腮腺及颌面部

第三章头颈部1整理ppt第六节腮腺及颌面部2整理ppt3整理ppt正常影像学表现X线检查CT检查MRI检查超声检查4整理ppt正常影像学表现（x线）平片正、侧、斜位全景颞颌关节双侧张口位双侧闭口位造影检查腮腺造影5整理ppt正常影像学表现（x线）正位x线片*上颌骨：体部和四个突起*下颌骨：体部和升支*骨皮质致密，松质骨呈网格状小梁*可用于观察腮腺结石和钙化，骨囊肿、肿瘤以及肿瘤样变6整理ppt侧位x线片*上颌骨：体部和四个突起*下颌骨：体部和升支*骨皮质致密，松质骨呈网格状小梁*可用于观察腮腺结石和钙化，骨囊肿、肿瘤以及肿瘤样变7整理ppt全景（图）正常影像学表现（x线）8整理ppt全景9整理ppt正常影像学表现（x线）*颞颌关节闭口位像：下颌骨髁状突应位于关节窝内，关节间隙约2mm*颞颌关节开口位像：

下颌骨髁状突前移至颞骨关节结节的前方10整理ppt颞颌关节侧位（闭口位）11整理ppt颞颌关节侧斜位（张口位）12整理ppt颞颌关节（张口位）

13整理ppt正常腮腺造影*充盈像：经腮腺导管开口注入40％碘化油或60％泛影葡胺1－1.5mm，使导管充盈*功能像：将蘸有2.5％柠檬酸棉签含于舌下1min，刺激腮腺排空照影剂，清水漱口候摄片14整理ppt腮腺解剖腮腺（parotidgland）：是涎腺中最大的一对，左、右各一，两侧对称呈三角楔形，位于外耳道前下、咬肌后缘和下颌后窝处，后邻胸锁乳突肌及二腹肌后腹被面神经丛分为浅深两部，浅部位于外耳前方，深部位于下颌后窝腮腺管自腺前缘上份发出，约在颧弓下方一横指处越过咬肌表面，至咬肌前缘处弯转向内侧，穿过颊肌开口于平对上颌第2磨牙牙冠的黏膜处副腮腺的出现率约为20%，多位于腮腺管起始部上方附近，导管汇入腮腺管颈外动脉和面后静脉在升支后方穿越腮腺15整理ppt正常腮腺造影（图）*充盈像：正常导管系统分支逐级变细，边缘光滑，行走自然。主导管长1－5cm，直径1－3mm*功能像：导管内对比剂基本排空16整理pptSjögren’s综合征（图）17整理ppt正常影像学表现（CT/MR）CT扫描范围自下颌骨下缘至颞颌关节横轴、冠状层厚3mm~5mm重建图像（HRCT配合牙科软件）：二维曲面、矢状、三维MRI头线圈常规T1WI、T2WI，层厚3mm~5mm；三维显示；脂肪抑制增强检查18整理ppt正常腮腺及上、下颌骨CT（图）c19整理ppt正常腮腺MRI（图）20整理ppt正常影像学表现（超声）检查技术多方位多切面检查，两侧对比可确定腮腺内有无占位性病变，可观察病灶的血流及与周围血管的关系腮腺超声表现腮腺边缘光滑，呈光点细小、分布均匀的中等回声，前后径约1cm，腺体内水平走形的导管呈高回声带21整理ppt异常影像学表现上、下颌骨形态及骨质结构改变颞颌关节结构、功能改变腮腺形态、密度/信号、腺管改变22整理ppt观察、分析和诊断X线照片明确检查目的，投照体位及技术条件CT观察上、下颌骨及其周围组织、腮腺的形态、大小、密度，分析病变的部位、范围与周围结构的关系MRI显示解剖结构清晰，可很好地观察颌面部病变的大小、形态、部位、范围23整理ppt

不同成像技术的临床应用X线：用于颌骨和颞颌关节病变的观察腮腺造影检查：显示腮腺导管及腺泡的情况CT：腮腺病变的诊断颌面部外伤、炎症、肿瘤等各种病变的检查MRI：是检查颌面部肿物时的首选检查方法可对颞颌关节病变提供可靠的信息24整理ppt疾病诊断腮腺疾病颞下颌关节紊乱综合征牙源性囊肿牙源性肿瘤非牙源性肿瘤牙龈癌25整理ppt腮腺疾患（一）腮腺良性肿瘤（二）腮腺恶性肿瘤*大多数腮腺肿瘤为良性，恶性肿瘤只占少数。*良性肿瘤常见于青壮年，表现为面颊部无痛性肿物，圆形或类圆形，边界规则，质地较软或中等硬度，生长缓慢*恶性肿瘤好发于年龄较大者，表现为不规则肿块，质硬，生长较快26整理ppt腮腺良性肿瘤腮腺混合瘤(mixedtumor)又称多形性腺瘤(pleomorphicadenoma)大体：圆形或类圆形灰白色实性肿物，包膜完整或厚薄不一镜下：其“多形性”更多地表现为组织结构的多形性而非细胞本身,常于上皮及变异肌上皮细胞成分间混有粘液样或软骨样组织约占腮腺良性肿瘤的70~80%好发于腮腺的浅叶，仅约7%的肿瘤位于腮腺深叶，少数肿瘤可发生于副腮腺27整理ppt影像学表现（CT）形态呈多样性，可呈圆形、类圆形或分叶形，边缘光滑多为等密度，与正常低密度腺体分界清楚中心可为低密度，提示肿瘤有囊变偶尔，多形性腺瘤可出现点状钙化增强扫描呈均匀或环状强化28整理ppt影像学表现（MRI

）肿瘤较小时信号较均匀，T1为等信号，T2为等或略高信号，周边常可见低信号的包膜影像肿瘤较大时，中心可出现坏死囊变区，囊变区呈长T1低信号、长T2高信号T2高信号瘤体内一些低信号常认为瘤体内纤维间隔和条索，为特征性表现当肿瘤位于腮腺深叶时可向咽旁间隙突入，造成咽旁脂肪间隙向内侧移位。这种表现可区别于咽旁间隙肿块增强扫描，肿瘤实体部分为轻中度强化，囊性部分无强化29整理ppt右侧腮腺

深叶混合瘤

（图）30整理ppt腮腺混合瘤31整理ppt腮腺混合瘤32整理ppt右腮腺混合瘤（图）33整理ppt腮腺Warthin瘤*Warthin瘤位于腮腺浅叶的后部*实性肿块，常有囊变34整理ppt腮腺Warthin瘤*Warthin瘤位于腮腺浅叶的后部*实性肿块，常有囊变35整理ppt腮腺恶性肿瘤相对较少，有恶性混合瘤、黏液表皮样癌、腺癌、腺泡细胞癌和乳头状囊腺癌等CT：边界不清楚、轮廓不规则的软组织密度肿块增强扫描后呈不均匀轻度或中度强化MRI：多数T1WI为稍低信号，T2WI为稍高信号黏液表皮样癌低度恶性者T1WI信号较高面神经受累腮腺上部的肿瘤，茎乳孔下脂肪垫破坏、消失腮腺下部的肿瘤，下颌静脉受累移位36整理ppt腮腺基底细胞癌（CT图）37整理ppt腮腺基底细胞癌（CT图）38整理ppt腮腺平扫腮腺造影CT腮腺乳头状囊腺（图）39整理ppt左腮腺粘液上皮样癌（图）40整理ppt腮腺良恶性肿瘤的鉴别诊断大小较小较大

形态、边缘形态规则、边缘清晰形态不规则、边缘模糊侵及邻近罕见常见组织结构CT密度均匀软组织密度，可有囊变密度不均匀，内有坏死MR信号在T2WI上呈中高信号在T2WI上信号强度不一淋巴结肿大罕见常见临床病史青壮年病程长无疼痛年龄大，疼痛，短期内增大

良性肿瘤恶性肿瘤41整理ppt腮腺深叶肿瘤与咽旁肿块鉴别*腮腺深叶肿瘤与正常腮腺间无脂肪间隙，咽旁肿块则可见脂肪间隙*前者向内推压咽旁间隙，后者常向外推压42整理ppt颞下颌关节紊乱综合征亦称costen综合征好发于青壮年，女性多见临床：开闭口时疼痛、发生弹响或摩擦音和运动受限，多属功能紊乱，也可为器质性破坏发展过程：①功能紊乱期：关节区的神经肌肉功能紊乱②结构紊乱期：关节盘移位及关节囊扩张，关节松弛等③器质性改变期：髁状突的骨质和软骨及关节盘的退化性改变，以及关节盘的破坏和穿孔43整理pptX线：①功能紊乱期：只有髁状突运动的变化，前移、后移或轻微上下移位②结构紊乱期：关节间隙变窄或增宽③器质性改变期：骨质改变，主要表现为髁状突硬化CT：软组织窗可观察关节盘移位情况MRI：横断面有助于观察关节盘向内或向外移位冠状面可见关节盘侧移或旋转移位矢状面则有利于显示关节盘前移关节盘变形、信号的改变影像学表现44整理ppt右颞颌关节张闭口位：关节突移动度过大，位于关节结节前方。45整理ppt46整理ppt牙源性囊肿颌骨囊性病变的成因颌骨的胚胎发育牙源性上皮的引入面裂融合线上皮残余炎症外伤47整理ppt颌骨囊肿的分类（1）上皮性（真性）牙源性非牙源性非上皮性（假性）单纯性骨囊肿（出血外渗性骨囊肿）动脉瘤样骨囊肿48整理ppt颌骨囊性病变的分类（2）牙源性囊肿发育性含牙囊肿牙源性角化囊肿（始基囊肿）炎症性根尖囊肿残余囊肿非牙源性囊肿（面裂）发育性鼻腭管囊肿球颌囊肿腭正中囊肿下颌正中囊肿49整理ppt颌骨囊性病变的分类（3）颌骨囊肿—依生物学特性即有无囊壁角化非角化囊肿根尖囊肿、残余囊肿部分含牙囊肿面裂囊肿其它角化囊肿绝大部分始基囊肿部分含牙囊肿多发角化囊肿—基底细胞痣（癌）综合征50整理ppt病变的组织、病理特点（1）非角化囊肿—无侵袭性、复发率低根尖囊肿、残余囊肿最常见50%~70%牙髓炎症扩展到根尖周或根侧肉芽肿刺激牙周韧带内的残余上皮增生上皮衬里囊样腔隙形成囊壁为无角化复层鳞状上皮51整理ppt病变的组织、病理特点（2）含牙囊肿包绕牙冠，附着于一个未萌出牙牙颈造釉器星网层出现液化一个牙胚（一个牙）、多个牙胚（多个牙）2～3层非角化上皮细胞衬里及薄层结缔组织早期为牙胚内冠周间隙增宽（＞2.5mm）52整理ppt病变的组织、病理特点（3）牙源性角化囊肿高复发率（13.7~62.5%）、局部侵袭性来源于牙板残余或原始牙滤泡囊壁为不全角化或正角化复层鳞状上皮囊内含大量浓稠、干酪样蛋白角化物纤维囊壁内见有牙源性上皮岛和微小囊肿上皮增生活跃，呈不典型增生蕾状或芽状生长部分可转为鳞癌或造釉细胞瘤53整理ppt病变的组织、病理特点（4）基底细胞痣（癌）综合征（GorlinSyndrome)常染色体显性遗传病，家族史上、下颌多发角化囊肿，有时呈“H”型分布皮肤基底细胞痣或癌大脑镰、床岩韧带钙化肋骨分叉脊柱畸形其它54整理ppt非角化囊肿CT表现好发于上颌前牙区均为单房型类圆形、边缘光滑邻近骨皮质变薄，周围常有连续的细硬化缘均一低密度牙根吸收不明显根尖囊肿有肉芽组织形成时，可见软组织密度55整理ppt非角化囊肿MRI表现平扫纯囊性（根尖囊肿可呈囊实混合性）均一长T1、长T2信号均一薄壁，光滑（根尖囊肿可呈均一薄壁或不规则厚壁）增强无或轻度强化（感染囊壁及肉芽组织团块明显强化）56整理ppt根尖囊肿（图）57整理ppt根尖囊肿伴感染（图）58整理ppt根尖囊肿伴感染（图）59整理ppt含牙囊肿（图）60整理ppt含牙囊肿含2牙（图）61整理ppt角化囊肿CT表现好发于下颌磨牙区多房型占15.6%～30%（11.2%），边缘小囊肿，不完整骨性和纤维性分隔单房型—分叶状，长轴生长特性骨质缺损常见，可有硬化缘（依囊内容物性质）可呈略低甚至等密度，且常不均匀牙根吸收多为斜面状含牙或不含牙，含牙率（57%）62整理ppt角化囊肿MRI表现平扫常为纯囊性病变软组织团块影，似囊实混合性—上皮团块信号复杂且不均一均一薄壁，光滑，（继发感染）不规则厚壁增强（除非继发感染）囊壁无或轻度强化软组织团块无强化，可与肿瘤实体鉴别63整理ppt多房角化囊肿（图）64整理ppt多房角化囊肿（图）65整理ppt角化囊肿（图）66整理ppt牙源性肿瘤牙源性囊性肿瘤牙源性上皮来源造釉细胞瘤（63.1%）牙源性腺样瘤牙源性钙化上皮瘤牙源性钙化囊肿牙源性间叶来源牙源性粘液瘤牙源性纤维瘤化牙骨质纤维瘤良性牙骨质母细胞瘤牙源性上皮及间叶来源牙瘤造釉细胞牙瘤骨源性囊性肿瘤或肿瘤样病变骨巨细胞瘤骨化性纤维瘤骨纤维异常增殖症67整理ppt造釉细胞瘤（1）占牙源性上皮肿瘤的80%良性具有局部侵袭性的多形性肿瘤来源于造釉器、牙板、牙源性囊肿上皮多呈囊-实混合性单房或多房腔内黄色或褐色液体，胆固醇结晶、继发出血68整理ppt造釉细胞瘤（2）内壁乳头状突起，外壁穿出包膜芽状突起易造成邻近骨质破坏可穿破周围骨皮质造成周围软组织侵犯部分瘤细胞分化不良，具有潜在或低度恶性术后易复发，复发率高达55%～90%69整理ppt影像学表现（CT）80%位于下颌磨牙及升支区60%多房型，完整及不完整骨性分隔单房型分叶状低-等混杂密度—软组织密度（特征）明显的骨质缺损，骨皮质穿破，无硬化缘含牙或不含牙，常为下颌第三磨牙牙根吸收多呈截断状或锯齿状邻近重要结构侵犯70整理ppt影像学表现（MRI）平扫囊-实混合性，囊壁软组织信号结节—特征囊液多呈均一长T1、长T2信号不规则厚壁，壁结节、乳头状突起增强实体部分、壁结节、乳头状突起、软组织囊壁71整理ppt多房造釉细胞瘤（图）72整理ppt多房造釉细胞瘤（图）73整理ppt多房造釉细胞瘤（图）74整理ppt牙瘤生长于颌骨内，牙胚组织发育异常形成的良性肿瘤多见于儿童和青年病理分型：混合性牙瘤：为排列紊乱的牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓形成的硬性团块，无成形的牙齿组合性牙瘤：由大小多少形状不等的牙齿聚集而成囊性牙瘤：牙瘤周围形成一个囊肿影像学表现：颌骨膨胀、致密团块、牙齿、囊肿等等75整理ppt混合性牙瘤组合性牙瘤牙瘤（图）76整理ppt非牙源性肿瘤（一）颌骨血管瘤（二）颌骨骨化性纤维瘤