嘉和美康电子病历系统方案

Companynumber:【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】国立医院电子病历系统建设方案嘉和美康信息技术有限公司

2009年03月目录立医院信息化现状简析医院简介：现有系统医院很重视医疗信息化的建设，目前医院在信息化系统主要有HIS、LIS、PACS、财务系统等。HIS长沙长信，和医院合作开发的LIS是北京智方的PACS是天健的财务是用友的在硬件网络方面建设，医院也是大力投入。集团化的模式有其独特性：主院和分院之间是租用的裸光纤主干千兆，千兆或百兆到桌面HIS是每个分院有一个服务器，分院服务器的部分数据实时同步到集团服务器二、嘉和美康公司优势分析公司介绍北京嘉和美康信息技术有限公司，地处上地高科技园区，注册资金1010万人民币，隶属于嘉和科技集团。现有员工120余人。主要业务为自主研发、销售临床信息管理系统，范围涉及医院各个临床科室。嘉和科技集团在广州、上海、济南、南京、福州、合肥、南昌、兰州、成都等城市设有办事处，拥有遍布全国各省市的分销商网络。嘉和科技集团长期代理美国GE的MARQUETTE心电诊断类（含监护仪）产品。2001年集团营业额飞速增长，达到5000多万人民币，2002年超过7000万，2003年达亿元。嘉和美康信息技术有限公司医疗信息研发部门在上地信息产业基地，既拥有软件研发的博士和硕士，又有长期从事临床工作的专业医生以及具有丰富的医院管理经验的管理人才。在医技信息管理系统的研发方面，取得了较大的成就（如全国首家推出心电信息系统）；通过整合社会资源，公司在电子病历的产品化方面快速进步，推出了Goodwill电子病历平台软件，并在数家大型医院实施、使用，受到医院及信息化专家的赞赏和高度评价。设备信息的采集、传输技术和电子病历平台技术的结合，使公司有能力在医院的临床信息化建设中提供整体的解决方案，可以帮助医院避免重复投资和减少信息孤岛在信息化飞速发展的今天，我公司将会不断的研发出新的产品，为医院的信息化建设做出更多的贡献。杰出的技术研发队伍Goodwill电子病历平台及临床信息系统是我公司CTO陈联忠先生领导的电子病历工作组6年多研发的成果。自2000年以来，陈先生利用其发明的电子病历专用编辑器和广州军区总医院合作，在军字一号HIS平台上为部队系统开发电子病历系统，是国内较早从事这个领域开发、拥有软件分析师资格证书的高级人才。2003年开发成功的电子病历系统版本已通过了军队专家评审，在军队近百家医院进行了推广，2005获得军队科技进步一等奖，是目前军队指定的全军推广使用的电子病历产品。2005年以来，陈联忠所带领的工作组在总结以往经验的基础上，针对快捷性和规范性相统一的原则，对电子病历进行了升级，重新设计了工作流程，针对地方医院的特点，在临床信息系统（如PACS、LIS及ECG信息系统，医嘱等）的集成，书写的快捷性和规范性相统一等方面做了大量的改进。目前，该系统的书写速度明显提高，调用临床检验检查信息更加方便快捷；更进一步，在XML的文件结构上实现了动态分层，并在标准化方面做了重大改进。结合北京嘉和公司的设备信息入网技术和多年开发医技科室信息系统（手术麻醉信息系统、电生理信息系统和ICU/CCU信息系统等）的丰富的技术积累，在总结了大量的临床信息系统研发经验基础上，我们开发出了相对完整的Goodwill电子病历平台及临床信息系统（），功能更加全面、实用成功案例嘉和美康信息技术公司重点案例电子病历版用户：解放军总医院（301医院）上海长征医院上海同济医院北京大学附属第三医院广东省第二人民医院齐齐哈尔市第一医院天津医科大学第二医院广州医学院第二附属医院电子病历版部分用户：广州军区广州总医院沈阳军区总医院海南海军425医院南京军区南京总医院广州军区武汉总医院解放军第八医院厦门市第二医院第四军医大学附属西京医院上海长海医院上海东方肝胆医院烟台毓璜顶医院承德医学院附属医院宜兴市人民医院吉林医学院附属医院山东威海市立医院北京军区251医院北京军区306医院广西南宁303医院武警广东总队医院安徽蚌埠123医院解放军161医院广东省公安边防总队医院沈阳北方医院广东省第二人民医院解放军323医院解放军254医院第三军医大学大坪医院昆明军区总医院广西视光中心蒙阴县人民医院农四师七十二团医院中国人民解放军第五医院连云港市第一人民医院ooo心电信息系统用户：安贞医院广州军区总医院福州军区总医院无锡市中医院江门市中心医院白求恩和平医院成都军区324医院沈阳军区334医院第三军医大学新桥医院解放军97医院沈阳军区210医院焦作市五官医院岳阳市二人民医院无锡市第一人民医院儿童医院中国人民解放军第307医院西安航天总医院佛山市第一人民医院西南医院广东省中医院解放军301医院中山市人民医院三、Goodwill全面解决方案解决方案方案一、全面建设电子病历系统，包括门诊医生站、门诊护士站、住院医生站、住院护士站、科室质控站、全院质控站、会诊系统、随访系统、医技工作站、电子病案室、科研统计系统、核心管理查询系统等，全面建设了临床医疗信息系统，结合HIS、PACS、LIS等系统，立体的实现了全院信息化、数字化。目前我公司的临床信息化系统模块功能是全国最全最先进的。通过本公司专有的WebService接口系统，接入现有的HIS、PACS、LIS等所有需要接口的系统，其中门诊医生站护士站和住院医生站护士站的医嘱部分采用界面集成的方式，在我们的医生站护士站上，内嵌入现有HIS的医嘱界面，做到单点登录，同屏操作，医护一体化操作界面。这个方案最大的优势是，不涉及医嘱的操作与改动，不会改动HIS的数据库，对药品信息、费用信息、库存信息都不会影响，不会对现有流程进行太大改变，不会因此引起不必要的麻烦，造成现在系统出错或瘫痪，以免影响医院正常业务的运行。且在做接口时简单易操作，实施时间短。方案二、功能模块同方案一。只是在医生工作站和护士工作站都采用我公司的医嘱界面。在接口方面与方案一不同的是，需要接口所有的医嘱信息、费用信息、药信息、患者信息、库存信息等这个方案缺点是，费用较高、工作量大、会改动HIS的数据库，对药品信息、费用信息、库存信息都会影响，会对现有流程进行较大改变，会因此引起不必要的麻烦，严重的可能造成现在系统出错或瘫痪，影响医院正常业务的运行。且在做接口时工作量大，实施时间长。架构建设方案我公司电子病历系统采用C/A/S架构，对于医院现在这种特殊的网络结构，共有中心医院和南北两个分院，采用我公司的C/A/S架构和我公司特有的分布式存储，正好可以最佳的解决永久实时在线、无需同步。且无论多大的数据压力和存储压力都不会对系统的速度带来影响，如有需要只需增加中间服务器和存储就可以解决。这是其它的架构所不能实现的，也是我公司电子病历的优点。2.独特的结构化电子病历采集存储整合平台采用基于MQ（消息队列技术）的分布式、Remoting通讯机制开发的中间件技术，实现分布式的3层或多层架构（MQ和业务层可分离）。采用多层架构交互层一业务层一中间件一数据库，真正的多层架构；其功能模块可以动态加载，是一个以信息机制为基础的，以结构化采集为方法的信息平台；并进行统一存储，形成电子病案室。特点与作用：所见即所得编辑方式，可在病历中随意插入图库、检查结果、复杂表格、自定义结构化模版结构化录入，是手工书写速度的七倍以上实现三级检诊、痕迹保留、电子签名、加密存储传输实时病历质量控制，实时的用药监控、网络化病历质量监控支持套打、续打、清洁打印、局部选择打印领先的XML技术，不依赖任何数据库，可打包带走、脱机共享强大完善的接口技术，可无缝连接HIS、PACS、LIS、心电、麻醉、导管、护理等系统所有的其它系统的信息，如医嘱、PACS、LIS、病理、护理等所有信息，并脱机打包存储，就如同现在的纸张病案管理，因而不会因为其它系统出现问题而影响病案的管理和科研的数据利用。并使数字化科研统计真正的成为了现实。快速的结构化病历查询检索功能，七万份病历检索速度只需要一分钟。以时间轴为导向的门诊住院医生工作站，医护同屏一体化操作医生工作站是医院医疗信息中心系统的核心模块，它结合医生和护士日常的工作，以时间为轴，以医嘱和电子病历为中心全面展开，将医院医疗中心系统的各个组成部分有机的连接起来，是作为临床医疗信息系统事务处理的一个重要标志。界面采用医护一体，这样可以最大程度满足医护之间的沟通和借鉴。一体化的操作界面可以减少医护切换工作时，频繁的开关界面。使医护工作更加便捷简单。而其中全结构化的模板病历信息录入、智能的医嘱处理及知识索引的完善解决，是医院医疗系统得以顺利实施的关键。医生使用此系统可以处理手工业务的大部分事务，也可实时了解病人病情和治疗情况、检验检查数据，还可以参考类似病案进行辅助诊断，从而极大的提高工作效率。同时，系统在避免医生书写病历的疏忽、错误、遗漏等易发生法律纠纷的常见问题上进行了深入研究，能够及时对医生进行必要的提示，大大避免了医疗事故发生的几率。内容包括：结构化采集的所有电子病历医疗文书：如病历、病程、护理记录、手术记录、会诊记录等等；所有文书的结构化，既可提高医生工作效率，又能提高病历质量，并为将来的科研统计提供了准确的数据。以时间为轴的医嘱信息：按时间顺序记录所有医疗事件，并可按时间轴的变化对比分析不同时间内不同医嘱所产生的治疗效果和变化。如患者用了青霉素后检查结果有何不同，护理记录中又相应的体温、脉搏有什么变化临床医技系统的全面整合：无纸化申请单，结构化医技报告，使医技报告能成为科研统计的内容之一，并将医技产生的各种结果传送并展现给医生工作站，节约了原来纸张传送的麻烦，节约了时间，并可给医生的对医技系统设备采集的信息进行进一步的分析(如对多次血常规红细胞数结果的曲线分析，不正常时自动提示)，结合医嘱内容的病历内容(如紫素化疗后，血红细胞的多次检验结果曲线分析)，是医生临床诊疗的重要帮手。有效提高诊疗水平，提高医生工作效率。提供了丰富的知识库：提供了如用药禁忌、法律文书、诊疗规范、病历书写规范、护理规范等多种的知识库，并可引用，在出现错误时还会智能提示，为医护人员在工作时大量提高了工作效率，并有效防止不该发生的错误发生。以医疗护理为中心的门诊住院护士工作站以医疗护理为中心的护士工作站平台，是医院信息系统的一个关键平台。本系统以护理为中心，可完美处理护士日常事务(如护理记录、三测表等)，对病人每天发生的各种情况进行收集整理，并通过网络传送给其它系统利用，一切信息都通过网络流通，避免了护士进行大量文字转抄工作。特点与作用：各种护理单据的生成，如三测单曲线自动绘制，操作者只需输入准确的数据，系统将自动生成准确的三测单曲线。提供完整的结构化护理病历，书写快捷、规范。护理病历与护理单据作为病案一部份，医生可随时查看，了解病人护理信息；与病案一同参与护理质控，并由病案室进行归档。(4)护士工作站与医技科室的信息共享，可实时了解医技报告的反馈情况。以临床医疗为中心的医技工作站医技工作站是处理医技科室的日常工作，根据病区从网上发来的检查申请单，并可看到患者相关的病历资料，为医技医生辅助检查，做了相关应的检查后，填写结构化的检查报告单，并通过计算机网络发回病区。取代了医技科室原有的手工模式工作，并由于采用结构化的报告回传，为临床科研提供了有效的作用。功能特点替代原有的手工工作模式；＞和医生工作站接口，实现同医生工作站的信息互联，信息共享；医技医生可以随时查看患者的病历及护理信息，为准确的检查和诊断提供有用的帮助；＞更快捷更方便的完成医技科室工作，节约医技医生时间；＞提供更加准确标准的医技信息，有效的避免出现差错；A方便患者就诊，节约患者时间，患者可以省去以前手工模式下的几次来回划价和来回取等结果的时间。＞实现同门诊挂号收费接口，实现信息互联，解决费用修改增加等问题；＞同药品库房的信息互联，可以随时查看相关信息。＞实现电脑统计报表，各科室可以随时统计出科室及个人等的相关工作量及运营情况，帮助相关领导进一步决策。科研查询系统（结构化病历统计查询）病历作为医院的财富，它的价值体现在“长期、大量”的病历信息作为医疗科研的数据基础。结构化后的病历，可以通过强大的数据检索查询功能满足医生临床、科研和教学对病案的检索要求，具有较高的科研价值；可以对海量病历数据查询和知识挖掘，还可以为医疗智能决策提供支持。目前我公司电子病历系统的结构化技术和存储方式在国内属于绝对领先地位。结合电子病案室功能，记录患者整个在院过程中的所有记录，包括病案首页、医嘱信息、护理信息、病理信息、检查检验信息等，打包压缩单独存储，且在需要病案作为科研统计数据分析时，从需要的信息中过滤得到自己想要的病历，实现了真正的电子病历数字化科研查询。医疗质量控制系统建立了三级质控体系，由医生自评、临床科室终末评分、质控科抽查组成。实现病历实时在线控制与自动质控相结合，减少病历书写缺陷，提高病历质量。结合计算机技术采集、加工、传输和存储病历录入过程的实时信息，从多方位、多途径、多环节的数据录入过程质量控制入手，实现了病历质量控制系统。该系统的建立，弥补了病历误填、标准掌握不准等质量缺陷，及时纠正了病案首页录入过程的数据偏差，有效提高了病案首页原始数据的准确性和完整性。系统建立了二条质量控制线：一条是过程控制线。包括二部分，一部分是针对人工输入数据的各个环节进行分层内容核查；另一部分是针对具有逻辑关系的数据进行逻辑关系核查。第二条是反馈控制线。由质控部门进行质量考评，将考评信息反馈给相应的数据采集点及时补充修改。四、四、GWILL电子病历系统建设达到的目标1.信息共享以患者为中心，以时间为轴线，围绕患者就医全过程，详细、完整的收集所有临床数据。工作人员在任何时间、任何地点都能随时随地检索相关信息。病人信息的传递将直接受惠于此。为医疗、科研、教学、卫生保健、和医疗保险提供诊疗信息交换、查询，实现数据共享。便于发展远程医疗和远程教学。规范医疗服务临床路径(ClinicalPathway)是医生、护士和其他专业人员针对诊断或手术所做出最适当、有顺序性和时间性的照顾计划，减少康复延迟与资源浪费，服务对象将获得最佳照顾质量。GOODWILL体现临床路径等规范化服务概念，减少临床误操作，提高工作效率和计划性，达到规范医疗服务的目的。提高医疗质量质量管理的路径和关键质控点：诊断质量路径；治疗质量路径；辅助检查质量路径；处置质量路径；病案质量路径；标本管理路径。临床路径：通过治疗标准化的方式来规范医疗，实现临床作业层信息交换自动化推进先进的管理模式。系统采集到可靠、全面、实时的数据，借助数据挖掘技术及时有效地帮助医生做出决策和修改策略，从而诠释和修正医院管理理念，帮助医院取得未来的竞争优势量化资源管理，提高管理水平通过量化资源管理，提高医院的临床医疗管理水平。帮助医院推进IS09000系列质量标准，改进组织整体业绩。通过电子病历，GOODWILL可监控和统计医护人员的工作量，对比病人就医过程进行全过程细化分解，直到质量过程的最基本单元。从最小单元的质量问题进行研究改进。建立实时控制模式，确立标准，衡量成效，纠正偏差，及时预警。促进知识管理，支持临床科研GOODWILL可作为一个知识转化器，把操作层面的专家知识转化成为更加明晰和容易被人获取的形式。将非系统化的、易于丢失的知识转化成为编码化的、可以整理的知识资产。在临床专业知识管理方面将得到完整的体现。系统提供的知识库功能，可以帮助医院方便的形成并且积累自己的医疗知识资源，从而不断提高医疗和科研水平。统计显示，80%的临床科研基础数据来自住院病历，而GOODWILL为临床教学、科研提供了多种快捷信息检索方式，如随机查询、疾病记录检索、疾病分类统计等，实现了医院病案管理现代化。&提高效率：丄能使医院工作流程最优化，优化流程是数字化医院最重要的运行机制。传统的手工作业工作流程环节多、周期长，通道狭窄，经常发生工作的延误和堵塞。电子病历系统的运用能彻底改造作业流程，管理部门、工作人员借助信息技术相互沟通，交流灵活，减少了环节，提高了效率，从根本上实现了“把时间还给医生、护士，把医生、护士还给病人”的目的。也医院病历管理规范化，结束以往的“天书”时代，使输出的病历甲级率达到100%；丄医学知识的智能表达，帮助提高医生的诊疗水平；丄全结构化电子病历的运用，大幅加快了病历的录入速度，是原来手工书写的7倍以上，减少了医生的手工劳动和重复劳动，全面大幅提高医生工作效率；4-简化患者就诊流程，减少患者在院内来回走动以领取检查检验结果和排队划价的时间；丄智能化的即时提示，及时提示医生的日常工作，防止因为记录错误或记录不全等原因造成的医疗纠纷；也智能化的用药监测，对医生医嘱进行智能的用药，对药品用法、用量、开停时间、禁忌等智能的提示，避免医生因失误造成医疗纠纷；丄遵循遁证医学，标准化诊疗流程，实现医疗智能化、无纸化，全面提高医疗质量；丄建立数据仓库，提供病历内容的精准统计分析，为医院取得更多科研成果提供有效的工具。7.效益分析：1）经济效益：直接经济效益:通过结构化的电子病历系统，可以把患者的各种就诊信息全部记录，并输入光盘给患者带走。包括各种检查、检验结果（CT、彩超等）、医生诊断、手术记录等，患者可以在家中查看，也可以在其他医院查看；考虑成本问题，光盘可以出售的形式卖给患者。卷提供临床路径工具，优化住院流程，促进医院临床路径的形成。在不增加病床、不改变住院流程的情况下，提高病床周转率，从而使医院获得更大的利润；也由于智能电子病历系统提供了智能的用药监控功能，因此要求药厂药商提供准确的数字化药品信息，我公司给医院一套可以自行出售的药品信息数字化录入程序，医院可自行出售给所有药厂药商或收取一定金额的年费；间接经济效益：节约管理成本：GOODWILL系统引入最先进的管理理念，结合先进的技术，开发了一系列高效、安全的管理功能模块，协助医院管理在实用化、标准化、高效化等各方面得到进一步提升。也节约物质成本：GOODWILL系统延长资料保存时限并且节约了保存空间，省却纸张等办公消耗品，类如影像学资料等需要昂贵胶片的数据存储可以使用光盘替代，大幅降低了成本。丄节约人力成本：GOODWILL系统减少低级劳动的人数和强度（递送检验单据和结果等）的同时，有助于减少高级医疗劳动的强度（例如医生助手功能），提高工作效率，避免差错。2）社会效益：卷为患者提供最大可能的方便，协助医院提供全面、系统的医疗服务。系统间的互连、医保防疫接口的实现等，在更高的层次上，保障了病人和医院的共同利益。丄维护医患双方的权益。GOODWILL系统完善的安全体系，提供最详尽的原始资料，使得在医患纠纷中最大的保障双方的利益。在加快医疗进程的同时，提高医院声誉及其社会地位。卷整合医院网站，患者可以通过网络，在任何地方都可以查看自己的检查检验等病历信息；丄患者可以带走属于自己的数字信息的电子病历，可以在家中查看，也可以在其他的医院查看；卷使医院管理模式现代化，传统的手工作业工作流程环节多、周期长，通道狭窄，经常发生工作的延误和堵塞。电子病历系统的运用能彻底改造作业流程，管理部门、工作人员借助信息技术相互沟通，交流灵活，减少了不必要的环节，提高了效率；卷使医院信息文化氛围浓厚，提高医院的社会上的声誉和口碑，从而争取更多的患者来医院就诊；五、GoodWILL电子病历平台系统架构＞系统采用.NetC#语言开发。＞采用C/S架构＞支持Oracle,MSSQLServer、DB2、CACHE等主流数据库。可根据医院情况配置＞采用基于MQ（消息队列技术）的分布式、Remoting通讯机制开发的中间件技术实现分布式的3层或多层架构（MQ和业务层可分离）。本系统采用多层架构交互层-业务层-中间件-数据库，可采用N层架构。＞集成的动态模块加载平台，既实现了功能模块的动态扩充，同时实现单点登陆。A平台消息机制，实现信息及时传递。＞客户端免装数据库驱动，平台采用必要时连接数据库机制（此技术可同时满足无限移动查房不稳定连接应用），中间件服务器采用数据库连接池技术（可配置使用数据库的连接数），最大效率使用数据库有限的资源。系统设计理念•研究的基础准则作为一种平台,实现以“病人为核心”的临床应用，它收集的信息包括病人的自然信息、社会信息、医嘱、收费、检验、检查、麻醉、心电、病历等，其中自然信息、社会信息、医嘱、收费部分已经在HIS系统中处理，检验、检查、麻醉、心电等，只要医院上了相应的系统，通过接口可提取集成使用。因此临床信息系统建设的关键难点在于病历采集即病历书写病历作为医院的财富，其价值在于“长期、大量”的临床数据积累为医学研究和医学资料整理的提供了基础。不同的科研项目要求能够从病历中获取到所需的内容，因此病历中对医学科研有用的数据都应该以标识的方式保存下来。在现实中，随着软件开发技术的更新和软件开发商的新旧更替，医院也在不断的更新软件厂商和数据库平台。现有的经验和教训表明由于架构和设计上的差异，往往造成现有数据迁移的困难，造成大量资料的丢失，如果电子病历系统的建设没能很好的解决这个问题，那么它就失去了基石。病历要达到这个目标，就是要不依赖于任何一种开发语言，任何一种数据库，完全以XML来描述，并以XML格式来保存。只有这样，医务人员才能从病历提取所需的资料，采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析。病历是数据基础，科研分析是病历的后续应用，这一基本思想在电子病历研究中不应忽略或错位。设计的基本思想根据XML的格式特点可知，XML文档由节点和叶子组成，因此在模板设计时可分为基本元素和复合元素，在编辑过程中可动态加载这些模板，模板加载时，节点顺序根据当前的位置动态重排，生成XML架构。通过对这些基本元素和复合元素应用国家颁布的“最小基础数据集”，就可实现基础数据代码的标准化，为以后数据再利用的标准化提取奠定良好的基础。实现的技术手段我国的电子病历特点是结构化需要提取的医学数据是分布在叙述性文字中的，因此现有的书写工具和编程方式很难满足XML书写和自然叙述语言书写混合的书写模式，开发电子病历专用编辑器成为必然的选择，也成为能否开发成功一个好的电子病历系统的核心技术。Goodwill电子病历平台软件专用编辑器是我们潜心研究多年的一个成果，它在解决XML和自然叙述语言混合书写的同时，解决了中国医务人员书写病历时需要解决的诸多其他问题，如快捷性问题、图形图像标注问题、表格制作问题等等。技术实现设计核心电子病历的结构化描述病历的电子化首先要建立病历内容的结构化描述。病历信息有极其复杂的内容和结构，如首页、医嘱、各类检查化验报告、病程记录、护理记录等等。其中既有结构化程度较高的内容，也有大量描述性内容，而且种类繁多、各专科又有不同的特点。同时，由于医学的不断发展，病历的结构组成也会不断发生变化。电子病历的结构应能够保留历史状态、适应发展变化、平衡结构化与自由化需求。同时将修改痕迹与病历合并保存，保证病历的原始性。病历保存时，不但保存内容，同时保存版式。保证了病历信息不失真。信息的集成方法（采用webservice方式集成）各类临床信息系统是电子病历的信息源，它们以各自业务为中心来管理某一方面的病人信息。电子病历强调“以病人为中心”的信息管理和服务（存储、访问、备份、授权等），电子病历系统要实现基于多厂商系统的以病人为中心的信息集成。为了保持电子病历系统的相对独立性和稳定的系统结构，goodwill电子病历系统具备开放的集成框架，采用XML技术，遵循HL7，能够与不同厂商的专有系统及专有信息结构相连接。长期存储体系提供如同纸张病案库的病历信息长期存储是电子病历系统的基本功能，为此需要建立病历数据的长期存储和管理体系。长期存储系统要解决病历数据脱离业务数据库后如何保持结构的问题，允许不同时期的同类数据采用不同的结构。它的管理系统应能够支持病人信息累积式增加，支持病历数据的备份和迁移。XML技术的应用，能让病历脱机存储、在线调用、打包迁移，避免了采用数据库存储的各种问题，如数据量越大速度越慢、无法脱机打包、远程共享传输必须接收方有相同数据库及结构等。安全访问控制病历的安全涉及病历内容的原始完整性保障、病历访问控制和不可否认性。病历的原始完整性是指进入到电子病历系统中的病历内容不会被修改，或者其修改能够被系统所发现；病历访问控制指病历内容不会被未授权的用户所访问，为了保护病人隐私，访问控制应能够按病人和按病历内容分类进行授权；不可否认性是指医生不能否认它所做过的医疗行为。基于XML的结构化编辑录入在确定的病历结构基础上，针对病历中的描述性内容，定义一个基于XML的半结构化编辑器。它能够实现在病历结构框架下的内容导航，支持自由文本录入，允许用户定义专科病历要求的交互式模板。生产病历与科研病历的一致性科研的基石是：基于准确的科研基础数据采集上的，如果科研基础数据采集的准确性上都不能保证，那么科研就会变成空谈。科研基础数据来源：来源于临床病历的采集。现在国内其它公司在采集上的困难是：为了展现自己的电子病历系统采集的数据能够用于科研，在前期做了大量的结构化工作，把结构化的数据保存到数据库中，而“由于没有能力解决表格、图像、分页等病历排版技术”，后期都不得不把前面的结构化数据转移到WORD或纯文本中，让医生继续处理，这又回到了非结构化的病历书写模式中，最终形成的WORD病历是完整和真实的，但由于WORD和纯文本是非结构化的，前期采集的结构化数据在后期的非结构化书写模式中被修改、删除和新增的数据不能反馈回去，导致大量的科研用的内容数据和真实的病历数据不一致，从而失去了科研的基石。也就是说在医生实际操作中，用于科研的病历结构化部分和病历实际书写是分割的，由于输入重复和不方便性，致使医生很自然放弃科研部分的数据输入。嘉和电子病历：由于很好的解决了病历的结构化采集与排版技术（此技术唯嘉和独有），保证了所有的科研数据和病历数据一致电子病历的安全规范使用者的身份认证采用多级权限管理，用户登录采用各自不同的用户名和密码，配合可以使用数字签名的USBKEY进行登录认证。病历的访问、修改权限控制采用三级检诊权限控制，以医生级别为权限树，对病历内容的各部分设置权限，对病历等的查看、修改、审核、打印分设不同的管理；使用者的授权管理以医生级别为权限树，对系统使用权限分设不同的管理；同时采用动态权限管理，对查房、值班及会诊等特殊情况根据不同的职能赋予权限；并可由上级医生对下级医生赋权，如主任出差时可赋于某个副主任在一段时间内行使主任权限。用户的标识和数字签名方法采用用户名加密码的传统方式，配合由CA认证中心颁发的数字签名卡（USBBEY），在登录和查看、修改、存储等时候进行权限验证，并通过数字签名卡中的128位加密算法对病历的存储进行加密，对病历的调用进行解密。电子病历的应用规范建立与GOODWILL电子病历系统相适应的医疗过程规范和病历管理制度，包括医嘱管理制度、病历记录及修改制度、计算机病历打印制度等。规范由手工处理到电子化处理病案的过渡过程。电子病历数据元素和信息交换的标准病历电子化的重要目的之一是实现院内和院外的信息交换，GOODWILL电子病历系统可以满足临床、远程医疗、管理、科研、教育、医保、突发卫生事件监测、卫生保健等等多方面的需求。信息的标准化是基础。制定切实可行的电子病历数据表达和信息交换的标准是电子病历系统的重要内容。嘉和美康公司的电子病历系统采用XML技术，是世界公认的电子病历数据表达和信息交换的标准。区域级信息共享随着电子病历应用水平的不断提高，不同医疗机构之间共享电子病历中信息的需求会越来越频繁。要想达到这一目标，我们不仅要从技术层面上解决如何共享，更要从管理层面上解决共享的步骤和规范问题。XML技术能满足交换和脱机使用的要求。病历满足脱机使用才能很好的实现未来交换和传输的需求，为将来电子病历最终实现“个人健康记录”奠定必要的信息转移基础遵循的相关标准说明HL7美国卫生信息传输标准（HL7）美国卫生信息传输标准HealthLevelSeven（简称HL7）是由美国国家准（ANSI）批准颁布实施的医疗卫生机构及医用仪器、设备数据信息传输，自1990年其2.1版正式颁布以来，在医疗卫生机构，特别是医院的影响力日益广泛，目前在美国采用此标准的机构已经涉及政府相关部门，医疗服务机构，保险公司，医疗仪器、设备制造商和医院住处系统集成商，据不完全统计，截止到2001年8月，全美国有2200余名会员，约有80%的医疗机构和90%的医用仪器、设备制造商采用此标准。随着计算机网络技术的应用和发展，HL7的影响力已经波及到了澳大利亚、加拿大、中国、芬兰、德国、日本、荷兰、新西兰、英国、印度、南非、韩国、台湾等国家和地区。中国也于2000年初建立了HL7中国协作中心。标准化临床诊断编码（ICD,DRG）国际疾病分类（InternationalClassiflcationofDisease,ICD））,是根据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第十次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，WHO仍保留了ICD的简称，并被通称为ICD-10。DRG分类法以ICD-9-CM代码和ICD-9中并未包括的其他要素为基础。ICD代码的分组是基于对治疗、消费和住院时间长短有影响的因素，如严重性、并发症和治疗类型。所导致的分类相当于按费用分类，并在医学上获承认。XMLXML代表ExtensibleMarkupLanguage(eXtensibleMarkupLanguage的缩写，意为可扩展的标记语言)。XML是一套定义语义标记的规则，这些标记将文档分成许多部件并对这些部件加以标识。它也是元标记语言，即定义了用于定义其他与特定领域有关的、语义的、结构化的标记语言的句法语言。HTML是设计用于Internet上和Web页面内部的文档格式。正如本书所叙述的，XML当然也可以用在这些方面。但是XML具有更为广泛的适用性。正如前面所讨论的，可用于字处理器的保存文件的格式，可用于不同程序间的数据交换格式，可用作与Intranet模板一致化的工具，还可用作以人类可读的形式保存数据的手段。SNOMED《人类与兽类医学系统术语》(TheSystematizedNomenclatureofHumanandVeterinaryMedicine，SNOMED)，也称为《国际医学规范术语全集》，第3版为《SNOMED国际版》(SNOMEDINTERNATIONAL)oSNOMED是~部用于人、兽医学的结构化术语集和术语的分类。它的第一版发布于1975年，1979年发行的修订版，称之为《SNOMED国际版》。SNOMED将人、兽医学术语进行结构化的分类和编码，使得原有的医学术语标准化，为计算机处理奠定了基础。标准化的、规范的应用医学术语将有利于医学信息共享和提高医疗质量。更重要的是，由于这些术语代码拥有医学知识表达的许多特征，又具开放式的数据结构，还可以灵活地进行搭配、组装，以表达更为复杂的概念和关系，乃至合成新的术语，所以它将适用于电子病历，并支持专家系统。国家标准《关于印发十一五时期广州市信息化重大工程项目指南的通知》，（穗信息化字〔2006〕50号）；卫生部《全国卫生信息化发展规划纲要（2003-2010年）》。《病历书写规范》•本系统设计须严格执行国家有关软件工程的标准，保证系统质量，提供完整、准确、详细的开发文档资料，应用设计符合国家及医疗卫生行业的相关标准、规范和医院自身的发展规划，遵循现行的或即将发布的涉及电子病历系统的国家法律法规。系统设计指标1、系统所采用的数据库系统是主流的大型关系型数据库管理系统，可以采用oracle、sql、db2等主流数据库2、采用多层次的面向对象的结构化设计，和具有中心式自动更新维护功能的C/A/S,降低维护的复杂性。3、系统集成方式采用WebService，做到与医院原有信息系统无缝连接，达到HIS、LIS、PACS、电子病历、手术麻醉系统高度融合的目的。4、所采用的技术路线和主要技术是目前主流技术，所采用的标准须满足支持目前和将来可能出现的国家或行业标准。如xml技术、webservice技术等5、系统产生的电子病案及其它医疗文书具有与传统纸张病案相同的完整性，具有可迁移性。能把整份病历（包括病历中的多媒体信息）转换成某种通用格式的文件，提供给医生或病人。6、医学知识库是支持病历书写与质量控制的医学基础知识数据库，系统要求已建立和积累了一定量的医学知识库，并能由用户自行添加和完善医学知识库。包括：•模板库：各专科的各类疾病的病历模板库。（近百家用户，积累大量有价值的病历模板）代码库：疾病编码采用标准的ICD10码、手术代码术语库：各专科的医学知识术语库，需支持国际系统医学术语全集（SNOMED）7、预警库：为医院提供各种工作质量控制点与病历逻辑校验的知识库8、系统使用数据化、结构化的书写和存储方式。采用XML技术实现病历的电子化，对病历信息包括信息的录入、显示和检索等基于XML技术进行处理。使非结构化数据如入院病历、手术记录、出院记录等各种记录单，可按专科、专病种自定义的自由格式输入，以结构化形式保存，同时提供医学规范术语的引用，为临床医疗提供检索、查询、统计分析和辅助决策。9、系统具有完善的权限管理和安全控制机制。系统须动态地根据时间和空间的变化，改变不同医生的授权；能够提供临时授权机制，满足会诊和紧急事件处理需要。满足同一用户同一时刻具有多个角色的复杂权限解析；可设置多种操作权限，并可将权限分配给不同的角色和用户。有完善的共享与冲突解决方案：对特定病历，允许特定人员进行协同操作，但是对于具有内容书写排他性的病历特定部分排斥协同操作。10、在支持科研与教学方面，系统应该提供灵活和强大的数据查询功能，用户可以根据科研工作内容的不同，灵活的设置查询条件，软件系统必须能够根据查询条件非常快速地从大量病历中检索出满足查询条件的病历和病历中的数据。用户可以将查询出的科研数据导出为Excel文件。系统应该提供对常用统计软件的接口，可以导出为SPSS和SAS软件可以识别的数据文件11、文书书写支持所见即所得的编辑方式，不需要由专业IT人员去调整打印输出，病历的格式、版式、内容便于调整以满足医院需求变化。12、痕迹保留应与病历一体化存储，保证病历数据与修改痕迹数据的一致性，避免由于数据库崩溃导致痕迹信息的丢失。13、系统具备病历结构分层粒度无限细化能力，病历数据的存储处理、使用，不对病历信息结构造成影响，导致信息失真。系统设计原则前瞻性、先进性原则系统的设计和所采用的技术具备前瞻性和先进性，已经充分考虑到由于医院业务发展所带来的海量数据处理，采用分布式存储、增量备份方式，确保病历30-50年内在线查询，保证医院未来5年可以满足医院业务运作对整个系统的需求。实时性原则采用数据库存储与文件服务存储双项存储。数据库保证数据检索的速度，文件服务存储方便分部式存储保证系统的应用性和实时性可靠性原则系统设计和软件编程使用容错技术，满足医院中使用人员水平参差不齐的复杂现状。软件热备份和容错技术，数据库实时分布复制和热备份，确保意外情况发生时系统运作的连续性，资料的准确性和完整性。易维护性原则电子病历系统的核心是病历书写部分，系统专门开发了电子病历编辑器，集模板制作、病历书写、病历修改为一体。编辑器操作简单快捷、对于医生来讲，就好象操作word—样方便。模板维护完全采用前台修改方式，维护不需要改动数据库和程序。流程方面可以完全模型化。扩充性、开放性原则系统支持业界通用的标准平台和协议，支持HL7标准，提供HL7标准接口，以便进行系统集成和系统资料交换。安全性原则系统中所有的重要操作留有痕迹，以规范管理。按照每个用户所在的岗位和所需完成的业务，由系统管理员分配权限，每个用户只能看到本人所允许和应该看到的信息。经济性原则系统可以分步实施全数字化医院信息系统，在需要的时候扩展信息平台处理能力。先建设—个功能合适的平台，在运行过程中根据业务的增加逐步扩大临床信息系统的功能无缝集成和平稳过渡原则采用业界最先进的webservice集成方式，保证系统无缝集成易操作性原则系统人机界面友好、直观、清楚、统—，提供模板工具供用户选择，免去繁琐费时的手工输入，既简化操作，提高软件的可用性，同时又保证资料的—致性数据—致性支持—致性数据模型，保证数据的—致性，完整性可控型三级质控体系建立嘉和电子病历平台，为用户提供了可控型三级质控体系，包括了医生自评、临床科室终末质控、院级环节质控。全过程质量管理管理型电子病历系统的理论基础是全过程医疗质量管理，质量管理经历了传统质量管理阶段、质量检验阶段、统计质量控制阶段、全面质量管理阶段等四个阶段，全过程质量管理创造于二十世纪七十年代的日本，九十年代末期我国卫生界开始应用于医院管理，是目前大多数医院的应用的管理办法。全过程医疗质量管理充分体现了“预防为主”的现代管理原则，它是对医疗服务工作的全过程，对医疗服务的每一项操作、每一个环节进行严格的质量控制，把影响质量的问题控制在最低允许限度，力争取得最好的医疗效果和最高的公众满意度。我国1980年成立全国医疗质量管理学会，1989年卫生部下发了关于实施医院分级管理的通知，近年来卫生部及各省市卫生厅先后下发了《医院评价指南》、《综合医院评价标准及实施细则》，使医院的医疗质量管理要求愈来愈趋于规范化、标准化。以“病历质量”管理为核心的基础质量管理“病历质量”实现了包含“事先”－“环节”－“事后”的初步计算机化的全程质控管理体系，把卫生部和国家中医药管理局联合下发的《病历书写基本规范（试行）》标注和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》标准中的“病历书写时间规范”、病历书写要求和内容”及“病案流转规范”等以计算机软件系统流程形式得以在医院实施与应用。由于计算机网络时式、快捷功能特性，改进了病历质量管理的流程很好的实现了三级质控功能。“病历质量”主要集中体现在如下两个方面：计算机化“病历”规范质控通过软件技术手段，基本杜绝了患者基本信息不一致、字迹潦草等以往手工病历常见的错误。同时实现了以下基本质控功能：1）时限监控功能：如入院记录在入院24小时完成、首次病程记录入院8小时完成等这些《规范》中规定的时限要求，时限监控项目会随着医嘱执行的进程相应的动态产生（如转科、手术、抢救、出院与死亡等）。2）必须书写项目监控功能：根据医嘱触发产生的一些项目，如“腰穿”等，将产生相应的“操作病程记录”、会诊将产生“会诊记录”等，这些项目没有时限上的要求，但是有项目上必须存在的要求。3）书写频次的监控功能：根据患者病情变化，如“病危”、“病重”、“病情稳定”、“慢性病情”等，将产生不同书写频次要求。还要一些《规范》中规定的如：上级医师查房、阶段小结等，都有书写频次上的要求。4）初级内容逻辑检查的监控功能：如性别，及其他有规律的检查（如小孩有婚育史等）。5）修改痕迹保留6）手动环节质控抽查评分7）自动评分与质控统计分析计算机化质控流程管理1）环节质控：减少环节差错2）三级质控：通过主管医师－科室质控－医院质控；护士－护士长－护理部3）三级查房：主治－（副）主任医师查房－科主任行政查房4）三级检诊：住院医师－上级医师－主任医师以“病历质量”为核心的管理系统主要采用“监控”为手段，而没有达到“医疗质量”为核心的水平，属于“医疗质量管理型系统”的初级医疗质量管理系统。以“医疗质量”管理为核心的全面质量管理“医疗质量”管理为核心，以强大的临床医疗规则知识库为后盾，以完善的“医疗事务”为主线，通过必要的计算机技术手段和医疗事务管理规则，以“医疗规则”为主要手段，“事前”引导和纠正偏离医疗规则行为；以“监控”为“事后”辅助手段，从而有效保证医疗质量管理。通过“标准－检查－改进”不断循环“智能”完善和补充“医疗规则”，从而形成一套医疗质量智能管理体系。有效的“医疗规则”应用提高医疗质量，减少医疗差错，对偏离“医疗规则”的实现自动报警。关键核心的部分是事务模型、医疗事务管理规则模型、考核模型的建立。数据模型建立医疗质量智能管理信息系统需要一个强大的标准规范的基础数据来支持，建立科学的数据结构、建立合适的数据模型，对医疗事务管理规则的正确实施具有重要的意义，同时，数据模型的建立，也与软件可以实现的功能有密切的关系。不同数据模型决定着系统的扩展能力及智能医疗事务管理规则学习的能力。因此，科学的数据模型的建立，有着非常重要的意义通过规范化完成诊断字典、手术字典、医嘱字典、鉴别诊断知识库、诊疗计划知识库、症状库、体征库等基本术语在管理领域应用的数据模型，同时兼顾国内和国外通用的标准，满足将来基本术语交换扩展需求。医疗事务管理规则模型建立医疗事务管理规则模型，是系统运行的“核心”，是驱动智能化管理的源动力，模型采用面向事务和面向对象方法，应用抽象模型定义规则的“触发条件”－“规则处理（规则自学习定义）”－“相关事件触发”流程，按照面向对象的继承性，给予在各个业务规则的具体实现，形成一个可操作，可配置的医疗事务管理规则模型池。考核模型建立考核模型是管理系统运行结果的直接表现，良好的考核模型能够展现对管理提供准确到位的数据，体现管理的指标实现程度。图2以“医疗质量”管理为核心的全面质量管理流程草图可控型是全面质量管理的保证手段可控型是指在实施全面质量管理时，背离核心规则要求的操作是不允许的，同时核心规则的定义和配置是简单灵活的，可以方便的与现有管理手段和医疗需求相适应，可控型在实际系统应用中有很多的表现，下面就以病历文书书写中必点项目为例说明：图3病历书写必点项目病历文书作为一种有法律效力的文书，记录着医师的诊疗行为过程，在电子病历系统中，模板是一种规范文书书写和提高病历书写速度的主要手段，模板中往往设置有很多默认的一些选项，对于对诊断有鉴别意义的症状、伴随症状、既往史、体格检查项目，即使是采用默认设置的值，也必须点击确认，从而表示这些项目是认真处理过的，否则病历将不能提交完成，通过这种机制对医疗行为有了提醒作用，从而有利于提高医疗质量。对于不同的专科，不同的特定病种，这种医疗行为可以根据需要灵活设置。六、GoodWILL电子病历平台系统存储框架1、电子病历数据的特点（1）电子病历数据内容涉及广泛电子病历数据目前包含：病案首页、住院病历、病程记录、手术记录、会诊记录、知情同意书、出院记录、死亡记录、入院情况介绍表、一般护理记录、危重护理记录、体温单等，还可包括医技图文报告。等等。总之和医疗相关的文书基本包含在内，因此文书的类别和种类不下几十种，内容涉及广泛。（2）电子病历数据结构和样式的复杂性其一、电子病历数据的结构和样式有以下几种：文本型（如病程记录），表格型（如妇产科、一般护理记录、危重护理记录），图文混排型（如神经科等专科检查和医技报告），图形数据（如体温单）其二、由于各个患者的病情不同，即使用同一个模板写出的病历，在内容和细节上差别也是很大的其三、电子病历数据的样式由于目前书写习惯上的共识也决定了它复杂性，如产科病历中39+3周等，这些决定了病历的样式上还需要通过类似上下角标的字体来表达它特点的意义。（3）电子病历本身的特殊要求也增加了数据的复杂性电子病历执行着三级检诊痕迹保留，因此对于检诊产生的修改和删除的痕迹所见即所得也需要特殊得语法来存储这些电子病历数据。（4）电子病历数据量和长期存储特性按照纸质病历管理要求，门诊病历保留15年，住院病历30年，延伸到电子病历，就是长期在线存储，实时应用于临床和科研。随着医疗管理和医疗技术得变革，随着时间得推移，病历格式、内容等都会有较大得变换，因此如何适应这种变换，保持电子病历的连续性，是电子病历系统关键技术之一。（5）结构化电子病历标准术语不完善性国内结构化电子病历经过几年的发展，已经有初步成型的电子病历系统，在标准术语研究上也有初步发展，但是没一个术语集能满足我国电子病历结构化需求，因此设计一个能满足将来术语扩展的电子病历系统也是电子病历系统的关键技术之一。2、目前国内电子病历数据的几种存储方式（1）基于数据库大字段存储这种存储模式就是把文件直接存储到数据库得Blob或Clob字段中。（2）基于数据库结构化存储将电子病历的元素内容以XML方式保存到支持XML结构的数据库中，从目前的主流数据库0racle、SQLServer、DB2这些大型数据来说，都支持xml文件存储。这些数据库的功能为基于XQuery查询的XML数据检索提供了良好的底层。（3）基于文件服务器存储基于自行研究的电子病历文件服务器或ftp服务器来保存病历。3、完全采用XML数据库来保存电子病历的缺陷（1）很难满足动态的XML病历保存及样式显示电子病历由于有字体、表格等格式的存在，同时几乎没有一个患者的病历内容相同，因此实现样式和XML数据分离的方式存在很大的困难，比如怀孕393周，这个节点，在XML是一个元素，要在一个元素实现这种样式是比较困难的，这个只是一个例子，在专科检查的有单元格合并的表格等来说，困难更大。病历中由于有很多的症状分阴性和阳性描述，如果是阳性，需要弹出详细描述。如上图，如没有婚育史，则在结构中就是一个节点，但是有婚育史将展开一个婚育史的子树，详细描述年龄、子女数等。因此数据库方式很难用一个固定的Scheme和相对于的样式来保证这些变化。除非牺牲这种展开节点的粒度，那也就失去了结构化电子病历的意义。（2）很难满足电子病历升级数据兼容的需求国内出现过很多基于数据库存储电子病历升级不兼容的问题，由于这种方式的开发都是基于既定的scheme进行，因此但scheme为满足新的不得不放弃兼容原来的数据，安贞医院就发生过这种情况，如果因为系统升级就导致电子病历原有数据不能兼容，查看老病历还得用老系统进行，电子病历就完全失去了意义。（3）各历史阶段病历样式版本管理困难随着时间的推移，病历样式和内容的变换，电子病历系统需要管理大量的样式，如何很好的管理这些样式，是一个很大的难题，一旦样式丢失，就不能正确按原来格式复原显示病历，这个也是一个致命的问题。（4）电子病历痕迹管理困难痕迹实际上是一种样式，这种样式的随机性非常的大，几乎事先不可预计，而且相同的概率几乎为零，导致的后果就是，不得不为每个病历文件都保留一份样式，因此数据库的样式

和内容分离的优势就彻底的消失了。因此基于数据库得XML来存储电子病历，非常适合国外得电子病历系统，它们格式固定，内容简洁；对于国内电子病历系统目前来说就非常不合适，满足不了我国对病历得要求，这个也就是为什么国外电子病历系统直接引进到国内不能用得原因。4、嘉和电子病历数据存储解决方案三、嘉和电子病历数据存储解决方案嘉和电子病历系统，结合我国得实际国情，同时满足结构化XML电子病历得要求，自主研发了电子病历专用编辑器，很好得解决上述问题，同时：1）嘉和电子病历数据格式嘉和电子病历文件采用加密得XML文件，XML满足病历内容和样式保存，由于XML文件得压缩率很高，可高达70%，即100K可以压缩到30K，因此压缩XML文件第一保证了病历安全性，在非授权得情况下，不可查看和更改病历，第二，大大得缓解了医院得网络压力，同时加密传输，保证了病历得传输安全性。Xml文件可以采用分布式存储，解决了期海量存储问题的同时，保证了系统快速响应问题。2）嘉和电子病历可以输出各种格式，满足电子病历得各种应用可以直接输出XML数据、html等格式。3）电子病历存储和科研流程：病电子病历科历病电子病历科历研系统嘉和电子病历文件服务分布式电子或医院指定得FTP服务数据库（Oracle、病历文件服数据库Blob科研的电子病历数据直接进入数据库（Oracle、SQLServer、DB2等）XML字段或PUREXML通过上述架构，嘉和电子病历系统很好得解决了国内电子病历深层次得问题，同时满足了基于XML科研查询的需求。）嘉和电子病历服务层机制嘉和电子病历系统采用c/a/s架构。嘉和电子病历服务层机制包括：消息服务、文件服务与接口服务三部分。消息服务提供客户端系统接入验证机制同时提供电子病历系统内部消息流转，文件服务器用于认证与存取病历文件，接口服务用于验证用户登陆验证，数据库连接获取等。）嘉和电子病历安全性在整体安全性方面：嘉和电子病历系统是一个内部封闭系统，通过上一节的嘉和电子病历服务层机制阐述可以知道，未经授权的用户不能使用系统，未经授权的系统不能访问相关的服务。在系统的安全性方面：系统采用严格的权限管理，包含角色、特殊角色、科室、权限等。保证的特点的人员只能作指定的功能操作。在内容安全性方面：经过压缩加密的电子病历XML文件必须要使用专用的电子病历编辑器才能打开，因此极大的保证了病历的安全性。非授权用户是看不到病历的，即使通过非法渠道获取病历，也是打开不开的。因此保证了病历的完整性和安全性。同时病历在网络传输过程中也是以加密形式进行。）嘉和电子病历文件服务器的存储方式电子病历是采用文件存储还是采用数据库存储，这个由医院自己决定，系统本身支持这两种存储，嘉和文件服务采用多线层模式开发，不存在并发用户同时访问的冲

突问题，结合系统中采取的一个文档在一个时刻最多一个人编辑可多人查看的机制，杜绝了并发书写的问题。文件服务已经在如西京医院2900张床位和毓璜顶1900张床位等这些大型医院稳定使用。7）嘉和电子病历与医院信息系统集成在数据集成方面，采用Webservice集成平台，解决HIS、LIS、PACS、B超、内镜等相关系统，系统采用HL7标准消息机制进行。界面集成方面，电子病历系统预留接口，可以配置调用DLL、EXE、IE等，充分满足HIS医嘱处理、PACS影像调用等界面集成功能。系统采用进程方式调用，因此所有界面集成的功能和电子病历系统其它功能一样，受主系统完全控制。界面集成的程度取决于医院和相关系统厂商的协调程度。集成接入点包括医生工作站（其它的接入点和所签的合同规定的模块决定），电子病历系统的接口部分是一个独立的部分，被相关模块调用。以上的集成已经在多家大型医院成功使用。七、硬件与网络配置建议要求七、硬件与网络配置建议要求本系统采用多层架构交互层－业务层－中间件－数据库，可采用N层架构。系统采用基于MQ（消息队列技术）的分布式、Remoting通讯机制开发的中间件技术实现分布式的3层或多层架构（MQ和业务层可分离）。根据医院实际情况，建议采用三层架构，应用层（交互层和中间件）、业务层、数据库。所有配置中的品牌都只是参考，采用相近配置就可应用服务器应用服务器是交互层与中间件的集合服务器，对整个系统的性能有决定性作用，要求较高。配置建议两台server（建议）组成双机热备份，要求2G以上内存。其它配制主流就行。数据库服务器配置建议利用两台或更多小型机组成CLUSTER集群月服务器建议加到4G内存或更高存储设备数据库增长测算病人主索引如果医院每日门诊量为1000，其中1/4为初诊病人，则每日数据增长量约为250条，每年约为80,000条。病人住院主记录本表描述病人住院记录，是病案首页的主记录，每次住院生成一条，日数据增长量=医院日平均入院病人数。病人入出转及状态变化日志此表用于记录病人在病房流动及病人病情变化的历史，以便为医疗统计提供任一统计区间的流动情况。如果平均每个病人生成3条变化记录，以1000张床位、平均住院日为20天计，每年的数据增长量为365/20*1000*3，约为54,000条。医嘱信息此表为在院病人医嘱表，该表面向已执行医嘱，兼顾临床需要和计价需要，兼顾药疗医嘱和其他类别的医嘱，其模型支持成组医嘱和父子医嘱。以每病人每日新开2条医嘱、1000张床位的医院计，每日新增医嘱2000条，每年新增700,000条。住院病人费用记录（统计病案首页使用）此表反映病人住院期间医疗总开销。由住院收费子系统在病人出院时填写。以1000张床位，每年出院1万名病人，每人平均5类费用计，每年的数据增长量约为5万条。长期在线保存。•病历文件索引此表记录了一个病人一次住院所使用的病历文件。以1000张床位，每年出院1万名病人，每人平均30条，每年的数据增长量约为30万条。长期在线保存。•质控明细此表记录了一个病人一次住院所涉及的质量控制明细信息。以1000张床位，每年出院1万名病人，每人平均10条，每年的数据增长量约为10万条。长期在线保存。配置建议采用磁盘阵列，根据上述计算，每年的数据增长在10G左右，可按此增长速度配制磁盘阵列。（以上只是举例，可采用医院愿意使用的任何存储设备）。科研服务器（后期建设）增长测算XML数据增长量5万份XML病历，增长量3GXML检索最低内存要求由于科研需要遍历大量的数据，因此对内存的要求以及对CUP的速度要求较高，科研数据库的最低内存不低于2G。配置建议—台HPProLiantDL580G4高性能服务器（建议配置，可更好）（由于此服务器对运算服务要求高，最低内存配不低于2G）客户端机器建议配置各类主流品牌机或兼容机均可（严格来说P2以上机型即可满足本系统需要，建议采用P3以上机型）。服务器操作系统UNIX或WINDOWS2000SERVER网络要求主干千兆，百兆到桌面，（百兆主干，十兆桌面也可以正常运行）TCP/IPTCP/IP协议客户端操作系统采用WINDOWS2000/XP中文版等都可数据库要求支持Oracle,MSSQLServer、DB2、CACHE等主流数据库，版本不限。八、GWILL电子病历平台系统特点及功能描述作为一种平台,实现以“病人为核心”的临床应用，它收集的信息包括病人的自然信息、社会信息、医嘱、收费、检验、检查、麻醉、心电、病历等，其中自然信息、社会信息、医嘱、收费部分已经在HIS系统中处理；检验、检查、麻醉、心电等病人客观信息，由相应的医技科室信息系统管理，可以通过接口可提取电子病历系统中供医生护士使用。临床信息系统和电子病历建设的关键难点在于医生护士手工记录的结构化采集和存储。goodwill电子病历系统中电子病历采集编辑存储平台成功地解决了这个难题。GWILL电子病历平台包含以下模块：医生工作站护士工作站临床科室质控全院质量控制医院医疗核心制度管理和监控电子病案管理院内会诊科研查询统计系统病历随访系统与医院在用的或未来将使用的其他医疗信息系统整合的接口系统；如LIS接口、HIS接口、PACS接口等系统特点成熟完善的临床业务流程设计本系统的临床业务流程是在版本的基础上优化设计而成，总结了六年来几十家医院临床使用经验和使用习惯。XML的电子病历专用编辑器开发了拥有独立知识产权的基于XML的专用编辑器，以标准统一的操作界面，实现各种病历文书的书写处理，很大程度上降低了系统的维护、扩展和培训难度。从底层实现病历采集的XML结构化，同时具有排版样式、表格、图像与标注、修改痕迹、特殊打印、动态模板调用、自动排版等功能。在实现临床病案快速、准确书写的基础上实现病历XML结构化，是实现科研和病案脱机使用的基础。设备信息接入公司具有接入心电图、监护设备和其他生物电信号设备的能力，能开发相应的医技科室信息系统。嘉和的电子病历系统具有向医技科室信息系统提供接口，将其中的病人信息集成起来的能力。我公司的ECG-Expert心电信息管理系统全国独家，手术麻醉信息系统也处于国内先进水平。实现临床业务量化控制通过各种提示及相关控制，保证医疗文书的完整性，降低医疗事故。提高医院的整体临床医疗管理水平•实现科研数据与病历数据一致性目前临床信息系统建设大多围绕“临床科研”为中心进行设计，但是很多系统采用“科研数据－病历文书”两条路的路线，即病历文字信息的采集采用数据库建立表单的方式，把医学用语尽可能多地预先设置在数据库中建成词典和模板，医生写病历时采用调用填空式的操作把内容进行结构化采集。但是用这种方法采集到数据库内的数据不能形成可打印的文本，于是这些系统要求医生在结构化采集完成后对采集数据进行再编辑，通过在编辑形成符合病历书写规范的可打印的病历。这样，存储在数据库中的结构化数据是将来科研和其他利用的数据源，而经过在编辑的真正的病历不再是科研利用的数据源。科研利用数据和病历中的数据不一致，造成科研结果的失去了病历的支持。这样数据库内的数据成了被质疑地数据。有的人称之为垃圾科研数据。本系统通过专用XML电子病历编辑器，医生在录入处理病历文书的同时实现了结构化采集存储，科研数据完全来自病历文件本省，保证了科研数据和病历数据的绝对一致。同时医生一次录入即完成病历文书书写，减少了医生护士的工作量。•所见即所得动态的XML病历文书编辑丄支持病历内容结构化或半结构化的描述和存储。对于以描述性内容为主的内容，支持半结构化的方式提取内容的框架。上述结构不仅在编辑过程中使用，在保存时可以依然保持这些结构以便后续利用。4-支持静态和动态的内容模板。结合疾病的相关知识，支持医生定义静态甚至是动态的输入模板。在输入时，可以主动调用这些模板，或者根据上下文关系自动应用一个动态模板，从而达到简化输入的目的。丄支持所见即所得的编辑方式。允许医生对病历内容的版式外观进行控制，支持表格、图形等非文字内容的插入，能够在保存时将内容与外观分离管理。丄保留内容的同时保留外观。出于病历原始性的考虑，在描述病历内容的同时，能够对病历文档的外观进行描述，在任何时候，可以通过纸张出现病历的原始格式。也适应内容变化发展的要求。一份病历有很长的时间跨度。由于医学技术的发展，会不断地有新的内容结构增加到病历中。而由于认识和技术手段的进步，原有的结构也会发生改变。病历的描述模型要能适应这种结构上的变化，能够支持新的结构类型并能保持历史结构。丄满足交换和脱机使用的要求。病历满足脱机使用才能很好的实现未来交换和传输的需求，为将来电子病历最终实现“个人健康记录”奠定必要的信息转移基础。符合医疗管理规范要求系统符合国家《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》的基本要求。在内容上符合规范。本系统将病历的基本内容分为基本信息、住院志、首次病程、日常病程、手术病程、护理记录等，每一类又分若干细项，并提供自定义扩展功能，满足临床各个专科的需要。在格式上符合规范。本系统按照规范要求，程序自动编排病历。在功能上符合规范。在满足病历基本功能的基础上，一是突出三级医疗工作制度贯穿始终，强化了三级医疗工作制度在病历中的体现。二是突出医疗过程的知情工作制度，使知情同意书更规范、完整。病历信息安全可靠在管理制度上实现安全。通过建立用户名、密码、权限，建立医生等级管理，确保谁书写签谁的名。在病历文件上实现安全。采用加密存储格式，文件在存放和传输过程中确保安全；实行保存修改记录痕迹技术，书写时间和医生签名由系统自动生成的方法，保证了病历信息的真实性。在系统数据上实现安全。建立系统数据限制删除机制，对医生已签名的数据做永久保存；建立系统工作日志，记录登录、退出、书写、修改、保存、签字、打印等所有进出系统的操作；建立系统工作日志备份机制。在医院网络安全的大前提下，通过建立和完善以上技术及其管理，较好的解决了病历信息的真实、安全和保密问题。•支持医疗质量实时控制本系统根据《医疗事故处理条理》和《病历书写基本规范》的要求，建立5类30项病历书写时限质量和5类26项内容质量控制指标体系，通过流程监控、在线预警、智能判别和信息反馈四项实时控制方法，提高了病历书写的及时性和完整性。为医院质量管理部门、科室和医师个人提供病历质量的客观数据，更有针对性的指定纠正偏差措施提供信息保证，对构建以“预防”为主的医疗质量实时控制体系，真正提高住院病人的医疗质量起到了良好的作用。•提高临床信息采集效率本系统通过创建特殊文本编辑语法、关键词调用、重复信息自动生成、规范模板调用和信息集成共享等特有的信息采集编辑方法，大大减少了医生在书写病历中的重复劳动，提高了信息采集的效率和准确性。•提供临床常用知识库本系统提供了临床诊疗工作中常用的工具书，如医疗护理技术操作常规、常见症状和特征、临床用药手册、临床检验手册、疾病治愈好转标准、中医辨证施治及临床中药手册等，方便临床医生在诊疗工作中对相关知识、理论、方法、技术等的检索与查询。•满足客户化扩展需求1）具有很好的自身扩展功能，如各种数据库的维护和各种模板的维护，以满足不同学科的需要。2）具有很好的融合功能，如与HIS、PACS、LIS等医院其他软件嵌入，支持系统本地化，以实现病人电子化信息的有机集成与交换。3）能够支持多种数据库平台，如Oracle、SQLServer等。具备病历数据挖掘功能1）提供科研病历信息采集接口，满足各种不同科研病历设计需求。2）提供科研病历数据检索方法，满足科研检索、统计和分析需求。系统功能介绍2.1.门、急诊医生工作站系统门诊医生工作站是“门诊流程”中的核心部分，大部分病人的就诊信息由该系统产生，包括电子病历、电子处方、电子申请单、门诊日志等信息。2.1.1.系统界面2.1.2.医生诊间预约与挂号医生工作站提供医生预约挂号功能，并与挂号系统集成。医生可以给病人进行预约挂号、加号。医生也可通过工作站修改自己的挂号量，并传入挂号系统。挂号系统确认后，以医生提交的修改为准，传递给护士分诊系统，同时给医生工作站2.1.3.病人基本信息查询门诊医生工作站支持划卡、条码扫描、手工录入等方式调入病人信息进行问诊。也可以通过组合条件查询病人信息。显示信息包括病人PatientId、姓名、出生日期、住址、是否为医保病人、是否有其他商业保险等。如病人有过不付款的不良记录，系统会给出信息提示。2.1.4.既往医嘱信息查询为了提高医疗质量，为医生提供参考，当病人再次就诊时，系统会自动列出其历次就诊记录。医生可以通过历次就诊记录了解到病人历次就诊的医嘱信息、既往史及治疗过程。并且提供病人药物过敏史等相关信息，为医生诊断提供依据。2.1.5.检查结果报告查询打印通过完善的接口技术，医生工作站可以直接调阅病人的检查/检验结果。调用的结果只做显示，在医生工作站处不能修改。医生工作站也可以通过病人历次就诊信息检索到病人历次的化验、检查结果报告以及图像信息支持，并提供打印。2.1.6.临床检验分析2.1.7.电子处方1、开方权限设置系统具有严格的权限控制，不同级别的医生拥有不同的开方权限。根据其开方的权限，决定医生能开的药品。开方权限分为处方权限、医师级别、处方级别及每个级别的用量控制，权限划分规则可由医院自由定制。医生在系统严格的权限监管下无法开出“越级”处方，防止医生滥用抗生素及其他药物。•电子处方能够针对科室进行特殊药物限制。例：儿科医生就不能开出治疗成人疾病的药物。利用信息系统保障病人的用药安全，避免低级事故出现。医生通过自己独有的用户名和密码登录系统，系统根据其权限设置赋予相应的处方权。系统支持医生可以面对多个门诊药房库存开药，默认为药品初始化时的执行科室。医生在系统默认的基础上可以进行选择。系统按药房、处方类型、及处方其他限制（最大金额、疗程、药品种类、医保西药方、非医保药方等）进行自动分方，消除医生开方的后顾之忧。处方的分类设置可有医院自己定义，利用处方设置模块对分方规则进行定义。3、药品、诊疗项目价格提示医生工作站的一个优点在于省去了医院传统的划价环节。因此，在医生工作站中能够清晰直观的显示药品或诊疗项目的价格，并自动判断库存。病人可以在医生处得知所发生的费用。也可根据显示的价格挑选疗效相当，价格较低的药品。并可以得到药品的相关规格和用法用量的指导。4、医保信息提示门诊工作站全面提供医保病人的医保信息提示。如果是医保病人，系统会自动根据医保对适应症的要求，药品付费比例等问题给医生相应的提示。5、医嘱处方备注系统提供医嘱的备注功能。对于有特殊嘱托的医嘱，医生可在备注信息栏中编辑嘱托或其他注意事项。6、电子处方模板系统提供处方模板功能，不仅能帮助医生快速开处方，也可以给医生进行参考，以便做出正确诊疗。•处方模板基于医生个人、医疗组、科室及全院分级建立。完全满足个性化需求，且维护简单。处方模板可以根据医生自己的习惯命名建立，也可以根据疾病或按照身体部位进行建立维护。处方模板内容针对每种药物。医生开处方时可以在每种药物下根据权限大小自由选择某种药品。7、药品名称医生工作站与药典维护系统一体。在药典维护模块中，提供药品的商品名、化学名及通用名的区分。可在电子出访上统一使用一种药品名称，使处方、管理更加规范。8、电子签名实现电子签名。用户保存信息时，系统会自动读取第三方认证的签名卡信息进行电子签名，经过签名的信息在系统中加密存储；签名卡识别启动，没有签名卡的用户无法启动系统。•采用128位加密存储技术，系统会根据签名卡信息进行数据加密，任何人从后台无法非法修改任何资料；9、电子处方打印系统提供电子处方打印功能。系统根据系统的自动分方结果，选择不同的处方标识进行打印。不仅能够真实反映医生的处方，还能对不同的处方进行不同标识。2.1.8.检查/化验申请单发送打印•医生工作站可以将各种检查/化验预约信息传递给相关医技工作站，并接收医技工作站的信息反馈，从而合理利用资源安排病人的治疗过程。•门诊工作站提供检查/化验的预约申请功能，能够给病人打印预约申请单。2.1.9.电子病历见章的电子病历系统介绍（门诊电子病历和住院电子病历的差异只是在模版），门诊由于时间的限制，患者在短时间办要完成就