慢性肾衰竭的发病机制

(四)慢性肾衰竭的发病体制慢性肾衰进展的发活力制对于CRF进展体制的研究，学者们陆续提出了一些学说，最近几年来对于某些细胞因子和生长因子在CRF进展中的作用，也有新的认识。肾单位高滤过：相关研究以为，CRF时剩余肾单位肾小球出现高灌输和高滤过状态是致使肾小球硬化和剩余肾单位进一步丧失的重要原由之一。因为高由过的存在，可促使系膜细胞增殖和基质增添，致使微动脉瘤的形成、内皮细胞伤害和血小板集聚加强、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡等，因此肾小球硬化不停发展。肾单位高代谢：CRF时剩余肾单位肾小管高代谢状况，是肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性伤害的重要原由之一。高代谢所致肾小管氧耗费增添和氧自由基增多，小管内液Fez+的生成和代谢性酸中毒所惹起补体旁路程径激活和膜攻击复合物 (C5b-9)5田第十4慢性肾衰竭牛⑨的形成，均可造成肾小管-间质伤害。⑶肾组织上皮细胞表型转变的作用2最近几年研究表示，在某些生长因子〈如TGFP或炎症因子的引诱下.肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞(如包曼囊上皮细胞或足突细胞)、肾间质成纤细胞均可转变成肌成纤维细胞(myofibrobJast.MyoF)，在肾间质纤维化、局灶节段性或球性肾小璋硬化过程中起重要作用。某些细胞因子-生长肉子的作用z最近几年研究表示，CRF动物肾组织内某些生保因子〈如TGF{3、白细胞介索-1、单个核细胞趋化蛋白-1、血管紧张平日、内皮素-1等).均参加肾小球和小管间质的伤害过程，并在促使细胞外基质增加中起重要作用.比如，CRF动物宵组织内血管紧张家H明显增加.不单在增高肾小球内压力、致使高洁、过的过程中起侧重要作用，并且可促使肾小球系膜、肾间质的细胞外基质(ECM)增加.某些降解细胞外基质的蛋白酶如基质金属蛋白酶(MMP)表达的下调，金属蛋白酶组织克制物(TIM町、纤榕酶原激活克制物(PAl-I)等表达上浮，在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中也有其重要作用.其余:有少许研究发现，在多种慢性肾病动物模型中，均发现肾脏固有细胞凋亡增加与肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化有亲密关系 .提示细胞凋亡可能C在RF进展中起某种作用。别的.最近几年发现，睦固回过多也参加肾小球硬化和间质纤维化的过程。尿毒症症状的发活力制当前 -般以为.尿毒症的症状及体内各系统伤害的原由主要与尿毒症毒素(uremictoxins)的毒性作用相关.同时也与多种体液因子或营养素的缺少相关.尿毒症毒素的作用t据报告.尿毒症患者体液内约有 200多种物质的浓度高于正常.但可能拥有尿毒症毒性作用的物质约有 30余种。尿毒症毒素可分为小分子仙 1W<500)、中分子(MW500〜5000)和大分子(MW>5000)三类。。小分子毒性物质以尿素的量最多，占"非蛋白氮"的80%或更多、其余如胆英〈甲基肌、玻南肌酸等〉 、各样股类、酷类等.也据有其重要地位。中分子物质主要与尿毒症脑病、某些内分泌杂乱、细胞免疫低低等可能相关。甲状旁腺激素 (PTH)属于中分子物质一类.可惹起肾性骨营养不良、软组织钙化等。大分子物质如核精核酸酶 (RNase)、132-做球蛋白〈主假如糖基化自2-MG)、维生素A等也拥有某些毒性@别的，后期糖基化终产物(AGEs)、终末氧化蛋白产物 (AOPP)和氨甲酷化蛋白质、氨甲消融氨基酸等，也是潜伏的尿毒症毒素。体液因于的缺少：肾脏是分泌激素和调理物质代i射的重要器官之一。慢性肾衰时.主要由肾脏分泌的某些迁居如红细胞生成素 (EPO)、骨化三醇［1.25(OH)2乌］的缺少，可分别惹起肾性贫血和肾性骨病。营养素的缺少s尿毒症时某些营养素的缺少或不可以有放利 .也可能与临床某些用症状相关.如蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生素(如B1i复等〉、做量元素(如铁、)，可舌辛、晒等惹起营养不良、消化道症状、免疫功能降低等。又如，缺铁或(及〉蛋白质的缺少.可使肾性贫血加重。 L-肉碱缺少可致肾衰患者肌肉无力、纳差、贫血加重。临床表现：1.水、电解质代谢杂乱慢性肾衰时，酸碱均衡失调解各样电解质代谢杂乱相当常 a第五篇泌原系统疾病见。在这种代谢杂乱中，以代谢性酸中毒和水呐均衡杂乱最为常有。⑴代谢性酸中毒：在部分轻中度慢性肾衰(GFR>25ml/min，或Scr<350口mol/U患者中，部分患者因为肾小管分泌氢离子阻碍或肾小管HCOj""的重汲取能力降落，因此发生正常阴离子空隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当GFR降低至〈25ml/min(Scr>350umol/U时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄阻碍而精留.可发生高氯血症性〈或正氯血症性〉高阴离子空隙性代谢性酸中毒，即 ^毒症性酸中毒"。多半患者能耐受轻度慢性酸中毒，但如动脉血 HCOj""<15mmol/L，则可有较显然症状，如食欲不振、呕吐、衰弱无力、呼吸深长等。上述症状可能是因酸中毒时，体内多酶的活性受克制相关。(2)水倒代谢杂乱2水倒均衡杂乱主要表现为水制糖留，有时也可表现为低血容量和低铀血症。肾功能不全时，肾脏对铀负荷过多或容量过多的适应能力渐渐降落。水纳精可表现为不一样程度的皮下水肿或〈和)体腔积液，这在临床相当常 z见此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。低血容量主要表现为低血压和脱水。低铀血症的原由，既可因缺铀惹起 (真性低铀血症)，也可因水过多或其余要素所引起〈假性低铀血症)，而此后者更加常见，二者临床状况与办理完整不一样，故应注意鉴识。⑶饵代谢杂乱：当GFR降至20〜25ml/min或更低时，肾脏排押能力渐渐降落，此时易于出现高饵血症；特别当饵摄取过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等状况发时，更易出现高饵血症。严重高饵血症(血清饵>6.5mmol/])有必定危险，需实时治疗急救。有时因为饵摄取不足、胃肠道丢掉过多、应用排何利尿剂等要素，也可出现低血症。钙磷代谢杂乱z主要表现为钙缺少和磷过多。钙缺少主要与钙摄取不足、活性维生素D缺少、高磷血症、代谢性酸中毒等多种要素相关，显然钙缺少时可出现低钙血症。血磷浓度由肠道对磷的汲取及肾的排泄来调理。当肾小球滤过率降落、尿内排出减少，血磷浓度渐渐高升。血磷浓度高会与血钙联合成磷酸钙堆积于软组织 .使血钙降低并克制近曲小管产生1，25(OH)2维生素03(骨化三醇)，刺激甲状旁腺激素 (PTH)升高。在肾衰的初期，血钙、磷还能保持在正常范围，且往常不惹起临床症状，只在肾衰中、后期(GFR<20ml/min)时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺少等可引发继发性甲状旁腺功能亢进 (简称甲旁兀〉和肾性骨营养不良。镜代谢杂乱2当GFR<20ml/min时，因为肾排镜减少，常有轻度高镜血症。患者常无任何症状。但是，仍不宜使用含镜的药物，如含镜的抗酸药、泻药等。低镜血症偶可出现，与镜摄取不足或过多应用利尿刑相关。4.呼吸系统症状体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可惹起肺水肿或胸腔积破。由尿毒症毒素引发的肺泡毛细血管浸透性增添、肺充血可惹起"尿毒症肺水肿飞此时肺部X线检查可出现"蝴蝶翼"征，实时利尿或透析可快速改良上述症状。8.内分泌功能杂乱主要表现有=①肾脏自己内分泌功能杂乱 z如1,25(OH)2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素H过多F