食管癌放射治疗规范

食管癌放射治疗规范1整理ppt世界各地发病情况（1/10万）Hou,etal.CancerPrev&TreatRes1998;25:73;Blot.SeminOncol1994;21:403199(林县)109(伊朗)74(南非)CHINA2整理pptJapanAfrica3.2%America7.2%2.2%China53.8%OtherAsia19.9%Europe7.4%USSR5.5%全球病例分布(%)

ParkinDM.IntJCancer1988;41:184EsophagealCarcinoma3整理pptHIGHESTINCIDENCEAREAINCHINAHou,etal.CancerPrev&TreatRes1998;25:73199/100,000EsophagealCarcinoma4整理ppt㈠流行病学特征1.显著的地理聚集性⑴我国是发病率最高的国家；⑵明显的地域分布：太行山区、大别山、川北、苏北、潮汕等地；⒉年龄：50～69岁⒊性别：男性发病多于女性。5整理ppt㈡病因学

病因尚未完全明显。可能的因素有：⒈多因素联合作用的结果：长期嗜酒、大量吸烟、霉菌食物、营养不良等⒉遗传因素6整理ppt（三）病理学⒈细胞学类型⑴鳞癌：95％⑵腺癌：5％⑶其他：极少见。鳞腺癌、粘液表皮样癌、未分化癌、癌肉瘤等⒉X线钡餐提示大体分类：⑴髓质型：食管壁明显增厚，表面溃疡⑵蕈伞型：蘑菇状突向腔内⑶溃疡型：食管壁一部，形成一个较深的溃疡⑷缩窄型：明显的狭窄与梗阻、缩短，全周，上段扩张⑸腔内型：腔内隆起7整理ppt（四）蔓延及转移1.直接侵润2.淋巴转移3.血行转移8整理ppt（五）临床表现

⒈早期食管癌：持续数日或2～3年⑴吞咽哽咽感：50％～60%⑵胸骨后疼痛：48%⑶胸骨后闷胀不适：13～18%⑷食管内异物感：15%⑸咽喉紧缩不适：⑹食物通过滞留感：9整理ppt⒉中、晚期食管癌：⑴吞咽困难：典型症状⑵呕吐沫状粘液：⑶疼痛：穿孔？⑷声音嘶哑：⑸呛咳：⑹其他：淋巴结转移或远处转移引起地症状。⒊中晚期食管癌的体征：营养不良、淋巴结转移、远处转移10整理ppt（六）辅助检查1.X线检查最基本的无痛苦检查，常用的是钡餐造影。⑴基本表现：粘膜皱襞的增粗，迂曲或中断，管腔的充盈缺损或狭窄，

管腔舒张度变小及管壁僵硬、钡剂通过障碍、软组织肿块

等。

(2)食管癌穿孔前X征象：尖刺突出：大龛影形成：憩室样病变：扭曲成角：11整理ppt2.

CT检查(1)有助于准确判断病变范围、制定正确的治疗方案；(2)不能显示食管粘膜，故无助于早期食管癌的诊断；(3)重点观察食管癌的厚度、病变外侵程度、邻近器官的受情况、淋巴结转移等。3.食管拉网细胞学4.食管镜及超声内窥镜检查12整理ppt(七)分期TNM1997年UICC分期T：Tx：原发肿瘤不能确定T0：无原发肿瘤证据Tis:原位癌T1:肿瘤只侵及粘膜层和粘膜下层T2：肿瘤只侵及肌层T3:肿瘤侵犯食管纤维膜T4:肿瘤侵及邻近器官13整理pptN：Nx：区域淋巴结不能测定N0：无区域淋巴结转移N1:区域淋巴结转移区域淋巴结：颈段食管癌：包括锁骨上淋巴结。胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁

淋巴结，腹主动脉旁淋巴结，肝总动脉

淋巴结。M：M0：无远地转移M1:有远处转移14整理ppt15整理ppt食管癌放射治疗规范的内容食管癌放射治疗规范化的必要性食管癌治疗的原则食管癌放射治疗技术的规定食管癌同期放化疗的方案16整理ppt北京各大医院靶区勾画区别北京放射肿瘤论坛食管癌专题的结果显示：北京的大医院之间在靶区勾画上存在这很大差别17整理ppt食管癌放射治疗规范的内容食管癌放射治疗规范化的必要性食管癌治疗的原则食管癌放射治疗技术的规定食管癌同期放化疗的方案18整理ppt中国日本美国？1、I/II/III(非T4)期：手术或同步放化疗2、III（T4）/IV期：首选同步放化疗，不能耐受的可姑息放疗1、T1-T3/部分能手术的T4：手术或同步放化疗±手术2、不能手术的T4/：首选同步放化疗+支持治疗食管癌治疗策略19整理pptSurgicalSurvival(China)J.F.Liu,BritishJournalofSurgery2004;91:90–9820整理ppt颈段胸上胸中胸下腹段上段中段下段距门齿C615cmT318cmT524cmT832cmT1140cm生理狭窄食管入口主动脉处膈肌入口食管的解剖决定了手术的局限性21整理ppt020406080100YearsSurvival(%)12345CF(n=42)LCAHF(n=43)ShiXH,etal.ChinJRadiatOncol1997;6:12P<0.05EsophagealCarcinomaSURVIVALRATESFORRADIOTHERAPYFudanUniversity32%14%22整理pptCFN=50LCAHFN=50MonthsSurvival(%)EsophagealCarcinomaSURVIVALRATESFORRADIOTHERAPY32%17%HebeiMedicalUniversity23整理ppt放疗在食管癌治疗中的地位目前食管癌的首选治疗仍以手术为主，但由于手术指征或内科原因确诊时只有20%左右可手术切除。70％－80％需常规放疗和放疗与其他治疗的综合治疗。24整理ppt

食管癌外科治疗结果作者年份例数院内死亡率(%)5年生存率(%)Earlam198083783294Giuli198024003014吴英恺198213707426Kinoshita19821329619Matthews198646803213Skinner19873262913Muller1990466921329张毓德1991103242.429邵令方199191071.631.6张汝刚200554983.530.4平育敏2005200002.027.6925整理ppt26整理ppt27整理ppt28整理ppt食管癌的治疗（一）

颈段食管癌的治疗：建议同期放化疗，手术仅限于放疗失败者。

失败

颈段食管癌放化疗手术挽救29整理ppt食管癌的治疗（二）

胸段食管癌（

I期）的治疗：

开胸手术治疗

能耐受手术者内镜下粘膜肿瘤切除术

胸腔镜下食管癌切除术30整理ppt食管癌的治疗（三）

胸段食管癌（Ⅱa期）的治疗：

开胸手术治疗

术后辅助化疗

能耐受手术者

胸腔镜下切除术术后辅助化疗31整理ppt食管癌的治疗（四）

胸段食管癌（Ⅱb期和可切除Ⅲ期）的治疗：

术前放化疗开胸手术

术后随访

能耐受手术者开胸手术术后辅助化疗32整理ppt食管癌的治疗（五）

胸段食管癌（

潜在可切除的Ⅲ期）的治疗：

评估可手术切除开胸手术

能耐受手术者术前放化疗

有效放+化不可手术切除

无效支持姑息

33整理ppt食管癌的治疗（六）

食管癌（

Ⅲ期和Ⅳa期不可切除者）的治疗：

KPS

＞60放化疗

Ⅲ期和Ⅳa期不可切除者

支持姑息

KPS<60

34整理ppt提倡中国食管癌治疗策略可手术切除的病例也可选择放射治疗。不能手术的病历（T4）首选放疗。放疗的方案建议选用 ：1）同期放化疗。 2）后程加速超分割但是我国还无循证医学的一类证据35整理ppt食管癌放射治疗规范的内容食管癌放射治疗规范化的必要性食管癌治疗的原则食管癌放射治疗技术的规定食管癌同期放化疗的方案36整理ppt吴阶平基金课题日本美国GTV影像学资料所见肿瘤范围（包括原发灶和转移淋巴结）CTV原发灶（上下外扩）3cm2-4cm5cmCTV原发灶（横向外扩）0.5-0.8cm0.5cm2cmCTVnD（淋巴引流区）上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区。下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区）

只包括有肿大淋巴结转移的区域，其它区不预防照射由于上下放的范围较大，客观上包的范围很广PTV外放0.5-0.7cm0.5cm（四周）/1cm（上下）0.5-0.8cm靶区勾画37整理ppt吴阶平基金课题日本美国GTV影像学资料所见肿瘤范围（包括原发灶和转移淋巴结）CTV原发灶（上下外扩）3cm2-4cm5cmCTV原发灶（横向外扩）0.5-0.8cm0.5cm2cmCTVnD（淋巴引流区）上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区。下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区）

只包括有肿大淋巴结转移的区域，其它区不预防照射由于上下放的范围较大，客观上包的范围很广PTV外放0.5-0.7cm0.5cm（四周）/1cm（上下）0.5-0.8cm靶区勾画38整理pptGTV原发灶的决定强调多种影像资料的综合利用。判断病灶长度食管造影最符合实际。强化CT对病变的T分期和淋巴结转移有帮助。有条件作PET检查。39整理ppt影像资料综合利用

病例140整理ppt辅助检查胃镜食管中段距门齿30cm处可见一隆起病变延续至32cm，病变范围约占管腔1/5。41整理ppt咬检病理

中低分化鳞状细胞癌辅助检查42整理ppt食管造影充盈像43整理ppt胸部CT44整理ppt胸部CT45整理pptPET-CT左图箭头所示黑色高浓聚灶为肺门淋巴结。46整理pptPET-CT白色实心箭头所指为气管前腔静脉后淋巴结。白色空心箭头所指为食管癌原发灶。47整理pptPET-CT气管前腔静脉后淋巴结，CT仅见淋巴结稍大，直径小于1.0cm。PET-CT融合图像显示代谢明显增高。48整理pptPET-CT隆突下及两侧肺门高代谢淋巴结49整理pptPET-CT两侧肾上腺体积增大，代谢率增高，以左侧为著，考虑两侧肾上腺转移。50整理ppt这个病例仅从普通检查（胃镜、钡餐片、CT）可以诊断为较早期食管癌，但要结合PET/CT检查，

发现实际上属于晚期食管癌。

51整理pptCT在T分期上的应用52整理ppt

目前通用的食管癌T分期固有膜UICC,1987/1993;AJCC,1988/1997

TisT1aT1b上皮粘膜肌层粘膜下层T2T3T4肌层外膜53整理ppt病理所见(低倍)腔内超声所见说明对非手术病例的TNM分期非常困难.最难的是T分期对T分期最好的是腔内超声腔内超声54整理ppt 腔内超声虽然能解决T分期的问题，但不普及。55整理pptT

分期T1+2

壁厚5~10mmT3

壁厚>10mm无邻近器官、 组织受侵T4

无论壁厚是多少,有邻近器官 及/或组织受侵

56整理ppt建议分期T

分期T1+2

壁厚5~10mm57整理ppt建议分期T

分期T3

壁厚>10mm,

无邻近器官或组织受侵58整理ppt椎前三角主动脉食管

食管35°35°59整理ppt建议分期T

分期T4

无论壁厚是多少,

有邻近器官及/或组织受侵60整理ppt食管壁厚>10mm，有邻近器官受侵犯（椎前三角消失，肿瘤与主动脉夹角>90度）

食

支气管支气管120°°61整理ppt邻近器官受侵的标准气管、支气管受侵主动脉受侵心包受侵62整理ppt气管、支气管受侵食管、气管间脂肪组织消失气管、支气管变形、移位肿瘤突向气管腔内63整理ppt气管受侵突入气管64整理ppt主动脉受侵Picus(1983)：主动脉夹角法主动脉横截面为360°肿瘤与主动脉接触弧度<45°—

主动脉无受侵肿瘤与主动脉接触弧度>90°—

主动脉受侵45°~90°之间—

可疑受侵William用此法正确率90%Robert用此法正确率80%

食管

支气管支气管食管

65整理ppt主动脉受侵Takashima(1991)三角法在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形的脂肪间隙若此间隙消失，表示主动脉受侵主动脉食管

椎前三角66整理ppt主动脉受侵

食管

支气管支气管120°椎前三角消失67整理ppt心包受侵正常情况下CT检查时,食管和心包间有脂肪线存在,而病灶层没有脂肪线,且有局限性心包增厚及无其他原因解释的心包积液,正确率约95%68整理ppt一般淋巴结增大定为转移的标准是长径≥10mm；食管旁、气管食管沟、心膈角淋巴结诊断标准应定为长径≥5mmCT在食管癌N分期上的应用69整理ppt70整理ppt吴阶平基金课题日本美国GTV影像学资料所见肿瘤范围（包括原发灶和转移淋巴结）CTV原发灶（上下外扩）3cm2-4cm5cmCTV原发灶（横向外扩）0.5-0.8cm0.5cm2cmCTVnD（淋巴引流区）上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区。下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区）

只包括有肿大淋巴结转移的区域，其它区不预防照射由于上下放的范围较大，客观上包的范围很广PTV外放0.5-0.7cm0.5cm（四周）/1cm（上下）0.5-0.8cm靶区勾画71整理ppt72整理ppt73整理ppt上下各放3cm可包括94%的亚临床灶74整理ppt吴阶平基金课题日本美国GTV影像学资料所见肿瘤范围（包括原发灶和转移淋巴结）CTV原发灶（上下外扩）3cm2-4cm5cmCTV原发灶（横向外扩）0.5-0.8cm0.5cm2cmCTVnD（淋巴引流区）上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区。下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区）

只包括有肿大淋巴结转移的区域，其它区不预防照射由于上下放的范围较大，客观上包的范围很广PTV外放0.5-0.7cm0.5cm（四周）/1cm（上下）0.5-0.8cm靶区勾画75整理ppt吴阶平基金课题日本美国GTV影像学资料所见肿瘤范围（包括原发灶和转移淋巴结）CTV原发灶（上下外扩）3cm2-4cm5cmCTV原发灶（横向外扩）0.5-0.8cm0.5cm2cmCTVnD（淋巴引流区）上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区。下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区）

只包括有肿大淋巴结转移的区域，其它区不预防照射由于上下放的范围较大，客观上包的范围很广PTV外放0.5-0.7cm0.5cm（四周）/1cm（上下）0.5-0.8cm靶区勾画76整理ppt吴阶平基金课题日本美国GTV影像学资料所见肿瘤范围（包括原发灶和转移淋巴结）CTV原发灶（上下外扩）3cm2-4cm5cmCTV原发灶（横向外扩）0.5-0.8cm0.5cm2cmCTVnD（淋巴引流区）上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区。下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区）

只包括有肿大淋巴结转移的区域，其它区不预防照射由于上下放的范围较大，客观上包的范围很广PTV外放0.5-0.7cm0.5cm（四周）/1cm（上下）0.5-0.8cm靶区勾画77整理ppt食管壁的结构粘膜上皮基底膜固有膜粘膜肌层粘膜下层肌层胸导管78整理ppt不同部位肿瘤淋巴结转移79整理ppt食管癌的淋巴转移80整理ppt食管癌淋巴结引流区预防照射特点淋巴结转移规律性差，很难包全整个引流区域。食管癌放疗后失败的主要原因仍然是原发灶的复发或未控（不论是后程加速超分割、还是同期放化疗）。过大的照射野增加肺部损伤，影响局部剂量的提升。81整理ppt吴阶平基金课题日本美国GTV影像学资料所见肿瘤范围（包括原发灶和转移淋巴结）CTV原发灶（上下外扩）3cm2-4cm5cmCTV原发灶（横向外扩）0.5-0.8cm0.5cm2cmCTVnD（淋巴引流区）上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区。下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区）

只包括有肿大淋巴结转移的区域，其它区不预防照射由于上下放的范围较大，客观上包的范围很广PTV外放0.5-0.7cm0.5cm（四周）/1cm（上下）0.5-0.8cm靶区勾画82整理pptNARUKE淋巴结CT分区图83整理ppt北美放射学会（RSNA）

淋巴结CT分区图84整理pptPENc：食管旁淋巴结RCP：右颈气管旁淋巴结LCP：左颈气管旁淋巴结SclN：锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结85整理pptHMN：高位纵隔淋巴结PENs：食管旁淋巴结SclN：锁骨上淋巴结86整理pptRUP：右气管旁淋巴结LUP：左气管旁淋巴结PENs：食管旁淋巴结PecN：胸肌淋巴结AxN：腋淋巴结JVNs：椎间淋巴结87整理pptIMNs：内乳淋巴结RUP：右气管旁淋巴结LUP：左气管旁淋巴结PENs：食管旁淋巴结JVNs：椎间淋巴结PecN：胸肌淋巴结PVsN：血管前淋巴结88整理pptIMNs：内乳淋巴结PENm：食管旁淋巴结JVNs：椎间淋巴结RLP：左气管旁淋巴结PTrN：纵隔气管前淋巴结PVsN：血管前淋巴结PecN：胸肌淋巴结AxN：腋淋巴结89整理pptIMNm：内乳淋巴结PENm：食管旁淋巴结PHNr：右肺门淋巴结PTrN：纵隔气管前淋巴结RLP：左气管旁淋巴结APWN：主肺动脉窗淋巴结PVsN：血管前淋巴结PecN：胸肌淋巴结AxN：腋淋巴结90整理pptIMNm：内乳淋巴结PENm：食管旁淋巴结PHNr：右肺门淋巴结PHNL：左肺门淋巴结snc：隆突下淋巴结APWN：主肺动脉窗淋巴结PVsN：血管前淋巴结RANt：胸主动脉后淋巴结91整理pptIMNs：内乳淋巴结PENm：食管旁淋巴结JVNs：椎间淋巴结PVsN：血管前淋巴结RANt:胸动脉后淋巴结PHNr：右肺门淋巴结PHNL：左肺门淋巴结

92整理pptIMNi：内乳淋巴结PENi：食管旁淋巴结(低位)RANt：胸动脉后淋巴结JVNi：椎间淋巴结93整理pptIMNi：内乳淋巴结PENi：食管旁淋巴结(低位)RANt：胸动脉后淋巴结JVNi：椎间淋巴结94整理pptDNa：横膈淋巴结PENi：食管旁淋巴结(低位)RANt：胸动脉后淋巴结JVNi：椎间淋巴结95整理pptDNa：横膈淋巴结DNlat:横膈淋巴结(侧)PENi：食管旁淋巴结(低位)RANt：胸动脉后淋巴结JVNi：椎间淋巴结96整理pptCN：腹腔干淋巴结RPNsr：右腹主动脉旁淋巴结LGNc：胃左淋巴结SplNs：脾淋巴结LPNsr：左腹主动脉旁淋巴结RNAs：腹主动脉后淋巴结(上)97整理pptLGNlc：胃左淋巴结(小弯)HNha：肝动脉淋巴结SplNh：脾淋巴结(脾门)SplNs：脾淋巴结(胰上)CN：腹腔干淋巴结LPNsr：左腹主动脉旁淋巴结(上组)RANsr：腹主动脉后淋巴结(上组)RPNsr：右腹主动脉旁淋巴结(上组)98整理ppt吴阶平基金课题日本美国GTV影像学资料所见肿瘤范围（包括原发灶和转移淋巴结）CTV原发灶（上下外扩）3cm2-4cm5cmCTV原发灶（横向外扩）0.5-0.8cm0.5cm2cmCTVnD（淋巴引流区）上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区。下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区）

只包括有肿大淋巴结转移的区域，其它区不预防照射由于上下放的范围较大，客观上包的范围很广PTV外放0.5-0.7cm0.5cm（四周）/1cm（上下）0.5-0.8cm靶区勾画99整理ppt100整理ppt101整理ppt102整理ppt⑴治疗剂量：原发灶总剂量60～70Gy，低于60Gy或高于70Gy生存率都

会受到影响。淋巴引流区域的预防照射剂量一般为50Gy；(2)正常组织控制剂量：

脊髓剂量：平均剂量9～21Gy和0体积剂量＜45Gy

肺剂量：双肺V20＜28

%,同时化放疗者双肺V20＜27%

心脏剂量：V40＜40%103整理ppt⑶照射方式常规分割照射：2Gy/次，5次/周,总剂量60～70Gy；分段照射：分为两段，中间休息2周左右，总剂量偏高