腹腔镜下保胆取石术

胆囊为一梨状器官，分为底、体、颈和胆囊管4部分，位于肝的脏面的胆囊窝内，其表面(biǎomiàn)为脏腹膜所覆盖，借结缔组织附于肝，称胆囊床，是左右肝叶的标志性分界点。胆囊(dǎnnáng)的解剖第二页，共三十八页。功能

1储存(chǔcún)胆汁

2浓缩胆汁

3分泌粘液

4排空

第三页，共三十八页。胆囊三角（Colot三角）是由胆囊管、肝总管(zǒnɡɡuǎn)、肝下缘所构成的三角区，其内有胆囊动脉穿行，是胆道手术易发生误伤的区域。第四页，共三十八页。定义

胆石症，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统(xìtǒng)的常见病、多发病。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。第五页，共三十八页。分类按结石成分:胆固醇结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石（2）棕色(zōngsè)胆色素结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见。第六页，共三十八页。分类按部位(bùwèi)分:壶腹部(fùbù)嵌顿结石第七页，共三十八页。病因(bìngyīn)

胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要(zhǔyào)与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。★胆道梗阻★胆囊功能异常★胆管异物，如虫卵或成虫的残体★其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有关。

第八页，共三十八页。临床表现胆囊结石：＊症状：右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。＊腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张＊墨菲氏（Murphy）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛(chùtònɡ)反应）＊右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。第九页，共三十八页。临床表现肝外胆管结石：◆消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。◆Charcot（夏柯）三联症：腹痛，寒战、高热，黄疸◆当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现(chūxiàn)Reynolds（雷诺）五联症：Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受抑制。肝内胆管结石：

临床表现与肝外胆管结石相似。合并感染时，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。第十页，共三十八页。诊断ERCPMRI主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果(jiēguǒ)而作出正确诊断。第十一页，共三十八页。胆石症的治疗(zhìliáo)

急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术(shǒushù)治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术(shǒushù)治疗非手术疗法主要适应证

①初次发作的青年患者；

②经非手术治疗症状迅速缓解者；

③临床症状不典型者；

④发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。第十二页，共三十八页。手术(shǒushù)适应症1胆囊结石无合并化脓性胆囊炎；2症状轻微(qīngwēi)的单纯胆囊结石；3多发结石，但B超检测胆囊壁厚度小于6MM;4无右上腹部大手术史，胆囊位置无异常；5非萎缩性胆囊结石；6儿童及青少年胆囊结石。第十三页，共三十八页。手术(shǒushù)禁忌症1胆囊萎缩胆囊消失者；2胆囊管内(ɡuǎnnèi)结石无法取出，预计术后仍无法取出者；3胆囊管经术中造影证实梗阻者；4术前B超或造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜无法发现者；5合并有胆总管结石者，应先治疗胆总管结石再行保胆。第十四页，共三十八页。保胆取石术的优点(yōudiǎn)1、手术完后第一天可下床，可进食易消化的流质2、注院时间短至三五天3、由于手术只需微创，恢复也会很快4、保胆取石术是在可视的情况下操作，手术安全系数很高，患者及家属(jiāshǔ)都可以放心。第十五页，共三十八页。病例(bìnglì)介绍唐珍玲,性别:女,年龄:57岁,婚姻:已婚,主诉:反复发作右上腹痛3年余门诊以胆囊结石收治入院(rùyuàn)入院时间:2017-10-29，拟于2017-10-31行腹腔镜下保胆取石术第十六页，共三十八页。现病史(bìnɡshǐ)患者于3年前无明显诱因下出现上腹胀痛不适，呈间歇性，发作时为阵发性疼痛，伴右背部放射(fàngshè)，不伴发热畏寒、恶心呕吐、反酸嗳气等表现，疼痛程度能忍受，休息后症状能自行减轻，后类似腹痛反复多次发作，多予静脉输液抗炎治疗可缓解，近期至本院查彩超提示胆囊结石，门诊拟以“慢性胆囊炎胆囊结石”收住入科拟行进一步治疗。

第十七页，共三十八页。既往(jìwǎnɡ)史

否认有“高血压、糖尿病、心脏病”史，否认有“肝炎、伤寒(shānghán)、结核”等传染病史，否认有手术、外伤、输血史，否认有药物及其他过敏史，预防接种随社会进行。第十八页，共三十八页。体格检查

体温36.2℃脉搏72次/分呼吸16次/分血压125/75mmHg患者神清，右上腹隐痛不适，无畏寒发热、皮肤(pífū)黄染，纳差两便可，睡眠欠佳，近期体重无明显减轻表现营养尚可，发育正常自主体位生理反射存在，病理反射未引出第十九页，共三十八页。专科(zhuānkē)检查腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见表浅静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)，触诊软，未扪及特殊异常包块，右上腹部及剑突下轻度压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy's征阴性，肝区无叩痛，肾区叩击痛阴性，移动性浊音（-），肠鸣音不亢进。第二十页，共三十八页。辅助(fǔzhù)检查

肝胆胰脾彩超示：胆囊结石。第二十一页，共三十八页。护理(hùlǐ)诊断疼痛：与炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关护理措施：

1观察患者疼痛的性质及持续时间

2观察病人伴随症状有无恶心、呕吐等

3密切观察生命(shēngmìng)体征的变化

4术后遵医嘱使用止痛药

5严格无菌操作，手术过程中医师动作轻柔

6指导病人减轻疼痛的方法：

a给予吸氧，尽量深呼吸

b分散注意力与病人进行交谈

第二十二页，共三十八页。护理(hùlǐ)诊断焦虑、恐惧:与知识缺乏，担心手术有关

护理措施：1巡回护士与患者多交流，术前访视时讲解相关知识，减轻心理压力，分散注意力2提供良好的服务态度，患者提出问题，耐心给予解答，保持情绪稳定3密切观察病情变化有感染的危险:与手术切口有关

护理措施：1、术前遵医嘱使用抗生素2、手术过程中全体手术人员严格执行无菌操3、器械护士在配合手术时感染器械分开放置4、注意保暖，严防(yánfáng)手术患者低体温等并发症的发生

第二十三页，共三十八页。手术(shǒushù)配合手术名称(míngchēng)：腹腔镜下保胆取石术手术体位：平卧位手术麻醉：全麻第二十四页，共三十八页。物品(wùpǐn)准备第二十五页，共三十八页。24打结(dǎjié)钳直角(zhíjiǎo)钳第二十六页，共三十八页。25三通道(tōngdào)硬质胆囊镜第二十七页，共三十八页。26手术物品准备:吸引器2套、1000ml生理盐水、500ml灭菌注射(zhùshè)用水、庆大霉素3-0可吸收微侨、鱼钩针、吸引管2、电刀、输血器第二十八页，共三十八页。手术(shǒushù)步骤

正确连接各种仪器部件、导线，接通电源，用一次性钻套将摄像头装入，连接好摄像机。调节(tiáojié)光源亮度，保持亮度适第二十九页，共三十八页。28手术(shǒushù)步骤腹腔穿刺，两孔

A(观察孔)：脐上缘

B(主操作(cāozuò)孔)：胆囊在体表的投影

AB第三十页，共三十八页。29建立气腹:

將气腹针插入腹腔，然后冲入二氧化碳(èryǎnghuàtàn)制造气腹第三十一页，共三十八页。30将胆囊提拉至切口，切开胆囊，进行(jìnxíng)探查第三十二页，共三十八页。31镜下取石用取石网篮取出结石(jiéshí)，垫上纱布弯盆放于切口边用以收集取出体外的结石(jiéshí)，检查结石(jiéshí)取出干净，检查胆囊内壁，保管好胆囊结石(jiéshí)标本。第三十三页，共三十八页。32止血连接单极电凝棒止血，用灭菌注射用水持续冲洗缝合胆囊递3-0可吸收微侨缝线(fénɡxiàn)连续缝合胆囊，缝合2遍第三十四页，共三十八页。33巡回护士(hùshi)配合手术配合1、设备就位腔镜显示器放于患者左侧，高频电刀放于患者右侧2、安全核查根据病历资料核对患者信息3、建立静脉通道于患者左上肢建立静脉通道，并固定好4、配合诱导(yòudǎo)麻醉配合麻醉医生诱导(yòudǎo)麻醉工作5、摆放体位贴上电刀回路板，患者平卧，双下肢固定6、与器械护士共同清点物品，协助手术医生穿手术衣7、冲洗液(1000ml生理盐水+16万单庆大)8、及时更换冲洗液，避免有空气进入冲洗管第三十五页，共三十八页。注意事项1、严格执行无菌操作，物品灭菌要达到标准，防止院内感染的发生。2做好仪器的保养，腹腔镜器械精密昂贵，使用(shǐyòng)要轻拿轻放，使用(shǐyòng)后立即清洗。第三十六页，共三十八页。