结核性脑膜脑炎患者的脑脊液细胞学特点

结核性脑膜脑炎患者的脑脊液细胞学特点

由于各种药物感染的流行趋势（mdr-t），以及感染和贫困等因素，核电站登记率（t）的发病率呈上升趋势。中国是世界22个高发病率国家之一，拥有高发病率的患者数量在世界第二，其次是印度。结核性脑膜脑炎(tuberculousmeningitis,TBM)是较为常见的非化脓性慢性脑膜炎,发病率占颅内感染性疾病的60%以上,它常继发于其他部位的结核病,伴发于7%～12%的肺结核患者。近几年的一系列研究表明TBM诊断及治疗的延误是导致其高病死率的主要因素,已成为重大的公共卫生问题和社会问题。病原学一直是诊断结脑的金标准,但由于敏感性很低,病原菌培养时间长,使得临床诊断难度大,综合文献,结脑的误诊率为31.6%,早期(1w内)诊断率仅为10%,因此结脑的早期快速诊断成为一个亟待解决的难题。脑脊液细胞学检查对于结脑的早期诊断及病情监护有着重要价值,并为指导临床用药提供了重要依据。本实验收集了2007年7月至2008年6月西安市各医院送往陕西省西安市第四军医大学西京医院神经内科脑脊液细胞学室的72例确诊为结核性脑膜脑炎患者的脑脊液,上述患者均符合《实用神经病学》关于结脑的诊断标准,共144份,对其脑脊液细胞学检查结果加以分析,现报告如下:对象和方法一、结核性瞳脑的fig干案本组病例为2007年7月至2008年6月期间,西京医院脑脊液细胞学室收集检测的确诊为结核性脑膜脑炎的脑脊液,共72例,144份。其中男性41例,女性31例,年龄分布在13岁到67岁之间,平均年龄为(33±1.5)岁,每例患者均送两次脑脊液标本进行细胞学检查,按送检时间先后纳入实验,最早送检时间为发病后1d,最迟为发病后28d。二、神经型的检查72例中,23例患者伴有外周结核,4例既往有结核病史。全部患者均有不同程度的发热、头痛、恶心、呕吐、颅内高压症状,首次腰椎穿刺脑脊液压力波动于110～400mmH2O。神经系统查体:未见明显阳性体征18例,伴有不同程度意识障碍12例,颅神经损害8例,锥体束损害17例,72例患者中68例脑膜刺激征阳性。血沉增快67例,头颅影像学检查异常11例,72例患者墨汁染色及抗酸染色均为阴性,未找到新型隐球菌及抗酸杆菌。脑脊液浑浊、呈黄色或淡黄色的32例。三、细胞学分类计数观察脑脊液颜色和浑浊度,根据不同细胞数,取新鲜脑脊液0.1～0.5ml,采用粟秀初教授研制的FMU-5微型细胞玻片离心沉淀器低速离心(500r/min,2～5min),将收集有细胞的玻片进行May-Grunwald-Giemsa(MGG)染色10min,干燥后用光学显微镜在油镜下进行细胞学分类计数。四、发病时间及细胞细胞学分类将72例结核性脑膜脑炎患者的144份脑脊液标本按送检时间先后排序,将发病后1w、2w、3w、4w分为4组,比较各组间细胞学分类变化情况。结果一、病例对照检测结果所有标本中送检时间最早为发病后1d,最迟为发病后28d,将144份脑脊液细胞学检查结果纳入实验,根据发病时间先后分为4组,其中发病后1w内送检标本共14例,发病后2w内共54例,发病后3w内共66例,发病4w内共10例,可以看出绝大多数病例集中在发病后2～3w内。二、关联性检验2检验,230.05144份脑脊液中,所有脑脊液标本白细胞总数均有不同程度升高。对不同时期白细胞总数采用双向无序分类资料的关联性(2检验,P>0.05为差异不显著,P<0.05为差异显著,P<0.01为差异非常显著。结果组间无明显差异,组内差异显著,认为白细胞总数明显升高主要集中在发病后第2、3w,细胞数多数波动于100～300×106/L。其中2例伴发严重的其他系统疾病,病情重,白细胞数居高不下,>700×106/L(表1)。三、中性作用15%的患者细胞分类以淋巴细胞,单核细胞为主,病程中均未出现中性粒细胞。多数患者中性粒细胞较正常人明显增高,同时伴有少量浆细胞,嗜酸性粒细胞;随着病情发展,绝大多数脊液中出现中性粒细胞,激活的淋巴细胞,单核细胞例数明显增多,但浆细胞,嗜酸性粒细胞出现率未见明显变化(表2)。四、实验组患者实体实验总参数表1不同送检时间内结核性脑膜脑炎患者脑脊液细胞学检查均异常。计数资料采用双向无序分类资料的关联性(χ2检验,比较不同送检时间内白细胞计数变化组间是否存在差异。根据表4结果,求出自由度为18,(χ2=28.27,P<0.05,差异显著。病程早期脑脊液检查主要表现为嗜中性粒细胞明显增高,最高达67%,伴有少量的浆细胞和嗜酸性粒细胞;病程中期,激活的淋巴及单核细胞明显增多,而嗜中性粒细胞比例下降,浆细胞,嗜酸细胞比例变化不明显,呈现出典型的混合型细胞反应。呈现混合型细胞反应患者占总病例数的89%。结核性混凝土感染大多数结核性脑膜脑炎临床表现不典型,确诊十分困难。虽然目前对结核的诊断手段较多,如聚合酶链反应(polymerasechainreaction,PCR)、免疫学试验、脑组织活检、病毒分离等,但需要投入大量的时间和精力,同时给患者造成身体上的痛苦和负担,临床普及较困难。脑脊液细胞学检查简单快捷,设备易普及,价格低廉,实验结果可靠,并且具有一定的特异性,对诊断结核性脑膜脑炎具有不可忽视的意义。正常人脑脊液一般为清亮无色液体,细胞数为0～6个/L,以T淋巴细胞为主,约占60%～70%,单核细胞约占30%～40%,和淋巴细胞的比例为3:7或4:6(如图1)。若其比例倒错或绝对值增高或单核细胞形态异常时则为病理性,可见于多种原因引起的脑膜非特异性反应和脑组织的破坏性病变。正常情况下脑脊液中不应有中性粒细胞(<2%),但因腰穿时偶可发生难以避免的穿刺性外伤,脑脊液中可见嗜中性粒细胞的污染。浆细胞的出现必有抗原刺激,常见于中枢神经系统感染,尤其以结核性脑膜炎,脑猪囊虫病,病毒性感染等。结核性脑膜炎为非化脓性慢性脑膜炎,是一种严重的结核病,而且不易从脑脊液中找到结核杆菌,细菌培养和动物接种的周期较长。常规脑脊液检查只提示细胞“量”的变化,脑脊液细胞学则是通过观察细胞形态、种类的改变,判断细胞“质”的变化,故脑脊液细胞学检查更具有重要的诊断价值。TBM脑脊液外观清亮或呈毛玻璃样,细胞计数多在100～1000个/L。病初10d左右,嗜中性粒细胞比例较高(可达60%～80%),先令指数左移现象不明显。随着病情发展,淋巴细胞、激活的淋巴细胞、激活的单核细胞和浆细胞比例增加。常见嗜中性粒细胞、淋巴细胞、激活的淋巴细胞、单核细胞、激活的单核细胞和浆细胞并存,比例相差常不甚悬殊,称混合型细胞反应,并且这种混合细胞反应一般持续时间较长,短时间内常无明显变化,是结核性脑膜炎脑脊液细胞学的最显著特征。混合型细胞反应中以淋巴细胞样细胞为主型最为常见,可能是结核杆菌纯蛋白衍生物(purifiedproteinderivatives,PPD)刺激所致。经过正规治疗后,病情好转,此时脑脊液中嗜中性粒细胞消失,主要以淋巴细胞及单核细胞为主。但慢性期可呈持续混合细胞反应。本研究发现72例结核性脑膜脑炎患者脑脊液细胞学白细胞计数均异常,大多数白细胞数增高明显,最高达823×106/L,同时细胞学分类均异常。从表4中可以看出,发病后1w送检的标本中性粒细胞比例较正常人明显升高(如图2),随着病情的发展,中性粒细胞比例下降,但激活的淋巴细胞和单核细胞明显增加,伴有浆细胞和嗜酸性粒细胞的增多,呈典型的混合型细胞反应(如图3),这种混合型细胞反应主要集中在发病后2～3w内,随着病程的延长,中性粒细胞所占的比例逐渐降低,细胞学又以淋巴、单核细胞为主(如图4)。72例患者经过治疗后,基本痊愈45例,21例疗效不详(失访),6例因伴有其他系统并发症状,病情较重,多次腰穿脑脊液细胞分类,中性粒细胞比例明显增高长期存在,提示预后差。脑脊液细胞学检查是结核性脑膜脑炎病情转归和疗效判断的最佳指标之一,研究发现结脑患者呈持续性混合型细胞反应,提示预后不佳;一旦恢复期或慢性期脑脊液再度出现大量嗜中性粒细胞,提示病情加重或复发。其次,脑脊液细胞学检查还有助于了解结脑中枢神经系统免疫反应。病理研究发现早期未经抗结核治疗的脑膜脑炎为渗出性炎症,炎症变化主要位于颅底,出现大量嗜中性粒细胞,2w后出现增殖性改变,表现为激活的单核