供肝的解剖基础

供肝的解剖基础

经过40年的努力，肝脏移植取得了令人瞩目的成就。然而由于供肝来源远较受体为少,迅速增长的等待供肝人数与供体短缺的矛盾日益突出。在儿童肝移植,这一矛盾尤为严重。为了拓宽供肝的来源,1988年汉诺威的Pichlmayr等实施首例劈离式肝移植术(splitlivertransplantation,SLT),将左右供肝分别移植在1例63岁胆汁性肝硬化病人和1例先天性胆道闭锁症儿童身上。将一个成年的尸肝分成两个具有独立功能的移植物,从而达到“一肝二受”,最大程度地利用了供肝。在国外,SLT近年来大量开展,手术经验日益完善,移植成功率明显增加。目前,这一肝移植术式已在一些大型移植中心普遍开展。1肝脏分离和准备1.1肝组织中部分的解剖结构,将肝中静脉的理Couinaud及Houssin大量的解剖学研究证明,将肝脏分离成左右半肝或左外侧叶和右三叶均是可行的。供肝实际上能被当作是由具有独立生存能力的两个部分组成。左、右肝之间没有明显的界限,表面分界是从胆囊窝的中点至下腔静脉及肝中静脉的连线,以此为界分离肝实质及与其相应的门静脉、肝动脉和胆道,从而将肝脏分为具有各自功能的两部分,每部分具有相应完整的门静脉、动脉和胆道系统,这是劈离式肝移植的解剖基础。Couinaud、Bismuth等的解剖学研究表明:(1)肝脏主要管道结构的解剖学变异很常见,尤其是动脉和(或)胆管。(2)肝动脉为终末动脉,每一分支均支配肝实质的某一特定区域。(3)对于一级分支而言,胆管的变异多见于右侧,而动脉变异左侧更为多见。(4)第Ⅳ肝段的动脉血供可由肝左或肝右动脉来源,且很少有独立的胆汁引流系统。Couinaud等的研究指出,鉴于肝脏复杂的解剖特点和很高的变异率,并非每个供肝均可以分离,约86%的供肝适合作劈离式肝移植术。1.2slt供肝分离的供肝准备SLT的核心在于供肝的分离和准备。首先与“经典法”供肝获取一样切取全肝,移植肝必须带有尽可能长的血管袖片,同时应取供者的髂总或髂外动、静脉段以备血管吻合重建之用。切取尸肝后,置4℃UW液保存,并准备修剪尸肝。先用金属探子探查肝动脉、胆道等,以指导劈肝和发现变异情况。在开始分离前,行肝动脉、胆道造影,详细了解供肝解剖结构,并确定供肝是否适合分离。多数情况下,门静脉左支、右肝动脉较长,可切断直接吻合用。胆总管通常归右供肝,肝总动脉/腹腔干归左供肝,门静脉主干可保留在左侧或右侧移植肝;左肝管缺乏(2%～9%)时,为引流左供肝胆汁,需切取左半肝而非ⅡⅢ段,可切取髂动静脉、脾动脉、肠系膜上动脉供延长血管蒂以利吻合。肝实质的分离平面可位于肝中裂或镰状韧带左侧并与之平行。肝左静脉归左供肝,肝中、右静脉连同肝后下腔静脉归右供肝(图1),肝左静脉汇入下腔静脉的开口可直接缝闭,有时也可通过静脉袖片修补,以免腔静脉狭窄,一些学者习惯将第Ⅳ肝段切除。由于肝右静脉的变异极大,腔静脉始终保留于右半肝。尾状叶的血供及静脉回流较为复杂,一些肝移植中心主张常规切除尾状叶。肝断面覆盖纤维蛋白胶、胶原网等,防止断面出血。体外供肝分离是SLT供肝准备时应用最广泛的方法,但供肝的分离准备通常耗时较长,尤其是两台受体手术不能同时进行时,冷缺血时间明显较长。因细胞质溢出,细胞因子释放增加以及MHC-Ⅱ类抗原表达的上调,加重供肝缺血再灌注损伤,致SLT术后早期移植肝功能不良(poorearlygraftfunction,PEGF)或原发性移植肝无功能(PNF)的发生率较高。因此,体外SLT多施行于受体状况较好的择期病例。1.3原位供肝分离原位供肝分离技术要求供者必须是有心跳的“脑死亡”病人,体内劈肝是在保证供体血流动力学稳定的情况下,在1～1.5h内劈肝(图2),左供肝移植采用活体部分肝移植,右供肝采用原位肝移植。原位供肝分离的供体要求:(1)血流动力学稳定;(2)年龄10～35岁;(3)适量升压药;(4)供体住院日<5天;(5)肝功能(包括PT)<3倍正常值;(6)血Na+<69.6mmol/L(160mg/dL)。近年来,通过原位供肝分离技术的大量实践发现,与体外劈肝相比,体内劈肝具有一定的优势:(1)原位分离供肝的SLT术后PNF的发生率较低,尤其是对于急诊和重危病人这种差异更为明显;(2)体内劈肝使SLT术后腹腔内出血的机会明显降低;(3)胆道并发症明显降低;(4)肝段坏死的发生率下降。2肝移植的组织重建右侧移植肝(右半肝或右三叶)通常移植给成年受体,移植方法与经典原位全肝移植基本相同,有无静脉转流均可。第一肝门的血管重建时,若门静脉主干或肝总动脉/腹腔干保留于右侧,则方法与全肝置入并无不同;若主干保留于左侧,则直接吻合多有困难,常需间置同种异体血管来保证血管吻合无张力,如动脉“架桥”,首选供者口径相似的髂动脉、脾动脉等,也可应用自体大隐静脉。右侧移植肝的胆道重建多采用供受体胆管端端吻合+T管引流,预防肝断面胆漏,极少数情况(如胆道变异)也可采用肝管空肠Roux-en-Y吻合。左侧移植肝一般用于儿童(左外侧叶)、矮小成人(左半肝),移植方法与活体肝移植相似,受体的肝切除需保留肝后下腔静脉,即采用“背驮式”,左肝静脉与受体肝上下腔静脉端侧吻合。胆道闭锁儿童因门静脉硬化,直径缩小,门静脉端端吻合为禁忌,需行门静脉左支与受体脾静脉肠系膜上静脉汇合处吻合,门静脉左支不足者用髂静脉延长再吻合;肝动脉端端吻合或肝动脉吻合于肾动脉上腹主动脉,胆管重建行左肝管空肠Roux-en-Y吻合。3肝重/肝重指标SLT的两个供肝,一般右侧移植肝(右半肝或右三叶)移植给成人,并不存在体积匹配问题;但左侧移植肝多移植给儿童,供肝体积须便于植入,且提供足够肝功能。供/受体体重比(D/Rratio)是决定供肝体积的最常用指标,一般是5∶1～10∶1;CT能准确评估各肝叶体积,供肝占受体标准肝重>30%可满足受体肝功能需要;新近认为,供肝占受体体重的1.0%～1.5%有足够肝功能储备。一般,成人Ⅱ、Ⅲ段能满足6～20kg病儿肝功能需要。但仍有10%～20%的小病儿,即便是Ⅱ、Ⅲ肝段对其腹腔而言亦显得过大,造成关腹困难。4slt的临床应用SLT的手术并发症主要分为与移植物相关的并发症和技术性并发症两大类。由于移植肝质量不佳,术后主要发生早期移植肝功能不良(PEGF)或原发性移植肝无功能(PNF),此类并发症在SLT刚起步阶段尤为多见,而且右侧移植物较多。技术性并发症主要包括:(1)腹腔内出血,多由于肝断面止血不彻底所致。(2)血管并发症,主要是肝动脉和门静脉的血栓形成。(3)胆道并发症,主要是胆瘘和胆道狭窄。(4)Budd-Chiari综合征,多发生于左侧移植肝,主要是供肝血管扭曲和吻合口狭窄等。SLT应用于临床仅有十多年的时间,开始主要应用经典的体外供肝分离技术,病人和移植物的生存率均不如经典全肝移植,且手术并发症较多。1990年Broelsch等首次报道了大组SLT病例,21例病儿及5例成人施行了30例SLT手术,结果仅67%的儿童和20%的成人得以存活,再次移植率达35%。1995年deVille等统计了欧洲5年内100例SLT手术的情况,儿童和成人SLT受者6个月生存率分别为88.9%和80%,移植物生存率为80%和72.7%,其临床疗效与欧洲同期经典肝移植的效果相比并无统计学差异。deVille统计结果无疑增加了人们对SLT的信心。5slt的临床应用SLT技术的出现使得供肝不足和受体数量增加的矛盾得以部分缓解,实现了供肝数量的净增长。尤其是在不影响成人供肝数量的前提下,很好地解决了儿童供肝来源匮乏的问题,使儿童在等待肝移植期间的病死率大大下降。SLT术使儿童病人等肝时间大大缩短,例如年龄<1岁婴儿由原来128天缩为24天,体内SLT供肝功能良好,并可用于ICU监护的等肝者。SLT近年来大量开展,移植成活率明显增高。1998年KingCollege组报告41例体外SLT(绝大多数为择期手术病人)与体内SLT、OLT效果相仿,是目前文献报道效果最好的体外SLT;UCLA组报道的一组原位供肝分离SLT的临床资料显示,65例体内SLT受体一般情况根据UNOS分级,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别占41.5%、24.6%、33.8%;受体与供肝存活率达90.7%、80.5%,尤其是UNOSⅠ级病人存活率达到了100%。Busuttil、Rogers等的临床实践证实,体内SLT技术比体外SLT在移植效果上有较大的改善,病人及移植物存活率均增加,而手术并发症明显减少。20