慢性阻塞性肺疾病急性加重处理要点

慢性阻塞性肺疾病急性加重处理要点慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)为患者呼吸道症状急性恶化，导致需要额外的治疗。据统计，COPD患者每年发生0.5~3.5次的急性加重，其受到多种因素影响，常见为感染所致，占急性加重的50%~70%，此外，吸烟、空气污染、气温变化等或稳定期治疗不规范等均可导致AECOPDoAECOPD的主要症状为呼吸困难加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加及发热等。因这些症状并非AECOPD患者所特有，因此需与下列疾病进行鉴别，①肺炎：完善CRP、PCT检查；②气胸、胸腔积液：完善胸片或肺部超声检查；③肺栓塞：完善D-2聚体、下肢彩超、肺动脉增强CT；④心源性肺水肿：完善心电图、心脏彩超和心肌酶检查；⑤心律失常：完善心电图检查。治疗场地的选择多数急性加重患者可在门诊接受支气管舒张剂、糖皮质激素及抗菌药物治疗。若符合以下任一条件，可考虑入院治疗：A出现严重出现严重的症状，如突发或加重的静息呼吸困难、呼吸频率增快、氧合下降、意识改变、嗜睡A出现急性呼吸衰竭A新出现体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿A初始治疗失败A存在严重并发症，如心力衰竭、新发心率失常等A重度慢阻肺A频繁急性加重史A高龄^家庭或社区支持不足符合以下任意1条，考虑入1时治疗：A严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；A意识障碍（如昏迷等）A经氧疗和无创机械通气治疗后低氧血症（PaO2<40mmHg）仍持续或进行性恶化，和（或）严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（pH值<7.25）A需要有创机械通气A血流动力学不稳定需要使用血管活性药物治疗药物的选择支气管舒张剂：推荐优先选择单用SABA或联合SAMA吸入治疗，住院患者首选雾化吸入给药，在治疗期间为避免氧气驱动给药增加PaCO2升高的潜在风险，应首选空气驱动给药。长效支气管舒张剂更推荐在病情趋于稳定时、出院时用于维持治疗。茶碱类药物：茶碱类药物可在SABA/SAMA治疗12~24h后，病情改善不佳时联用。抗感染治疗:A轻度AECOPD患者、无脓痰者暂不给予抗菌药物,但应严密观察病情变化，出现脓痰时应实施抗感染治疗。A应结合疾病危险分层和铜绿假单胞菌感染风险制定抗感染方案。除高度耐药地区外，单纯慢性阻塞性肺疾病患者可选用大环内酯类、第一代或第二代头孢菌素等治疗；复杂慢性阻塞性肺疾病无铜绿假单胞菌感染风险者可选用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星口服或静脉治疗；有铜绿假单胞菌感染风险患者如能口服则可选用环丙沙星或左氧氟沙星，需要静脉用药时可选择抗铜绿假单胞菌的B-内酰胺类或联合左氧氟沙星；AECOPD继发医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎,经验性抗感染治疗策略需依据所在医院的医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎病原谱及药敏结果制定，根据后续微生物资料调整目标治疗，常需要联合用药。A病情较轻和可以接受口服药物治疗的患者，推荐口服抗菌药物作为一线治疗，静脉使用抗菌药物在病情好转后尽早转为口服用药。A—般抗感染治疗2~3d后需要评估疗效，推荐抗菌疗程为5~7d,复杂感染（合并肺炎、支气管扩张及耐药菌感染等）适当延长至10~14d。糖皮质激素的应用在中重度慢阻肺急性加重患者中，全身用糖皮质激素可改善FEV1、氧合状态和缩短康复及住院时间，但其不良反应较大，即使短期使用也会增加肺炎、败血症和死亡风险。与全身糖皮质激素相比，雾化ICS不良反应较小，可以替代或部分替代全身糖皮质激素。推荐在非危重患者中应用雾化ICS，建议在应用短效支气管舒张剂雾化治疗基础上联合雾化ICS治疗。糖皮质激素的应用氧疗：氧疗是AECOPD患者呼吸衰竭的基础治疗，以改善患者低氧血症、保证SpO288%~92%为目标，治疗期间需密切监测血气分析以确保不出现二氧化碳潴留或呼吸性酸中毒加重；经鼻高流量氧疗不建议用于一线使用，对于急性低氧血症合并高碳酸症患者，在监测下可尝试使用1h，若病情加重建议立即更换无创呼吸机或气管插管。无创机械通气：无创机械通气是AECOPD合并2型呼衰的首选呼吸支持方式，可改善患者呼吸性酸中毒，降低PaCO2、呼吸频率、呼吸困难程度，缩短住院时间，减少病死率和气管插管率等；同时也能避免气管插管相关的附加损害，包括气道损伤、减低呼吸机相关性肺炎的发生及镇静剂的使用等。有创通气：目前有创通气的需求越来越小，若在药物和无创通气治疗后患者的呼吸衰竭仍继续恶化，可充分与患者沟通选择是否启用有创通气治疗。其他痰液的分泌增多与AECOP