2020年产科诊疗常规汇编

、肺栓塞（PTE）(1)临床表现：临床表现主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。对不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥或休克,伴或不伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛者应注意鉴别诊断。(2)辅助检查： ①动脉血气分析：是诊断APTE的筛选性指标。②D-二聚体：动态监测，正常亦不能排除PTE。③心电图：SIQⅢTⅢ征改变。④胸片:不能确诊，必要时进一步CT诊断。⑤超声心动图：可提供APTE的直接征象和间接征象；右心负荷过重。⑥CTPA:直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，间接征象：肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张等。⑦放射性核素肺通气/灌注扫描。⑧肺动脉照影：诊断PTE的“金标准”。其他：下肢深静脉检查。3、颅内静脉系统血栓形成（cerebralvenoussinusthrombosis,CVST)发生CVT危险时期是妊娠晚期和产后最初4周。在女性中高达73%的CVT发生在产褥期。子痫是其危险因素。（1）一般临床表现CVST在各年龄组均可发病，常无高血压、动脉粥样硬化、冠心病等病史。症状体征主要取决于静脉（窦）血栓形成的部位、性质、范围以及继发性脑损害的程度等因素。对急性或反复发作的头痛、呕吐、视物模糊、水肿、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征，或不同程度的意识障碍或精神障碍患者，均应考虑CVST的可能。（2）辅助检查(1)对疑似CVST的患者，CT和MR1都可作为首选的检查方法，MRI可诊断大多数CVST，也可作为随访CVST的最佳无创性手段；（2)DSA是确诊CVST的金标准，但使用时应考虑到其有创性和操作不当导致顿内压增高的风险；（3)D-二聚体升高可作为CVST辅助诊断的重要指标之一，但其水平正常时并不能排除CVST;(4)腰椎穿剌检查脑脊液有助于明确颅内高压和感染等病因；（5)血栓形成倾向的易患因素检查（包括血常规、血生化、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、蛋白S和蛋白C或抗凝血酶III等）有助于明确CVST的病因。四、围产期静脉血栓的预防策略根据危险因素风险评估结果,进行孕产妇VTE的危险分层,以指导VTE预防方案。(一)围产期静脉血栓的预防、评估和管理2020年昆士兰指南:妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的预防风险评定产前产后评分处理评分处理高危≥4分早孕期开始抗凝治疗＞4分至少持续6周LMWH抗凝中危≥3分妊娠28周后抗凝治疗≥2分5-10天LMWH抗凝低危＜3分定期检测、避免脱水＜3分物理预防，早下床活动围产期血栓形成风险评估分级及管理参照2015年英国皇家妇产科协会《妊娠期和产褥期血栓性疾病的急性管理》五、围产期静脉血栓性疾病的预防1、基本预防措施：1)手术操作尽量轻柔、精细，尽量避免静脉内膜损伤；2)术后早期翻身、主动或被动活动、下床活动.3)常规进行静脉血栓知识宣教；4)术中、术后适度补液，术后多进流食，避免脱水；5)健康生活方式，如控制血糖、血脂，戒烟、戒酒，有效锻炼。2、物理预防措施：足底静脉泵、梯度压力弹力袜或间歇充气加压装置，可同时与药物联合应用预防。单独使用物理措施预防仅适用于有高危出血风险或凝血功能异常的患者。出血风险降低后，建议继续与药物预防联合使用。应用前常规筛查禁忌证。3、药物预防措施：对于有出血风险的患者应权衡VTE预防与增加出血风险的利弊。1）LMWH是产前及产后预防VTE的首选药物。能达到普通肝素的预防和治疗效果，且比普通肝素更加安全。虽然LMWH可少量分泌到乳汁，但因其口服生物利用度低，基本不影响受哺乳的婴儿。其具有以下优点：（1)LMWH不透过胎盘，不产生致畸性和导致新生儿出血；（2)出血、肝素诱导的血小板减少症（HIT)、骨质疏松、骨密度降低、皮肤过敏反应等并发症较少；（3)—般无需常规行血小板计数、APTT等血液学监测；（4)根据体重而不是BMI调整剂量、皮下注射，使用方便。（2）UFH可用于妊娠期间VTE的预防和治疗。普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia,HIT)的风险也低。而普通肝素具有半衰期短,抗凝效应容易监测，可迅速被鱼精蛋白中和的优点，目前主要推荐用于肺栓塞时拟直接再灌注的患者,以及严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min)或重度肥胖患者。(3)维生素K拮抗剂华法林能穿过胎盘，可能造成胎儿的流产、死产、胎儿出血、产生胚胎毒和致畸性，导致先天性畸形的风险增加。华法林被限制用于当肝素应用不适宜的情况，如孕妇合并人工心脏瓣膜。在哺乳期的应用是安全的。4、药物预防的注意事项1)药物间的换用或调整应谨慎，根据临床情况及患者病情达到个体化。2)对存在肾功能、肝功能异常或损害的患者，应注意调整药物剂量。LMWH、磺达肝癸钠不适用于严重肾功能损害患者。3)椎管内血肿少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（手术、椎管麻醉、穿剌）前、后，应短时间暂停使用抗凝药物。4)对使用硬膜外麻醉或镇痛者，应注意用药、停药及拔管的时机。对于使用LMWH的患者，应于末次给药18hr后拔管；使用小剂量UFH者，应于末次给药8-12hr后拔管，于拔管后2-4hr后才能再次给药；如使用华法林，不建议釆用硬膜外麻醉，或必需于末次给药48hr后拔管。5、药物预防的禁忌症1)绝对禁忌症:(1)近期有活动性出血及凝血功能障碍;(2)严重颅脑外伤；(3)血小板低于20X109/L。2)相对禁忌症：(1)既往颅内出血史；（2）既往胃肠道出血史；（3）急性颅内损害或肿物；（4）血小板减少至（20-100)X109/L。6、药物抗凝治疗的监测时机最初治疗阶段（每日或隔日监测1次）；规律治疗阶段（每周监测1次）；稳定维持阶段（每2-4周监测1次）；监测最长间歇（每3月监测1次）参考内容:2015英国皇家妇产科医师学院RCOG妊娠期和产褥期血栓栓塞性疾病的急性管理(No.37b)2020昆士兰指商妊娠和产褥期的静脉血栓栓塞症的预防深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)[J].中华普通外科杂志2017,32(09):807-812.中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015中华神经科杂志.2015,48(10):819-829.肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J].中华医学杂志,2018,98(14):1060-1087（钟梅） 妊娠合并甲状腺疾病主编科室产科编号HDFY-ZLGF-2020-01-01(由医务科统一编制)核准人首次发布日期年月日修改日期年月日生效日期年月日相关中英文对照甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism甲状腺毒症Thvrotoxicosis甲状腺危象Thyroidcrisis妊娠甲亢综合征Syndromeofgestationalhyprthyroidism,SGH妊娠剧吐Hyperemesisgravidarum抗甲状腺药物Antithyroiddrugs,ATD甲疏咪唑Methimazole,mmi丙硫氧嘧啶Propylthiouracil.PTU甲状腺功能减退症Hypothyroidism临床甲减Overthypothyroidism亚临床甲减Subclinicalhypothyroidism人绒毛膜促性腺激素humanchorionicgonadotropin,hcG甲状腺结合球蛋白Thyroxine-bindingglobulin,TBG总甲状腺素thyroxine,TT4促甲状腺激素免疫球蛋白Thvroidstimulatingimmunoglobulin,TSITSH受体抗体TSHreceptorantibodies,TRAb甲状腺过氧化物酶抗体Thyroperoxidaseanti-bodies,TPOAb甲状腺球蛋白抗体Thyroglobulinantibodies,TgAb妊娠合并甲状腺功能减退甲状腺功能减退症(Hypothyroidism)简称甲减,是由各种原因腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综症。妊娠妇女中甲减的发病率大约为0.2%~-1%,妊娠期严重的甲减胎儿先天畸形、胎儿死亡和远期儿童精神运动功能损相关,近期证据表明亚临床甲减也可能与后代精神神经发育异常(智力低下、认知障碍）相关妊娠期甲状腺功能的变化妊娠使甲状腺处于应激状态,其代偿性增加了甲状腺激素的分泌以满足正常妊娠的需要。妊娠早期(10-12周前)母体来源的T4可通过胎盘,对胎儿生长发育尤其神经系统的发育起重要作用。妊娠期妇女血清甲状腺结合球蛋白(Thyroxine-bindingglobulin,TBG)增加可引起血清总甲状腺素(Totalthyroxine,T14)水平升高,同时妊娠早期与TSH结构具有部分同源性的母体血清人绒毛膜促性腺激素(Humanchorionicgonadotropin,hcG)水平升高可刺激甲状腺的TSH受体,使甲状腺素分泌增加,最终反馈性抑制TSH的释放。随着妊娠进展,妊娠中晚期TSH水平逐渐升高但仍低于非妊娠期水平。上述甲状腺素代谢改变影响了妊娠期血清甲状腺功能指标正常参考值范围。妊娠期甲减的筛查2017年ATA指南及2019年国内妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南推荐,诊断妊娠期甲状腺功能异常,本单位或者本地区需要建立妊娠期(T1、,T2,T3)特异的血清甲状腺功能指标TSILT3.FT4的参考值。如果无条件建立妊娠期特异的TSH参考范围,可以一4.0ml/A作为上限。妊娠期甲状腺疾病的筛查的时机选择在妊娠8周以前,最好为妊娠前筛查。筛查的指标包括:TSI(最敏感)、FT4以及TPO抗体。TSH升高和低水平的游离T4或T3提示临床甲减,TSH升高而游离T4正常则提示亚临床甲减。90%桥本甲状腺炎妇女TPO抗体阳性,TPO抗体通过胎盘,可增加自发性流产和产后甲状腺功能障碍的发生风险。最新ACa:2020妊娠期甲状腺疾病指南的提出更为前洁的诊疗流程,TSH作为一线筛查指标,TSH升高继续检测F14,根据FT4是否降低判定临床甲减进行治疗:TSH降低则继续检测F4TT3,如对于正常水平,考虑检测TRAb,TSI,并进行相应甲亢的治疗。具体见妊娠合并甲状腺疾病诊疗流程图。对于妊娠期甲状腺疾病的筛查方案存在争议,2017年ATA指南及美国妇产科医师学会(TheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG2020)对于妊娠期甲状腺疾病的筛查设有推荐人群普查方案。目前国外部分地区对于妊娠期甲状腺疾病的筛查实施高危孕妇筛查方案,高危孕妇包括以下人群:(1)甲减/甲亢史,或目前有甲状腺功能异常的症状;(2)已知甲状腺抗体阳性或存在甲状腺肿;(3)头颈部放射治疗史或甲状腺手术史;(4)年龄>30岁:(5)1型糖尿病或其他自身免疫性疾病;(6)流产早产或不孕史;(7)多次怀孕(22次);(8)自身免疫性甲状腺疾病或甲状腺功能异常的家族史;(9)病态肥胖(BMT>40kg/m);(10)服用胺碘酮或锂盐,或者近期进行了含碘显影剂的检查;(11居住在中度或重度碘缺乏的地区。但高危人群筛查有30%-80%的甲亢、亚临床甲亢或甲减、SCH漏诊;因此,2011年美国甲状腺协会(AmericanThyroidAssociation,ATA)指南、2012中华医学会内分泌分会开始推荐妊娠期人群普查,2019中华医学会内分泌分会根据国内外证据再次推荐甲状腺疾病妊娠期人群普查方案。甲减对妊娠结局的影响妊娠期临床甲减(Overthypothyroidism)可增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。妊娠不良结局包括早产、流产、死胎、低体重儿和妊娠高血压疾病、胎盘早剥等,必需治疗。亚临时床甲减(subelinicalhypothyroidism)也被证实与早产、脂盘早剥、呼吸窘迫综合症(RDS)的发病率和NICU入佳率相关,但相关治疗获益证据不是,关于单纯性低甲状腺素血,对围产儿发育不良的影响尚不清楚。妊娠合并甲状腺减退的诊断(一)病史孕妇首次产检时,应询问有无甲状腺功能减退病史(如甲状腺手术、甲完"1治疗史及Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等)既往或现在服药情况,包括L.-TA或抗甲状腺药物(甲弧咪唑、甲亢平或丙基硫氧嘧啶)等。（二）临床表现甲状腺功能减退症状可被妊娠期高代谢状态所掩盖,症状不明显,但可能出现的症状包括浮肿、皮肤干燥、无力、困倦、食欲不振、脸色苍白和轻到中度体重增加,其他症状包括疲劳、便秘、畏寒、肌痉挛、失眠、脱发、甲状腺肿、深腱反射迟钝、腕管综合症、记忆力减退、智力低下、声音改变等,粘液水肿和昏迷罕见,大部分亚临床甲减患者无明显临床症状。(三)实验室诊断1,血清TSH,TT4和FT4血清TSH值超过正常参考值上限且FT4低于正常参考值范围下限为诊断妊娠期临床甲减的标准,当TSH10ml/L.无论FT4水平如何也按妊娠期临床甲减管理。TSH增高以及TT4和FT4降低的水平与病情程度相关,亚临床甲减仅有TSH增高,TT4和FT4正常。单纯低甲状腺素血症TSH值正常,FT4低于正常参考值范围第2.5~5百分位。2,TPO抗体Ab,TgAb为判定原发性甲减病因及诊断自身免疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)的主要指标。妊娠期甲减的治疗(一)治疗目标:妊娠期甲减的治疗目标与普通人群一致,为血清TSH在妊娠特异期参考范围的下半部分,如果无特异性参考范围治疗目标TSI-<2.5mt/,应在妊娠前半期每2-4周检测1次TSH.血清稳定后可以每4-6周检测一次。根据TSI调整左甲状腺素剂量。(二)甲状腺素替代治疗:左甲状腺素是甲状腺替代治疗的推荐药物。孕前存在的甲减:确认妊娠后应将1LT4剂量增加205~30%,即在原有服药基础上,每周额外增加2天的剂量(即较妊娠前增加29%)能有效地防止T1期发生低甲状腺素血症。妊娠期诊断的甲减:L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。TSH>妊娠期特异参考范围上限,起始剂量为50ug/d;TSI28.0mLU/L,起始剂量为75ug/d:TSH>10mlV/L,起始剂量为100ug/d.通过监测TSH水平调整剂量,尽量避免替代不足和替代过量。分娩后,L-T4剂量应降至妊娠前剂量,产后6周需监测甲状展功能。多种药物可影响左旋甲状腺素的吸收,如硫酸亚铁和钙剂等。左旋甲状腺素与其他药物间隔至少2个小时,且应于餐前、餐后至少1小时服用,晨起早餐前1小时服用效果最佳。妊娠期恶心、呕吐者可睡前空腹服用。(三)碘补充治疗:碘缺乏是世界范围甲减的主要原因之一。妊娠期妇女推荐碘摄入量为250ug/天。检查碘摄入是否足量的最佳方法为监测尿碘排泄量,根据尿碘排泄量额外补充碘。亚临床型甲状腺功能减退的治疗2017年ATA指南根据TSH及TPO抗体状况进行治疗推荐:TSt>妊娠期特异参考范围上限(或4ml/L)推荐使用L-T1进行治疗;妊娠期特异參考范围上限(或4ml/L)>TSI>2.5ml/,TPO抗体Ab阳性可考虑使用L-T4治疗。妊娠期甲状腺疾病2020ACOG指南提出的诊疗流程中未推荐对亚临床型甲状腺功能减退进行治疗。单纯性低甲状腺素血症的治疗各指南未推荐对妊娠期单纯性低甲状腺素血症进行常规治疗。妊娠期合并甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进（Hyperthyroidism，简称甲亢）是甲状腺功能增强、甲状腺激素合成和分泌增高引起的甲状腺毒症(Thyrotoxicosis)。妊娠合并甲状腺功能允进的发生率为妊娠的0.2-1%，甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关。妊娠期甲亢的病因妊娠合并甲状腺功能亢进的发生率为妊娠的0.2%，其中95%是由于促甲状腺激素免疫球蛋白（Thyroidstimulatingimmunoglobulin,TSI)刺激甲状腺激素分泌过多引起（Graves病）；包括妊娠前和新发Graves病；妊娠甲亢综合征（Syndromeofgestationalhyperthyroidism,SGH)也称为一过性甲亢占10%;甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等仅占5%。由于TSH的β-亚单位与hCG存在明显同源性，早孕期甲状腺功能的特征为TSH受hCG的抑制，这与TSH受体介导的hCG的促甲状腺活性相关。根据Graves病的病理生理机制，早孕期表现甲亢或原有甲亢加重。妊娠期的高代谢状态，如心率增加，乏力，怕热等，与甲亢症状类似。妊娠期甲亢的母胎影响妊娠期甲亢控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产(胎儿在分娩时死亡)、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关。(见表1)妊娠期甲亢对胎儿的影响包括甲亢孕妇TSI刺激胎儿甲状腺引起的胎儿甲亢以及抗甲状腺药物透过胎盘引起的胎儿甲减。对胎儿的影响与孕妇疾病的严重程度并不相关,但伴有高水平TSI的孕妇其胎儿患甲亢的几率增加。胎儿的表现包括生长受限、胎儿心动过速、水肿或胎儿甲状腺肿。由于胎儿伴有甲状腺肿时颈部处于过度申展位置,在分娩过程中出现产程停滞,或分娩后呼吸道受阻,因而应尽量在分娩前行超声检查明确胎儿的甲状腺肿大情况;分娩后也应密切监测新生儿甲状腺功能。妊娠期甲亢的临床表现（一）症状甲状腺功能亢进的症状与孕期高代谢状态相似。主要症状包括：神经紧张、震颤、尿频、怕热多汗、失眠、心悸、食欲下降。（二）体格检查孕妇可有突眼或甲状腺肿大并可有血管杂音，高血压，心率增快（100〉次/分，瓦氏动作（Valsalva)不能使心率减慢），脉压增宽，两手震颤，体重下降或增加迟缓。妊娠期甲亢的诊断妊娠期的血清TSH水平小于参考范围时,提示存在甲亢的可能,应该进一步询问孕妇的病史,进行体格检查,测定FT4、TT4,TT3TRAb或TSI等,可能有助于分析甲状腺毒症的病因。血清TSHKO.1mIU/L,FT4>妊娠特异参考值上限,排除妊娠甲亢综合征(SGH)后,甲亢诊断可以成立。妊娠甲亢综合征(SGH)发生在妊娠前半期,呈一过性,与人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,hCG)产生增多、过度刺激甲状腺激素产生相关。临床特点为妊娠8-10周发病,出现心悸、焦虑、多汗等高代谢症状,血清FT4升高,血清TSH降低或者不能测及,甲状腺自身抗体阴性,孕中期16-18周自然缓解。与妊娠剧吐(Hyperemesisgravidarum)有一定相关,30%-60%妊娠剧吐者发生SGH。而SCH与Graves病甲亢鉴别要点为,后者常伴有眼征及TRAb或TSI等甲状腺自身抗体阳性。妊娠期禁忌行放射性核素闪烁扫描或放射性碘吸收等检查。妊娠期甲亢的治疗(一）治疗目标：控制甲状腺功能亢进症状而不引起胎儿甲状腺功能低下（甲低）。抗甲状腺药物（Antithyroiddrugs，ATD)可以通过胎盘屏障，为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标，即孕妇血清FT4值接近或者轻度高于参考值上限。治疗起始阶段每2〜4周监测一次FT4及TT3，达到目标值后每4周检查一次FT4TT3和水平,并监测TRAb、TST.(二）妊娠甲亢综合征的处理妊娠甲亢综合征和/或妊娠剧吐造成的甲状腺检查结果异常，治疗主要为支持治疗包括针对脱水的治疗，不推荐使用ATD，必要时可以考虑β受体阻滞剂。(三)Graves病妇女孕前及孕期治疗选择甲亢妇女最好在甲状腺功能控制正常后考虑妊娠。如Graves病患者选择甲状腺手术切除或者11碘治疗,有下述推荐:(1)患者TRAb高滴度,计划在2年内受孕者,应选择甲状腺手术切除。因应用"1治疗后,TRAb保持高滴度持续数月之久,影响胎儿的质量;(2)11治疗前48h,核实是否妊娠,以避免11对胎儿的辐射作用;(3)甲状腺手术或者11治疗至少在治疗6个月后妊娠。此阶段可接受L-T4替代治疗,使血清TSH维持在0.3~2.5mIU/L水平。甲亢的药物治疗主要在于阻断甲状腺激素的合成。孕期妇女FT4水平如果增加2.5倍以上,则应考虑治疗。常用的ATD有两种:甲疏咪唑(Methimazole,MMI他巴唑)和丙硫氧嘧啶(Propylthiouracil,PTU)。妊娠6-10周是ATD导致出生缺陷的危险窗口期,MMI和PTU均有影响,PTU相关畸形发生率与MI相当,但程度较轻。MMI可能引起胎儿皮肤发育不全(Aplasiacutis)和“甲疏咪唑相关的胚胎病”,包括鼻后孔和颜面畸形、食管瘘、鼻后孔不发育等畸形,因此建议计划妊娠前停用MMI,改换PTU,T1期控制妊娠期甲亢亦优先选择PTU,而T2、T3期MMI及PTU均可选择。PTU治疗有甲亢孕妇肝毒性损伤的报道,治疗时需定期监测。根据甲亢在症状及实验室指标监测调整ATD用药剂量。妊娠期服用ATD时,应选择MMI或PTU的最低有效剂量,达到血清FT4/TT3水平处于或略微高于参考值上限。不推荐在妊娠期使用左旋甲状腺素和抗甲状腺药物的联合方案,除非存在胎儿甲亢的罕见情况。但妊娠期禁用放射性碘治疗,因碘可被胎儿甲状腺吸收并可以破坏正处在发育阶段的胎儿甲状腺。（四）手术甲状腺切除术用于不能耐受硫代酰胺类药物治疗的患者，其手术适应症与非孕妇女一致。如需手术，甲状腺切除术的最佳时间为娠中期。即使母亲通过甲状腺切除术已经达到甲状腺功能正常，如果孕妇TRAb浓度仍超过正常上限的三倍，则应在整个妊娠期评估胎儿甲亢的发生风险。（五）β-受体阻滞剂β-受体阻断剂可快速抑制甲状腺激素过多引起的肾上腺能受体效应。常用普萘洛尔20～30mg/d,每6～8h服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助。应用β-受体阻断剂长期治疗与宫内生长受限、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关，使用时应权衡利弊，避免长期使用。治疗中的母胎监测妊娠合并甲亢患者除甲状腺功能测定外，还需在治疗或疾病发展过程中