低血糖预防处理与自我血糖监测

低血糖的预防处理

与自我血糖监测1整理ppt

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低血糖概述

低血糖临床表现及诊断1232整理ppt什么是低血糖诊断标准接受药物治疗的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L分类无症状性低血糖症状性低血糖严重低血糖：需旁人帮助，常伴意识障碍中国2型糖尿病防治指南2013年版3整理ppt低血糖的诱因和易发人群诱因1降糖药物使用不当未按时进食，或进食过少运动量增加酒精摄入，尤其是空腹饮酒反复发生低血糖易发人群2老年患者肾功能减退者伴严重微血管和大血管并发症者1.中国2型糖尿病防治指南2013年版；2.中国2型糖尿病防治指南2009年科普版4整理ppt正常人体的血糖调节/sites/default/files/ZH_6E_Atlas_full.pdf肝脏糖原葡萄糖胰岛素胰高血糖素胰腺升高血糖高血糖降低血糖低血糖组织细胞(肌肉、脑、脂肪等)促进胰高血糖素释放促进组织从血液中摄取葡萄糖促进糖原分解促进糖原合成促进胰岛素释放5整理ppt05.0严重的低血糖：患者发生意识障碍、惊厥及昏迷<1.5mmol/L静脉血糖水平（mmol/L）4.03.02.01.0抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌：胰高血糖素，肾上腺素3.8mmo/L出现低血糖症状

自主神经症状3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常

唤醒障碍3.0-2.4mmol/L认知功能异常:

不能完成复杂任务2.8mmol/L2.0mmol/L脑电图开始发生变化健康人对低血糖反应的保护性反向调节阈值6整理ppt机体对低血糖的防御机制，正常阶梯反应潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版)，P697肾上腺素增加交感系统激活症状认知损害脑电图改变昏迷5.03.01.0mmol/L7整理ppt低血糖的生理防御机制Cryer

PE.JClin

Invest.2006:116(6):1470–1473;permissionconveyedthroughCopyrightClearanceCenter,Inc.中枢神经系统周围传感器血糖降低肝糖原分解增加糖异生作用增强胰岛素减少胰岛素减少胰高糖素分泌增高糖合成增多乳酸，氨基酸，甘油增高肾肌肉脂肪肾上腺素增多副交感神经神经系统肾上腺髓质胰腺糖分解减少血糖升高摄取碳水化合物增多神经系统症状增多交感兴奋性增强Ach增加(多汗、饥饿)NE增多(心悸、颤抖、觉醒)肝脏T1DM缺失T1DM缺失T1DM缺失T1DM缺失ACh=乙酰胆碱NE=去甲肾上腺素8整理ppt糖尿病：低血糖的防御机制受损糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰岛素或促泌剂）1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者丧失了低血糖时胰腺α细胞胰高血糖素分泌的能力糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷生长激素和皮质醇缺陷也与低血糖发生相关潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版)，P6979整理ppt反复发作的低血糖可致患者对低血糖感知受损CryerPE.JClinInvest.2006:116(6):1470–1473.胰岛素分泌不足胰岛素不完全替代(无↓胰岛素，无↑

胰高血糖素)先前低血糖运动交感肾上腺对低血糖反应降低睡眠无意识低血糖肾上腺髓质对低血糖反应降低交感神经对低血糖反应降低低血糖反调节低血糖反复发作10整理ppt

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低血糖概述

低血糖临床表现及诊断12311整理ppt低血糖的表现典型表现1：不典型表现2：屡发者可表现为无先兆症状的低血糖昏迷1交感神经兴奋

中枢神经症状神志改变、认知障碍(注意力不集中/视力障碍)、抽搐和昏迷心悸、虚弱、手抖、焦虑、出汗、饥饿感等行为异常或其他

舌根发麻，说话不清，答非所问；烦躁，不理人；平时举止端庄，忽然衣冠不整；无缘无故打架；无故难受、头痛头晕1.中国2型糖尿病防治指南2013年版；2.李光伟.关注血糖达标与低血糖风险之间的平衡.中华内分泌代谢,2012,28(1):1-312整理ppt低血糖的一些特殊表现Somogyi现象：患者夜间发生低血糖后,第二天早晨出现严重高血糖原因：低血糖后拮抗激素分泌增多，从而使患者出现“反弹”性高血糖糖尿病性反应性低血糖：多见于2型糖尿病早期原因：

细胞早期分泌反应迟钝，因而血糖增加与所致胰岛素增加不同步13整理ppt睡眠期间分泌大量生长激素及其他拮抗激素导致早晨空腹高血糖夜间低血糖，并造成早晨反应性高血糖 10pm 12am 2am 4am 6am 8am正常血糖水平血糖水平黎明现象Somogyi现象黎明现象与Somogyi现象14整理ppt低血糖的一些特殊表现又称未感知低血糖(hypoglycemiaunaware)定义：指未出现自主神经兴奋症状的低血糖，随后可能发生严重低血糖，与低血糖相关自主神经衰竭（HAAF）有关胰岛素分泌严重障碍的DM降糖治疗引起的低血糖常表现为无症状低血糖，由先前反复发生低血糖所致无症状低血糖15整理ppt清醒时无症状低血糖清醒时有症状低血糖睡眠无症状低血糖对低血糖惧怕超越了对长期慢性并发症的恐惧BaModalforScientificAchievement.RobertSSherwin.67thADA.2007大部分糖尿病患者低血糖的发生都是未感知的DCCT研究16整理ppt无意识低血糖较难被发现，且夜间发生比例高纳入70例糖尿病患者(T1DM40例，T2DM30例)，采用CGMS持续监测血糖3天ChicoA,etal.DiabetesCare.2003;26(4):1153-7.无症状低血糖发生比率（%）无症状低血糖发生率达55.7％n=70仅在日间发生仅在夜间发生日间和夜间均有发生夜间发生无症状低血糖的患者比例n=30(T2DM)CGMS,动态血糖监测系统17整理ppt无症状低血糖的可能机制内源性胰岛素分泌调节机制受损胰高血糖素反应对低血糖反应缺陷交感神经肾上腺素对低血糖反应缺陷，低血糖阈值下调18整理ppt严重低血糖可导致诸多严重不良事件认知功能减退（年轻患者）智力减退（老年患者）昏迷脑损伤（少见）抽搐局灶性神经病变（少见）一过性缺血性改变，卒中精神改变，恐惧症（少见）心率失常心肌缺血/梗死玻璃体出血视网膜病变恶化其他：低血温意外伤害（包括机动车辆交通事故）中枢神经系统Frier

BM.Internationaldiabetesmonitor21:210-218,200919整理ppt荟萃分析显示：

严重低血糖使T2DM患者发生心血管事件风险升高1倍GotoAetal.BMJ2013;347:f4533doi:10.1136/bmj.f4533(Published30July2013)研究:前瞻性ADVANCE2010VADT2011Subtotal:P=0.10,I2=63.8%回顾性Johnston2011Zhao2012Rathmann2012Hsu2012Subtotal:P=0.03,I2=65.4%Overall:P=0.002,I2=73.1%权重(%)相关风险(95%CI)11.122.34(2.34,5.08)5.971.88(1.03,3.43)17.082.67(1.48,4.80)27.621.79(1.69,1.89)20.032.00(1.63,2.45)12.661.60(1.13,2.26)22.602.26(1.93,2.65)82.921.93(1.68,2.21)100.002.05(1.74,2.42)相关风险(95%CI)严重低血糖和T2DM患者心血管事件的相对风险一项对6个观察型研究进行分析严重低血糖和T2DM心血管事件发生风险的荟萃研究n=903510名T2DM患者20整理ppt出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征确切的低血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249急性低血糖症的诊断用于诊断急性低血糖症的Whipple三联征21整理ppt急性低血糖症的临床分级轻度有症状，可自行处理，不影响生活中度有症状，可自行处理，明显影响生活重度经常（并非总是）无症状，但病人由于认知受损不能自行处理1、需要他人帮助，但不需要肠外治疗2、需要肠外治疗（肌注胰高血糖素或静注葡萄糖）3、合并昏迷或抽搐（通常省去对生活影响的评估，只剩下轻度和重度）潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版)，P69422整理ppt

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低血糖概述

低血糖临床表现及诊断12323整理ppt低血糖诊治流程低血糖已纠正：了解低血糖发生原因，调整用药;伴意识障碍者可放松短期内血糖控制目标注意低血糖诱发的心、脑血管疾病建议患者常进行自我血糖监测；有条件者可动态血糖监测对患者实施糖尿病教育，携带急救卡;儿童或老年患者的家属进行相关培训低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24~48小时血糖仍≤3.9mmol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖仍≤3.0mmol/L,继续50%葡萄糖60ml静脉注射每15分钟监测血糖1次意识清楚者给予50%葡萄糖液20ml静推；或胰高糖素0.5-1mg肌注口服15～20g糖类食品（葡萄糖为佳）意识障碍者怀疑低血糖时立即测定血糖明确诊断;无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物中国2型糖尿病防治指南2013年版24整理ppt减少低血糖发生风险的策略

针对诱因，加强患者对低血糖的防范意识和应对措施

重视并规范患者日常SMBG行为

胰岛素治疗者选择低血糖风险少的胰岛素制剂血糖监测是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段1在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面，胰岛素类似物优于人胰岛素2SMBG,自我血糖监测中国2型糖尿病防治指南2013年版25整理ppt糖尿病患者疾病特征潜在低血糖风险以及药物副作用糖尿病病程预期寿命重要伴随疾病已合并血管并发症患者的态度以及治疗的努力资源和支持系统一般不做修改可以修改高血糖管理的的方式严格

HbA1c7%

宽松低高新诊断长期患者长短无少/轻度严重依从好、积极不积极、依从差自我医护能力好自我医护能力差无少/轻度严重容易获得有限资源DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S37制定个体化的血糖控制目标26整理ppt选择低血糖风险小的治疗方案

磺脲类促泌剂严重低血糖风险高于其他种类降糖药Meta分析：磺脲类促泌剂与对照降糖药严重低血糖风险优势比Monami,etal.DiabetesObes

Metab.2014Mar17.doi:10.1111/dom.12287.[Epub

aheadofprint]共纳入91项RCT研究共有43404名T2DM患者进入分析患者应用磺脲类促泌剂、其他口服降糖药、GLP-1RA和/或胰岛素治疗大于24周MH-OR10.97（4.37;27.51）7.03（0.36-136.64）4.02（0.44-36.67）3.51（0.47-26.34）2.86（0.40-20.70)2.38（1.13-5.03)1.89（0.76-4.71）1.43（0.72-2.88）p<0.0010.200.220.220.300.020.170.31比较DPP-4i0.0110.0100.01000.0SGLT-2i格列奈类二甲双胍GLP-1受体激动剂格列酮类安慰剂胰岛素对照药更优SU更优27整理pptMeta分析：相比口服降糖药、基础胰岛素类似物，

预混胰岛素类似物不增加严重低血糖风险Qayyum

etal.AnnInternMed.2008;149:549-60比较风险比(95%CI),%研究总数

(患者例数),n预混胰岛素类似物更优对照药更优非胰岛素类降糖药vs.预混胰岛素类似物长效胰岛素类似物vs.预混胰岛素类似物2.02（1.35-3.04）6（1444）低血糖（未分级）2.12（0.89-5.02）4（1274）严重低血糖1.83（0.92-3.67）7（1361）轻度低血糖1.69（1.07-2.66）4（498）症状性低血糖2.15(0.41-11.33)4(1039)低血糖（未分级）1.01(0.30-3.40)3(988)严重低血糖4.64(2.03-10.59)8(1696)轻度低血糖0.125

0.250.51248163.87(1.21-12.45)4(661)症状性低血糖纳入43个RCT研究对14603名T2DM进行荟萃分析28整理pptMeta分析：相比预混人胰岛素，

预混胰岛素类似物显著降低严重和夜间低血糖风险DavidsonJA,

etal.Clin

Ther.2009;31(8):1641-51.共纳入9项随机临床对照研究患者应用预混胰岛素治疗>12周，采用相同的胰岛素治疗方案共有1674名患者进入分析预混胰岛素类似物更优预混人胰岛素更优严重低血糖风险夜间低血糖风险29整理ppt针对低血糖诱因的解决之道避免酗酒和空腹饮酒运动前增加额外的碳水化合物摄入调整治疗方案或适当调高血糖控制目标如胰岛素或胰岛素促泌剂应从小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量降糖药物使用不当

定时定量进餐，如进餐量减少应减少相应药物剂量;有可能误餐时提前做好准备

未按时进食，或进食过少

运动量增加

酒精摄入，尤其是空腹饮酒反复发生低血糖中国2型糖尿病防治指南2013年版30整理pptSMBG和CGMS的临床意义中国血糖监测临床应用指南2011年版SMBG,自我血糖监测;CGMS,动态血糖监测血糖水平很高，或有低血糖风险时；需调整下一餐胰岛素剂量时餐前血糖空腹血糖已达标，但HbA1C仍不达标；需了解饮食和运动对血糖的影响时餐后2h血糖怀疑夜间低血糖或清晨空腹高血糖时睡前和夜间（凌晨3点）血糖血糖波动大，低血糖频发，需了解血糖波动幅度和漂移情况进行CGMS，以指导临床治疗31整理ppt胰岛素治疗的SMBG方案预混胰岛素每日2次治疗的SMBG方案空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标每周3天√√复诊前1天√√√√√已达标每周3次√√√复诊前1天√√√√√空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标每周3天√复诊前1天√√√√√已达标每周3次√√√复诊前1天√√√