AECOPD和呼吸衰竭的救治

慢性阻塞性肺疾病急性加重和呼吸衰竭的救治1整理ppt目录COPD概述AECOPD诊断、鉴别诊断及病情评估AECOPD治疗呼吸衰竭的定义、分类和诊断呼吸衰竭的治疗2整理ppt

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。大部分COPD是由慢支、肺气肿发展而来2016GOLDCOPD的定义3整理pptCOPD目前居全球死亡原因的第4位我国平均患病率为3-8%，位居死亡原因第3位诊断率低，只有35.1%的COPD患者被诊断病情较重，超过60%的患者肺功能属于GOLDⅢ、Ⅳ级我国COPD的流行病学特点4整理ppt外因：有害颗粒或气体暴露：吸烟是最主要的危险因素，职业暴露、生物燃料暴露社会经济状况低下感染内因：呼吸道局部防御及免疫功能降低遗传易感性：

1抗胰蛋白酶缺乏COPD危险因素2016GOLD5整理pptCOPD病理6整理ppt临床表现慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难危险因素接触史烟草、环境、职业污染应行临床评估+肺功能检查COPD的诊断肺功能测定指标是诊断COPD的金标准支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%必备条件7整理ppt气道炎症不断加剧导致急性加重全身性炎症支气管狭窄水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气气道炎症发生气道炎症加剧诱发因素（细菌、病毒、污染等）WedzichaJA,etal.Lancet2007；370：786-796.2.陈亚红等,中华结核和呼吸杂志2010;33(10):750-753中国慢阻肺患者平均每年急性加重频率：2次发病机制8整理pptCOPD急性加重（AECOPD）定义是COPD患者病程中的一次急性事件表现为呼吸症状恶化（呼吸困难、咳嗽、痰多/痰脓），超出日常的变异，需改变药物治疗急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-112.GOLD2013.3.CelliBR,etal.ATS/ERSTaskForce.EurRespirJ.2004;23:932-946．4.MackayAJ,etal.ImmunolAllergyClinNorthAm.2013;33:95-115．9整理pptAECOPD影响生活质量慢阻肺患者每年约发生0.5~3.5次急性加重,

AECOPD是慢阻肺患者死亡的重要因素,也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分2006年美国AECOPD住院病死率为4.3%,每人平均住院费用高达9545美元。国内研究表明,AECOPD住院患者每人每次平均住院费用高达11598元人民币慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.10整理pptAECOPD临床表现主要症状：气促加重、伴喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变、发热其他表现：心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱加重表现：运动耐力下降、发热和/或X线胸片影像学异常痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.11整理pptAECOPD诊断目前AECOPD的诊断完全依赖于临床表现患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况）超过日常变异范围AECOPD是一种临床除外诊断,临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.12整理pptAECOPD的管理策略治疗目标：减轻急性加重的临床表现，预防再次急性加重选择治疗场所：

门诊或住院，根据病情严重程度急诊患者

致命性的AEICU

非致命性普通病房

13整理pptCOPD急性加重严重程度反映急性加重严重程度的标志：辅助呼吸肌参与呼吸（出现三凹征等）胸腹矛盾运动新出现的中心性发绀，或原有紫绀加重外周水肿血流动力学不稳定意识状态异常（尤其对于极重度患者）迅速判断急性加重严重程度14整理ppt常用的检测评估方法：动脉血氧：血气分析（海平面、呼吸空气下，PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg）、脉氧饱和度监测，判断呼吸衰竭胸片：有助于除外合并其他肺部疾病：肺炎、气胸等外周血常规：有助于判断感染、贫血、红细胞增多症等痰液检查：脓痰是应用抗生素的指征，并可能获得病原学依据血生化检测：电解质、肝肾功能等指标AECOPD严重程度评估15整理pptAECOPD入院指征普通病房住院指征症状显著加剧，如突然出现静息状况下呼吸困难重度慢阻肺出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神智改变、外周水肿）有严重合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）初始药物治疗急性加重失败高龄诊断不明确院外治疗无效或医疗条件差入住ICU指征严重呼吸困难且对初始治疗反应差意识状态改变（意识模糊、昏睡、昏迷等）经氧疗和无创机械通气后，低氧血症（PaO2<40mmHg）仍持续或进行性恶化和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）需要有创机械通气血流动力学不稳定，需要应用升压药2014AECOPD诊治中国专家共识16整理pptAECOPD的治疗AECOPD氧疗药物治疗机械通气并发症处理慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.17整理pptAECOPD的控制性氧疗控制性氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗无严重合并症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2

>90%)吸入氧浓度不宜过高,需注意CO2潴留及呼吸性酸中毒给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩氧疗30min后应复查动脉血气慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.18整理ppt首要治疗措施---吸入支气管扩张剂

氧气驱动雾化吸入、定量气雾剂首选短效2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）或联合吸入短效抗胆碱药（异丙托溴铵）静脉用茶碱：低剂量，适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳以及某些较为严重的AECOPD患者。AECOPD的药物治疗19整理ppt20整理ppt

全身糖皮质激素改善肺功能和低氧血症缩短住院时间强的松龙静脉或口服5-7天单独应用布地奈德雾化吸入可替代口服激素，但不能快速缓解气流受限，需联合短效支气管扩张剂吸入AECOPD的药物治疗-糖皮质激素21整理ppt22%非感染因素所致吸烟大气污染吸入变应原78%感染因素所致慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014..34(1):1-11.病毒感染50%细菌与病毒混合感染25%细菌感染40-60%细菌感染是导致AECOPD的主要因素AECOPD的药物治疗-抗菌药物22整理pptAECOPD抗菌药物的应用指征慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.以下3种症状同时出现:呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓患者仅出现以上3种症状中2种,同时包括痰液变脓严重的急性加重,需要有创或无创机械通气3种临床表现出现2种加重但无痰液变脓或者只有1种临床表现加重的AECOPD,一般不建议应用抗菌药物23整理pptAECOPD的药物治疗-抗菌药物根据病原菌及药敏选用抗生素-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、二代头孢菌素、大环内酯类、喹诺酮类住院患者当根据疾病严重程度和可能的病原菌，更积极应用抗生素24整理pptAECOPD病原菌(2000年资料)流感嗜血杆菌34%卡他莫拉菌31%肺炎球菌7%其他28%25整理pptAECOPD治疗—畅通气道排痰而不是单纯镇咳对年老体弱无力咳痰或痰量较多者，应以祛痰为主患者排痰功能健全时，积极排痰(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法)排痰功能丧失时，人工吸引的方法来排痰。26整理pptAECOPD的呼吸机治疗机械通气的目的：纠正低氧血症治疗急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫纠正呼吸肌群疲劳降低心肌或全身耗氧量机械通气的应用：选择合适的机械通气方式选择合适通气模式及参数监测接受通气患者的相关指标慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.27整理ppt无创通气有创通气28整理pptAECOPD的其他治疗维持液体和电解质平衡营养支持治疗预防性抗凝治疗识别并治疗伴随疾病及并发症慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.29整理ppt预防与调护戒烟、接种疫苗、稳定期药物治疗定期患者吸入糖皮质激素/支气管扩张剂治疗,适用于AECOPD的预防应用免疫调节剂治疗慢阻肺可降低严重程度及急性加重频率尽早进行肺康复,能显著改善出院3个月时的运动能力和健康状态慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.30整理pptAECOPD治疗小结根据临床症状观察及实验室检查结果，评估病情严重程度，选择治疗场所控制性氧疗是基础治疗，主要治疗药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素和抗菌药物对病情较重患者,注意无创通气及有创机械通气的应用31整理ppt呼吸衰竭定义呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。32整理ppt呼吸衰竭的标准在海平面正常大气压，静息状态，呼吸空气条件下，动脉血氧分压<60mmHg，伴有或不伴有动脉血二氧化碳分压>50mmHg，即为呼吸衰竭。33整理ppt病因呼吸道阻塞性病变肺组织病变肺血管疾病心脏疾病胸廓胸膜病变神经和肌肉疾患34整理ppt呼吸衰竭分类血气分类I型呼吸衰竭PaO2<60mmHg，PaCO2正常或降低见于换气功能障碍（肺炎、肺栓塞、ARDS等），II型呼吸衰竭PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg原因多为通气不足（COPD、哮喘等慢性气道疾病）35整理ppt呼吸衰竭分类病程分类急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭

慢性呼衰急性加重机制分类肺衰竭泵衰竭36整理ppt临床表现原发疾病+呼吸困难+多脏器功能紊乱呼吸困难紫绀神经精神症状血液循环症状消化和泌尿系统症状37整理ppt肺性脑病定义：呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留所导致的精神障碍、神经系统症状的综合征初期多为可逆性功能性障碍，晚期才出现脑水肿等病理改变头痛最为突出，意识障碍最常见38整理ppt肺性脑病的诱因呼吸道感染和严重支气管痉挛上呼吸道痰液堵塞镇静剂使用不当吸氧不当39整理ppt呼吸衰竭的诊断根据病史，有缺氧和或CO2潴留的临床表现，根据血气分析，可诊断呼吸衰竭诊断标准：PaO2<60mmHg，伴有或不伴有PaCO2>50mmHg40整理ppt呼吸衰竭的治疗治疗原则在保持呼吸道通畅条件下，改善通气和氧合功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留及代谢功能紊乱，防治多器官功能损害，为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。41整理ppt保持呼吸道通畅清除口咽部分泌物及胃反流物鼓励患者咳痰，必要时可以吸痰给予祛痰药使痰液稀释易排积极治疗气道痉挛及时进行气管插管或气管切开42整理pptI型呼衰氧疗主要是氧合障碍，通气量足够，不会发生二氧化碳潴留给予中高浓度氧（>35%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上通气/血流比例失调和肺内动静脉分流引起的缺氧，吸氧效果较差长期高浓度吸氧可引起氧中毒43整理pptII型呼衰氧疗持续低浓度给氧（<35%），使PaO2达到60mmHg或SaO2在90%以上即可合理的控制性氧疗常不会引起明显的二氧化碳潴留若在低流量吸氧时仍出现二氧化碳麻醉，应及时进行人工通气必须同时改善影响氧合的其他因素44整理ppt持续低浓度给氧原因II型呼衰时主要依靠低氧对颈动脉窦、主动脉体化学感受器的兴奋作用来维持呼吸高浓度吸氧解除了低氧对外周化学感受器的刺激，通气功能进一步恶化45整理ppt

增加通气量，减少CO2潴留呼吸兴奋剂机械通气46整理ppt呼吸兴奋剂中枢抑制为主者，疗效较好慢阻肺呼衰时，不能提高通气量对有明显嗜睡者，有利于维持清醒状态和自主咳痰，有一定益处以换气功能障碍为主的病变，不宜使用观察患者的神志、血气变化，4-12h无效停药47整理ppt机械通气指征意识障碍，呼吸不规则气道分泌物多且有排痰障碍有较大的呕吐误吸的可能全身状况较差，疲乏明显者严重低氧血症或(和)二氧化碳潴留，达到危及生命的程度合并多器官功能损害者48整理ppt人工气道的选择经口插管，过去常在72小时未能脱机者改为气管切开经鼻插管，耐受性较好，可保持较长时间，对气道护理的要求高，易引起痰液引流不畅，堵管，鼻窦炎无创通气支持49整理ppt50整理ppt机械通气并发症循环障碍气压伤呼吸机相关性肺炎（VAP）51整理ppt无创正压通气应具备条件

清醒，能够合作血流动力学稳定不需要气管插管保护无影响使用鼻/面罩的面部创伤能够耐受鼻/面罩52整理ppt53整理pptBiPAP®呼吸机无创通气的概念双水平气道内正压（Bi-levelPositiveAirwayPressure，BiPAP）：吸气相正压（InspiratoryPositiveAirwayPressure，IP