劈离式肝移植治疗肝豆状核变性的初步研究

劈离式肝移植治疗肝豆状核变性的初步研究

肝豆状核病变（samo发病）是一种正常的染色体隐性遗传疾病。异常基因位于第13个染色体。异常基因与铜代谢障碍有关，并与13q14-q1和网络化母细胞瘤的基因d密切相关。异常基因的发生率大约是1/200～1/400,杂合子携带者的发生率大约是1/100,疾病的发生率是1/20万。该病特点是铜在肝脏、肾脏、眼和中枢神经系统聚集。临床上急性起病并以黄疸和溶血而致命,慢性可表现为肝功能损伤和神经、精神症状。本组2例患儿来自同一家庭,该家庭另2个女儿分别于1997年和1999年7岁时出现急性黄疸和溶血而亡。劈离式肝移植(SplitLiverTransplantation,SLT),即一肝两用,于1988年由Pichlmayr首例实施后,一肝两用,缓解了供肝短缺的问题。随着移植术日益完善,移植成功率增加,现已成为各大移植中心常规手术。我院对2例肝豆状核变性实行劈离式肝移植治疗,现报道如下。1数据和方法1.1肝豆状核变性受体1:年龄15岁,男,体重48kg,身高165cm,血型A型。1999年出现急性黄疸和溶血,急行抢救后通过尿铜、血铜蛋白的检测诊断为肝豆状核变性,术前通过影像学检查及肝穿刺病检诊断为肝硬化,头颅MRI示基底核豆状核变性,已出现K-F环。肝功能属childA级。智力、运动尚无受损。受体2:年龄5岁,女,体重17cm,身高110cm,血型AB型。一年前开始尿铜含量增多,诊断为“家族性肝豆状核变性”。体检:营养发育中等,巩膜无黄染,K-F环阴性。肝脾无明显肿大,无腹水及门静脉高压征象。肝肾功能良好,肝炎等传染病标志阴性。CT及MRI示无肝硬化及基底核形状改变。1.2后肝脏功能灌注供体为青年尸体,血型A型。按快速取肝法获取尸肝,采用双灌注方法(即腹主动脉和门静脉),先以含肝素50000IU的2500ml和1500ml、0～4℃的生理盐水液灌注,接着用4℃的UW液经门静脉灌注,然后置肝脏于UW液中保存。热缺血时间为1min,手术历时35min,切取肝脏重量1280g。1.3半肝、右肝和右肝供肝重1280g。供肝胆道造影后,用CUSA和双极电刀沿肝脏镰状韧带的左侧将肝脏劈离成左半肝(重量280g)和右半肝(重量900g)。将门静脉、肝总动脉、胆总管和肝右、中静脉留置右肝。仔细结扎断面的管道系统,历时3h。1.4肝外引流,入腹肝受体1:上腹部Mercede切口进腹,探查见肝脏结节状硬化,脾脏Ⅱ°肿大,腹腔内未见腹水。游离肝脏裸区,解剖第一肝门,切断胆总管、肝动脉,游离肝上、肝下下腔静脉,游离门静脉,分别予以控制,切除病肝。将供肝(右半肝)背驮式植入。依次吻合肝静脉、门静脉、肝动脉和胆道,胆道吻合留置支撑管外引流。肝脏冷缺血9h,手术时间13h25min,无肝期2h45min。术中输血3800ml,未用静脉转流。受体2:上腹部Mercede切口进腹,探查见肝脏无结节状硬化,无腹水。游离肝脏裸区,解剖第一肝门,切断胆总管、肝动脉,游离肝上、肝下下腔静脉,游离门静脉,分别予以控制,切除病肝。将供肝(左半肝)背驮式植入。依次吻合肝静脉、门静脉、肝动脉和胆道,胆道吻合留置支撑管内引流。肝脏冷缺血12h,手术时间12h20min。术中输血1600ml。2免疫抑制治疗受体1术后第1天麻醉苏醒,而受体2术后第1天麻醉苏醒延缓,腹腔引流液颜色逐渐变深,量为50ml/h,循环系统不稳定而再次手术止血,术后第2天苏醒。术后以环孢霉素A(CyclosporinA,CsA)、皮质激素和骁悉等三联免疫抑制治疗。CsA血清峰浓度保持800～1000ng/ml。目前2例受体均已术后第3个月,一般情况良好,生活质量、移植肝功能良好,详见图1,2。3材料2:干草原生动物替代治疗肝移植肝脏移植历经40年的努力,成绩斐然,已成为治疗终末期肝病的最有效手段。然而由于供肝来源远较受体为少,迅速增长的等待供肝人数与供体短缺的矛盾日益突出。尤其是儿童肝移植的这一矛盾更为严重。为了拓宽供肝的来源,1988年汉诺威的Pichlmayr等实施首例劈离式肝移植术,将左右供肝分别移植在1例63岁胆汁性肝硬化病人和1例先天性胆道闭锁症儿童身上。将一个成年的尸肝分成两个具有独立功能的移植物,从而达到“一肝二受”,最大程度地利用了供肝。近年来,在国外SLT手术经验日益完善,移植成功率明显增加。目前,这一肝移植术式已在一些大型移植中心普遍开展。在供肝明显匮乏的情况下,劈离式肝移植能达到一肝两用的目的,挽救更多终末期肝病病人的生命,无疑是一种很好的选择。但其对手术技术的要求很高,术者不仅要有十分全面而精确的肝段和肝门解剖知识,熟悉肝脏血管及胆道系统的变异,而且需要丰富的肝脏手术经验及过硬的血管吻合技术。劈离式肝移植在不影响成人肝移植效果的基础上,使儿科的肝移植数明显增加,儿科患者等待移植手术的时间明显缩短,基本满足了儿科移植供肝的需求,使活体供肝移植得以减少。劈离式肝移植和活体供肝移植的结果是否有差异,正在观察中,这也是肝移植医师特别关注的问题之一。由于劈离式肝移植在灌洗、处理供肝门静脉及腔静脉等方面,均较活体供肝容易,结论可能是劈离式肝移植可替代或优于活体供肝移植。经过本组病例的治疗,有以下体会要点:(1)术前应仔细阅读影像学资料,制定多种手术方案;(2)对供肝的要求应较高,如脂肪变性<20%等;(3)儿童对失血耐受性差,应尽量将术中出血降低到最低程度;术后紧密观察患儿神智、清醒度、循环系统稳定性及腹腔引流液的量和颜色等,当确定有活动性出血或渗血量较多时,应