pO2(A-a)159.0mmHg、pO2(a/A)35.5%、sO296.6%、ctO212.3Vol%、RI181.4%、cLac1.7mmol/L

。病史介绍

患者于15:30到达ICU，患者神志清楚，精神欠佳，测生命体征：体温36.7℃，呼吸30次/分，脉搏127次/分、血压84/67mmHg。

ICU长期医嘱：按ICU护理常规、特级护理、病重、禁食、心电监护×24h、测血压、心率q1h、血氧饱和度监测×24h、测毛细血管血糖q6h、测神志瞳孔q1h、留置导尿、卧气垫床、吸痰护理、面罩吸氧

。

0.9%氯化钠注射剂100ml/瓶100mlivgttq12h

头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂

(-)2.5g/瓶2.50g0.9%氯化钠注射剂100ml/瓶100mlivgttqd

盐酸莫西沙星注射液0.4g/支0.40g0.9%氯化钠注射剂／10ml10ml/支5ml雾化bid

吸入用布地奈德混悬液1mg/支2mg

异丙托溴铵吸入剂

2.5ml/支2.5ml

并予以氨茶碱0.25g平喘、氨溴索30mg化痰治疗。病史介绍

ICU临时医嘱：于16:49急查血常规、肾功能、电解质、心肌酶谱、末端B型脑钠肽前体测定、血凝五项、降钙素原。血常规：白细胞数目35.72×109/L、红细胞数目3.19×1012/L、血红蛋白浓度110g/L、红细胞压积30.40%、中性粒细胞百分比96.1%、中性粒细胞数目34.29×109/L。肌钙蛋白测定（TnI）：末端B型脑钠肽前体测定181.0ng/l、肌钙蛋白I测定0.021ng/ml。血凝五项（APTT、PT、InR、FIB、D-二聚体）：活化部分凝血酶25.7s、凝血酶原时间11.8s、国际标准比值1.02、凝血酶时间24.4s、纤维蛋白原2.73g/L、D-二聚体9.22mg/L。肾功能(4项)(急诊)：尿素氮6.3mmol/L、肌酐157.0umol/L、胱抑素C1.9mg/L心肌酶谱（急）：天门冬氨酸氨基转移酶21.00U/L、乳酸脱氢酶245.00U/L、α-羟丁酸脱氢酶193.00U/L、肌酸激酶107.00U/L、肌酸激酶同功酶27.00U/L。电解质(急):钠145.00mmol/L、氯105.00mmol/L、钙2.19mmol/L、磷1.57mmol/L、镁0.57mmol/L。降钙素原：结果未出。病史介绍