急救药物的应用及监护

急救药物的应用与监护心脏复苏心脏骤停时除了实行及时有效的心脏复苏术以及尽早除颤外，尽快给予心脏复苏药物对于提高复苏成功率液至关重要。三十多年了，用于心脏复苏的药物变化较多，到目前为止，可以说只有肾上腺素仍时首选药物，不稍药物在临床实践和研究中，或被淘汰，或已经不作为首选物。肾上腺素(一)药理作用肾上腺素，又名副肾素，副肾碱。是肾上腺素能a受体和受体的兴奋剂，对两种受体几乎有同等程度的作用，可以加速心率，中等程度地加强心肌收缩，并增加中危血管阻力。肾上腺素的肾上腺素能样作用在心脏复苏时有利于增加心肌和脑组织的血流量，但是其肾上腺素能样作用是否有利于复苏尚有利于复苏尚有争议，因为该作用能增加心肌做功和减少心内膜下的血供。（二）药物应用1适应征适应于任何类型的心搏骤停患者的复苏以及过敏性休克.支气管哮喘急性发作的急救2禁忌症心脏病。心源性哮喘.高血压.甲状腺功能亢进.洋地黄中毒.糖尿病.外伤性及失血性休克患者原则上忌用。但发生心搏骤停需心肺复苏时，可在密切监护下使用。3剂量（1）心搏骤停：尽管肾上腺素已广泛应用于心肺复苏中，但仅有少量证明表明其可对患者产生有益的影响作用。目前肾上腺素的标准剂量为1.0mg，每3~5min一次。但近年有动物实验观察得出肾上腺素与重要器官血流量之间有量-效关系，较大剂量的肾上腺素能够改善血流动力学，提高复苏成功率（尤其对心脏骤停时间较长的患者）。这一发现使得更多的临床医生开始在临床应用较大剂量肾上腺素。结果发现初始大剂量的静脉应用肾上腺素可以增加心脏骤停患者的冠状动脉注压，改善自主循环的恢复率，但也有临床实验证明，大剂量肾上腺素液可能导致复苏术后心肌功能不全。开始治疗前应用更大剂量的肾上腺素不能改善长期预后和神经系统的副作用，但无证据表明大剂量肾上腺素可以导致明显的危害。依据这一结论。2000年美国心脏协会（AHA）的心脏复苏指南指出：目前不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素，如果“标准剂量”的肾上腺素治疗无效可以考虑应用较大剂量肾上腺素，其方式可以逐渐增加剂量（1，3，5mg），直接使用中等剂量（每次5mg，而不适原来的1mg），也可根据体重增加剂量（0.1mg\kg）但是否需要大剂量肾上腺素治疗目前尚无定论。（2）过敏性休克：一般皮下或肌肉注射0.5~1mg,青霉素过敏症状可迅速得到缓解。（3）支气管哮喘：急性发作时以0.5~1mg皮下或肌肉注射，数分钟可缓解，对哮喘持续状态也可静滴。4途径肾上腺素可以从静脉给药，液可以从气管内给药，因心内注射可增加发生冠脉损伤，心包填塞和气胸的危险，同时也会延误胸外按压和肺通气开始的时间，因此，仅在开胸或其他给药方法失败或困难时才考虑应用。5方法根据不同的给药途径，选择合适的给药方法。从中危静脉推注时应将其稀释呈20ml，以保证药物能够到达心脏。肾上腺素气管内给药吸收作用良好，合理给药剂量尚不清楚，但至少时静脉内给药的2~2.5倍，并用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。需要连续静滴时，其给药剂量应该与标准推注的剂量1mg\(3~5min)相似。可以将1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中，给药速度应从1ug\min开始加至3~4ug\min。为减少发生液体渗漏的危险并保证好的生物利用度，持续静脉滴注肾上腺素时应该建立大静脉通道。（三）用药监护1.常见副作用有心悸，头痛，对于未发生心搏骤停的患者有时可引起心律失常，严重者可由于心室颤动而死亡，因此应严格应用于有适应症的患者。2.心肺复苏成功后应立即控制本药使用，否则因用量过大或皮下注射误入血管引起血压突然上升而可能出现脑溢血。3.用药次数多而效果不佳或症状加重时，应考虑耐药的可能。阿托品（一）药理作用阿托品属M胆碱受体阻断剂，可干扰乙酰胆碱和拟胆碱括约肌的活力；解除迷走神经对心脏的抑制，加快心率，解除小血管痉挛。总剂量3mg(约0.04mg\kg)的阿托品可完全阻滞迷走神经，逆转心脏停搏。在补充血容量的基础上，可改善微循环使回心血量增加，有效血容量增加，血压得以回升，尿量增加。（二）药物应用1.适应症用于治疗心室静止和心电-机械分离的心搏骤停患者，或经复苏自主循环护肤后心率慢至50次|min以下的心搏骤停者，或伴室性早搏及低血压的心动过缓患者。还可用于有机磷中毒的抢救。2.禁忌症心肌梗死，心动过速患者或老年人应慎用阿托品，因其可致心率过速，加重心肌缺血或夸大梗死范围3剂量（1）心搏骤停：首剂1.0mg静注，若疑为持续性心脏骤停，应在3~5分钟内重复给药；仍未诶缓慢心律失常，可每间隔3~5分钟静注1次0.5~1.0mg。至总量0.04mg\kg体重（约3mg）（2）有机磷中毒抢救：可根据病情每10~30分钟或1~2小时给药一次，直到达阿托品化为止。4.途径可静脉或气管内给药。5.方法复苏时应与肾上腺素同时或交替使用。根据给药途径的不同，选择合适的给药方法。从周围静脉推注时应将其稀释呈20ml，以保证药物能够到达心脏，推注速度一般不超过每分钟1mg.气管内给药吸收作用良好，但剂量应加大，至少应时静脉给药的2~2.5倍，并用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。（三）用药监护1.静脉阿托品你后有心动过速，口干，视物模糊等副总用，停药后可自行消失，无需特殊处理，严重者可用新斯的明拮抗。2用药过量时，除上述症状加重外，还可出现呼吸加快。烦躁不安。惊厥等中枢兴奋症状，严重中毒时则患者由中枢兴奋转入抑制出现昏迷，呼吸麻痹死亡。中枢兴奋者可适当用安定或短效巴比妥类对抗，但不可过量，以避免与阿托品的中枢抑制作用产生协同作用。3.用药过程中应加强监护，已备好利多卡因及除颤器等，当成人心率超过每分钟110次或儿童高于正常值，并有室性早搏.室性心动过速时，应立即停药，通知医生。三．利多卡因（一）药理作用利多卡因原为人工合成酰胺类局部麻醉药。后发现其有起效迅速而安全的抗心率失常作用，可选择性地作用于心机传导纤维，提高心室肌在舒张时的电兴奋阀，缩短动作电位和有效不应期。但对心收缩力，房室传导，心输出及收缩压几乎无影响，一般静脉给药后1~2min起效，维持10~20min。（二）药物应用1.适应症（1）因心脏手术，心导管术，洋地黄中毒等各种原因，特别时急性心肌梗死引起的室性早搏，实行心动过速和室颤。AMI发生后即用本药，常可减少早期室颤的发生。但因该药的中毒剂量和治疗剂量接近，故并不建议AMI患者常规预防性使用利多卡因。（2）在没有除颤设备的情况下，如果单支病变的AMI或心肌缺血，若出现频发室性期前收缩可给予利多卡因。（3）除颤和给予肾上腺素后仍表现为室颤或无脉性室速者。（4）已引起血流动力学改变的PVC（5）血流动力学稳定的室速。（3）.(4).(5)情况下，利多卡因只作为其他药物（胺碘酮，普鲁卡因红润索他洛尔）无效时的第二选择。2.禁忌症（1）心。肝功能不全者.老年人适当减量。（2）II.III度传导阻滞。对酰胺类局麻药过敏者，有癫痫大发作者，肝功能严重不全者以及休克患者禁用。（3）孕妇和小儿一般不用。3.剂量心搏骤停患者，初始剂量为1.0~1.5mg\kg静脉注射，30秒至1分钟注完，如无效则每5~10分钟静脉0.5~0.75mg\kg一次。起效后可用5%GS100mIj加利多卡因100mg浓度，1~4min静滴维持，但1小时内总剂量不可超过200~300mg.一般极少有用药24小时以上者，需要时可改用口服抗心律失常药。4.途径用于抗心律失常时可静脉或气管内给药。5.方法根据不同的给药途径，选择合适的用药方法，从周围静脉推注时应将其稀释成20mI，以保证药物能够到达心脏，利多卡因因气管内给药吸收作用良好，剂量至少应是静脉内给药的2~2.5倍，并用10mI生理盐水或蒸馏水稀释。（三）用药监护1.整个用药过程应加强监护，若用量过大，容易发生中毒，抑制传导，引起房室传导阻滞，抑制心肌收缩，减少心输出量，还可以造成中枢神经系统损伤，患者可出现血压明显下降PR间期延长或QRS曾宽，心率慢，心律不齐增据，至少心脏停搏以及中枢神经反应如语言障碍。感觉异常，听力减退及昏迷，惊厥，呼吸抑制，癫痫发作等，因此应严格掌握静脉注射剂量和速度，无特殊医嘱不超过每分钟4mg,,j静注时如有麻醉样感觉，头晕，眼前发黑，可将药物给位静滴，此症状即可减轻，一旦发生中毒症状，应立即停药并输液，一般症状可在15~20分钟内消失。之后应继续观察，并备好抢救药物，升压药（去甲肾上腺素，多巴胺。但需慎重，以免加重刺激心脏）。阿托品。地西泮及呼吸支持设备等。2.用药24~48小时后，利多卡因在肝脏中的代谢会受到抑制，半衰期延长，因此，24小时后仍需用药应减少或监测血药浓度。四．碳酸氢钠（一）药理作用纠正酸中毒（二）药物应用1.适应症目前认为在心肺复苏最初的15~20min内应慎用碳酸氢钠，以下情况存在时。应考虑适量应用；（1）心搏骤停时间在15分钟或以上，动脉血PH值小于7.2（2）心搏骤停前原有明显的代谢性酸中毒，严重高血钾，三环类或苯巴比妥类药物过量。（3）在除颤，胸外心脏按压。气管插管，机械通气和血管收缩治疗无效时动脉血PH值仍小于7.2.2.禁忌症充血性心力衰竭，肾功能衰竭，低血钾症和伴CO2潴留患者慎用，否则会加重水钠潴留，并可改变血液PH值，使血钾从细胞外向细胞内转移。3用法.首剂为1mmoI\kg体重（如为5%的溶液，1Mi(三)用药监护眼科选择适应症，同时在用药过程中密切监测患者酸碱状况，避免由于用药不当造成碱中毒，诱发低钾血症。第二节兴奋呼吸一尼可刹米（一）药理作用尼可刹米又称可拉明。能直接兴奋延髓呼吸中枢，也能间接地通过刺激颈动脉体和主动脉体感受器反射性地兴奋呼吸中枢，使呼吸较快加深，也能提高呼吸中枢对CO2的敏感性，在呼吸中枢处于抑制状态时，作用更为明显。它对大脑皮质，血管运动中枢和脊髓也有较弱的兴奋作用，但对心脏无直接作用。尼可刹米作用时间短暂，一次静脉给药只能维持5-10分钟，故需反复给药以维持疗效。（二）药物应用1.适应症用于各种原因引起的呼吸抑制，特别是对肺心病和吗啡引起的呼吸衰竭疗效较好，但对巴比妥类中毒所致呼吸抑制疗效较差。2.禁忌症患有脑水肿，心动过速，甲亢，心律不齐，心脏病，嗜铭细胞瘤支气管哮喘，溃疡病，急性心绞痛者，以及孕妇，12岁以下的儿童均应慎用。无呼吸衰竭的病人不必用本药。3.用法0.375g1支共5支加入500ml液体中静滴或0.375g肌注，必要时间隔1-2小时后重复给药，极量1.25g/次。与其他中枢兴奋药交替使用为宜。（三）用药监护1.本药毒性小，较安全，但剂量过大也可引起血压升高，心悸，心律失常，肌肉震颤甚至惊厥，需注意监护，尤其是在反复用药时。一旦出现中毒反应，及时静注安定解救。2.用药前要先解除呼吸道梗阻，查动脉血气并给氧。只有在注射有效后，才能再次注射。二洛贝林（一）药理作用洛贝林是呼吸兴奋剂，有烟碱样作用。它对呼吸中枢无直接兴奋作用，而是通过刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器反射性地兴奋呼吸中枢，使呼吸加快加深。同时也能刺激迷走神经和血管运动中枢。作用快而弱，维持时间短，一次给药可维持0.5小时，由于安全范围大，故较少引起惊厥，不良反应少。（二）药物应用1.适应症用于新生儿窒息或CO中毒而致的窒息，应用吸入麻醉药或其他中枢抑制药如吗啡巴比妥类中毒；肺炎，白喉等感染性疾病引起的呼吸衰竭。2.禁忌症高血压患者忌用。3.用法（1）皮下或肌注：每次3-10mg；极量，每次20mg，每日50mg；小儿每次1-3mg。（2）静注;每次3mg;极量，每次6mg，每日20mg；小儿每次0.3-3mg。静注需缓慢，必要时30分钟后重复用药；新生儿脐静脉注射，每次3mg。（三）用药监护较大剂量可致恶心，呕吐，流口水，心动过缓，传导阻滞；更大剂量可致心动过速，血压升高；严重时可发生惊厥，呼吸和循环衰竭。第三节抗心律失常药一西地兰（一）药理作用西地兰是洋地黄类（强心苷）药物的一种，作为正性肌力药物在心血管急救中是限制使用的药物。它能增强心肌收缩力，减慢心律与传导。由于心肌功能的改善，心室舒张末期压力下降，室壁张力大大下降，使心肌耗氧量减少。其作用快，10-30分钟显效，蓄积性小。（二）药物应用1.适应症用于急性心力衰竭，室上性心动过速，心房颤动或扑动，心源性休克。对于充血性心衰患者，只有在利尿剂和血管扩张剂使用无效时才选用本药。常用于速给法使患者快速达全效量，以后在继续用其他强心苷做维持治疗。2.禁忌症禁用于洋地黄过敏者，有洋地黄中毒者，室性心动过速或室颤，严重的肺部疾患，自发性肥大性主动脉下狭窄，有低钾或高钙，孕妇3.用法首剂0.4mg加入25%~50%葡萄糖20ml中静脉缓慢推注，必要时4~6小时再注射0.2mg，直至全效量。全效量1~1.6mg。（三）用药监护该药中毒剂量与治疗剂量相差很小，尤其是当低钾血症时更加明显，中毒反应可有恶心、呕吐、厌食、腹泻、头晕、头痛、视物模糊、黄视等症状，故应加强监护，早期发现和处理中毒反应：1.每次给药前应先测脉搏，评价是否发生中毒反应尤其是早期中毒。2.仔细观察并区分正常治疗反应和毒性早期症状。3.个体对药物的反应随各种因素而变，包括电解质、激素水平、酸碱平衡、心脏病变程度等，护理时应把药物中毒的可能性与化验室数据及临床所有的资料综合一起考虑，如有无电解质紊乱、心电图改变等。4.积极纠正可能诱发洋地黄中毒的各种因素。5.以本药洋地黄化后，应于12~24小时内改用口服药维持。6.静脉输入此药时要严格控制速度，注意观察患者有无肺部啰音、水肿、出入量不平衡等症状，避免注射过快引起肺水肿或其他心率问题。第四节作用血管多巴胺药理作用多巴胺是一种内源性儿茶酚胺类药物，在体内是合成去甲肾上腺素的直接前体，对多巴胺受体、B和a受体均有激活作用。药物作用适应症主要用于各种休克，如心源性休克、感染性休克和出血性休克，特别是对心收缩功能低下、尿少或无尿者更适宜。如能补足血容量，疗效更好，与利尿剂配伍应用，可治疗急性肾功能衰竭，使尿量增加，血中费蛋白氮含量降低。对阿托品治疗无效的心动过缓或有用阿托品禁忌症时，可用于替代异丙肾上腺素。禁忌症快速心律失常纠正前不可使用本药。用法主要根据患者情况与反应来确定用法。用药监护不良反应轻，偶有恶心、呕吐。若静脉滴注速度过快，可出现心动过速，甚至诱发心律失常、头痛和高血压，应注意监测。不能将碳酸氢钠液或其他碱性液与多巴胺在同一输液器中混合，因为碱性药物可使该药失活。应用多巴胺治疗休克前必须补足血容量。用药后应记录下列参数以指示用药量：动脉压、中心静脉压、动脉血气及酸碱度、尿量及比重、心率及节律等。药液外漏可在局部注射酚妥拉明拮抗。多巴胺的治疗不能突然停止，而需逐渐减量。间羟胺（一）药理作用间羟胺又名阿拉明，是人工合成的拟肾上腺素，通过促去甲肾上腺素释放而间接产生拟去甲肾上腺素能神经作用，主要兴奋a受体，其作用与去甲肾上腺素类似，但对心血管系统的作用比去甲肾上腺素温和而持久，升压效果仅为去甲肾上腺素的十分之一，收缩肾血管的作用弱，很少引起尿少、尿闭，且很少因升压而反射性减慢心率、引起心律失常，故可以代替去甲肾上腺素。在短期内反复使用，可产生快速耐受性。（二）药物应用1.适应症用于各种原因引起的低血压状态，如：出血、腰麻后、药物反应、脑外伤、心源性或中毒性休克等。因其不易引起心律失常，故更适用于心源性或中毒性休克伴有心功能不全患者。2.禁忌症禁用于：与环丙烷或氟烷同用；患周围血管或网膜血管栓塞、肺水肿、心搏骤停、缺氧而未纠正、高碳酸血症、酸中毒时；单独用于低血容量；妊娠。慎用于洋地黄化、心脏病、高血压、甲状腺病、糖尿病、肝硬化。3.用法肌注5~10mg每次，必要时10分钟后重复使用；静滴应从小量开始，将10~40mg加入5%葡萄糖液250~500ml中静滴，根据血压调整滴数，最大量为100mg每次。（三）用药监护1.本药如作皮下注射易发生注射处组织坏死，必须避免。肌注宜深注并每次轮换注射部位。进来注射外溢皮下亦有坏死可能，需注意预防及护理。2.用药中密切注意控制静滴流速与浓度，力求以最小剂量控制于预期血压水平，并保持平稳。3.本药可有恐惧、头痛、不安、潮红、出汗、颤抖、恶心、呕吐、软弱、苍白、胸前区痛、心悸、心动过速、心动过缓、尿量减少、代谢性酸中毒、高血糖等不良反应。过量应用可有严重高血压、头痛、惊厥，急性肺水肿，心律失常、心搏骤停。常时间应用时，可因血容量耗竭而休克复发。因此应适量应用本药、不可滥用，应用时应密切观察生命体征，并在床边备好酚妥拉明、心得安、阿托品等急救药物，以便及时解救。4.注意患者的尿量，开始时尿量会少，随着血压的上升，尿量应升至正常。如剂量过大，又可下降。尿量低于每小时30ml并持续2小时以上时，应做处理。5.本药有蓄积作用，初用时一般效果不明显，应等10分钟，如不见升压方可加量，不可贸然加量，亦不可骤停。6.本药应单独静滴，不与其他药配伍。三、多巴酚丁胺（一）药理作用多巴酚丁胺是一种合成的儿茶酚胺类药物。该药主要通过选择性地激动B肾上腺素能样受体发挥作用，主要特点是增强心肌收缩力，在增加每搏心输出量同时可导致反应性周围血管扩张，所以用药后动脉压一般保持不变。对心率影响不大，但若静滴速度过快或剂量过大，也可引起心率加快。具有剂量依赖性，小剂量能引起轻度血管收缩，较大剂量时扩血管作用大于缩血管作用，可导致外走阻力下降，降低右心室充盈压。（二）药物作用1．适应症常用于各种疾病引起的严重收缩性心功能不全的治疗，尤其适用于心肌梗死后的心力衰竭以及心脏外科手术后心排血量低的休克患者。2.禁忌症肥厚梗阻性心脏病、高血压、重度主动脉瓣狭窄及房颤患者禁用。3.用法口服无效，一般静滴给药。（三）用药监护1.本药可有心悸、头痛、胸闷、气短、恶心等不良反应，偶见心律失常。用药过程应注意监测2.不能将碳酸氢钠液或其他碱性液与多巴胺在同一输液器中混合，因为碱性药物可使该药失活。不与硝普钠B受体阻滞剂合用。3.应用本药前必须补足血容量、纠正酸中毒。4.药液外漏可在局部注射酚妥拉明拮抗。5.剂量过大可使心率增加、血压下降，导致或加重心肌缺血，应注意避免。6．治疗不能突然停止，而需要逐渐减量。四、硝普钠（一）药理作用硝普钠是一种强力速效、持续时间短的周围血管扩张剂。其直接扩张静脉作用可以降低左、右心室的前负荷，减轻肺充血从而减少左心室的容量和压力。动脉的松弛可以降低周围动脉阻力，减少左室容量，减轻室壁压力，增加每搏心输出量，减少心肌耗氧量。本药口服不吸收，静滴1~2分钟可出现明显血压下降，停药5分钟后，血药又回升到给药前水平。（二）药物应用1．适应症用于治疗严重心力衰竭和高血压危象、高血压脑病等高血压急症。2.禁忌症禁用于代偿性高血压，脑循环未调整时，主动脉狭窄，孕妇，乳母，小儿。肝、肾功能不全、甲状腺功能低下、低钠患者慎用。3.用法仅作静脉点滴用，一般可将硝普钠50~100mg加入250~500mg5%葡萄糖液或生理盐水中缓慢静滴。用药量从10~20微克每分钟开始，可每3~5分钟递增一次，一般用量为50~60微克每分钟，最大用量为200微克每分钟。（三）用药监护1.药物必须临时配制，充分溶解。溶液呈微棕色，如色深则不可用。避光滴注，静滴前将稀释液和输液管道用不透光材料包裹，在8小时内滴毕。不得与任何药物配伍。2.本药若使用不当、过度降压可引起低血压，从而导致头胀痛、面部潮红，出汗、不安和心悸等症状，故注射时必须密切监护，要使用输液泵，并根据血血压控制输液速度。3.应用硝普钠时一定要行血流动力学检测。如出现血流动力学异常或不良反应，可减量或慢滴，必要时停药。4.长期应用可能引起血中硫氰化物的蓄积性中毒，故本药输注时间超过48小时，必须监测血中硫氰化物浓度。五、硝酸甘油（一）药理作用硝酸甘油为速效、短效硝酸酯类抗心绞痛药物，有直接使血管平滑肌松弛的作用，其中对全身容量血管的扩张作用比对阻力血管的扩张作用显著。可减少静脉回心血量，降低右心室射血阻力，减轻心脏前后负荷，以前负荷为主，减少心肌耗氧量，扩张心肌缺血区的冠脉阻力血管和侧枝血管，增加缺血区的灌流量。舌下含服硝酸甘油能稳定地吸收并有较好的疗效，一般在1~2分钟内可以缓解心绞痛，疗效也可以持续30分钟。（二）药物应用1.适应症对怀疑缺血性胸痛或不适的患者，硝酸甘油可作为一线药物应用。主要用于预防和缓解心绞痛的发作，治疗急性心肌梗死以及急慢性充血性心力衰竭患者。2.禁忌症禁用于对本类要过敏、特异体质或对本类药已有耐受性、严重贫血、低血压、头部外伤、颅压增高、青光眼、心动过缓和严重的心动过速的患者。严重肝肾病、早期心肌梗死患者慎用。3.用法（1）心绞痛、慢性心功能不全时，0.3~0.6mg每次口服，舌下含服，隔5分钟后若无效可重复，一般2~3分钟可达峰值，亦可静脉点滴。（2）急性心肌梗死时，硝酸甘油50mg加入250ml液体静脉输入或加入100ml液体输液泵输入。（三）用药监护1.教会患者本药的正确用法：（1）当心绞痛发作需用药时，应先坐下，将药片放入舌下，待药片自然融化，未全溶前不可吞入。（2）在心绞痛停止后，如口内尚有余药，应吐出以减轻不适，特别是过去曾在用药后有头痛等不适者。（3）用药后应休息15~20分钟。不可过早活动以免眩晕、晕倒。2.对急性冠脉综合症、高血压危象和充血性心力衰竭患者需要仔细调定静脉滴注硝酸甘油速度。对再次发生心肌缺血、高血压急症或与心肌梗死相关的充血性心力衰竭，静脉滴注硝酸甘油时一种有效的辅助治疗。而对下壁心肌梗死，应用要格外小心。对于依赖前负荷的右室梗死，禁用该药。3.在使用硝酸甘油15分钟内，心绞痛不缓解，应考虑有其他合并症或配合其他疗效。4．服本药后常有诸如面颈部皮肤发红、搏动性头痛和眼内压增高的不良反应，多为血管扩张所致，此外，由于扩张血管、血压下降还可引起反射性心率加快。5.大剂量应用本药可引起高铁血红蛋白血症，故应掌握好剂量、不应滥用。6.用该药有时还可引起体位性低血压，应注意防体位性低血压，做好血压监测。7.本药可与B受体阻滞剂、利尿、强心药、多巴酚丁胺有协同作用，使用时印发给注意。8.该药如用药时间持续超过24小时，会产生耐药性，可逐渐停药。停用10天以上再用方可恢复作用。停药过快可出现硝基类药物停用综合症，出现心绞痛样症状，故对此药应缓慢减量后停药。第五节镇静止痛一吗啡（一）药理作用吗啡为中枢神经抑制药，是阿片中的主要生物碱，有强大选择性的镇痛作用，对持续性、慢性钝痛的效力大于间断性锐痛。也有明显镇静作用，并能消除疼痛引起的焦虑、恐惧、有欣快感。可抑制呼吸，咳嗽中枢，并能扩张阻力血管，引起体位性低血压，同时回心血量减少。（二）药物应用1.适应症主要用于剧烈疼痛时止痛，麻醉前给药，急性肺水肿，心源性哮喘以及心肌梗死时的剧痛。2.禁忌症禁用于对阿片类过敏、脑压增高、颅脑损伤、惊厥、急性酒精中毒、急性支气管哮喘、慢性肺病、严重呼吸抑制、化学性肺水肿、前列腺肥大、急腹症尚未确诊、严重肝肾不全、血容量补足者。禁用于分娩止痛、哺乳妇女及婴儿止痛。3.用法吗啡可经口、鼻粘膜、肺及注射等途径给药，但口服和静脉注射后，部分药物很快被肝代谢，效果不佳。故常用于皮下或肌肉注射。（三）用药监护本药在用药期间可产生一些不良反应，主要有：治疗量可引起恶心、呕吐、排尿困难、呼吸抑制和便秘等；剂量过大可引起昏迷、呼吸高度抑制、瞳孔呈针尖样大小、发绀、血压下降、尿少及腱反射亢进等中毒反应；不及时抢救可死于呼吸抑制。另外，易产生耐受性和成瘾性，成瘾性后如突然停药，可于最后一次用药后24~48小时内出现戒断症状，故应加强用药监护。1.每次给药时间至少间隔4小时，以防引起蓄积中毒或成瘾，反复用药更需注意掌握用药间隔时间。2.用药过程密切观察患者依赖性和耐受性的发生，并注意观察早期中毒症状。3.用药期间不可饮酒、抽烟，以免加强抑制；作注射时不可与其他药配伍。4.由于用药后可降低膀胱尿意而致尿潴留，故用药后每4~6小时叫患者小便一次，必要时压迫膀胱助尿。5.该药中毒可用纳洛酮对抗。二、哌替啶（一）药理作用哌替啶又名杜冷丁，为较好的人工合成的吗啡代替品，在体内能与吗啡受体结合，呈现吗啡样作用。镇痛作用约为吗啡的十分之一，对内脏性疼痛效果较好；有明显的镇静作用，可消除紧张和烦躁不安，有时可产生欣快感；治疗剂量对呼吸中枢和咳嗽中枢无明显抑制作用；对瞳孔无影响；对胃肠道平滑肌及括约肌有短暂和轻度的张力增加，不引起便秘，不改变子宫的节律性收缩，对产后出血及复原均无不良影响。（二）药物应用1.适应症主要用于创伤、手术、分娩及内脏绞痛等各种剧痛的镇痛；此外，麻醉前给药，人工冬眠、强化麻醉和代替吗啡治疗心源性哮喘病。2.禁忌症禁用于对本品过敏、惊厥、急腹症未明确诊断、产前2~4小时、哺乳妇女等。慎用于头部外伤、颅内压增高、哮喘及其他呼吸疾病，妊娠，肝肾功能不全、甲状腺低下者以及老年人，婴幼儿。3.用法口服及注射均易吸收，一般采用肌注或皮下注射。（三）用药监护本药在治疗量时可引起恶心、呕吐、眩晕、心率过速和体位性低血压等不良反应，反复用药易产生耐受性，连续用药两周可成瘾。过大剂量可引起中毒，表现为呼吸深度抑制和昏迷。也可见因哌替啶的体内代谢产物去甲哌替啶的蓄积而引起中枢兴奋，心跳加快、谵妄甚至惊厥。故应从以下方面加强用药监护：1.用药后不可吸烟，不让患者下床，以免发生不适。2．本药如成瘾后突然停药，可发生与吗啡类似的戒断症状，故应尽量用小剂量，少用，不常规定时用，不滥用。3.注射后有人会有角膜麻醉现象而失去角膜反射。应警惕此可能性，注意保护角膜。4.用药期间不可饮酒或用其他中枢神经抑制剂，以免加强中枢神经不良反应。5.用药过量用纳洛酮不能对抗其惊厥症状，可选用巴比妥类药物对症治疗。三地西泮（一）药理作用地西泮又称安定，为苯二氮类代表药，主要通过增强中枢抑制神经递质r氨基丁酸的传递功能，抗癫痫、抗惊厥、抗焦虑、镇静、催眠及中枢性肌松弛。（二）药物应用1.适应症用于治疗焦虑及伴有焦虑、紧张的压迫症状，胃肠功能障碍和心血管功能失调的神经官能症。静注对癫痫是首选药物，对破伤风惊厥有很好的疗效。也可用于神经衰弱患者的失眠、情绪烦躁、高血压、头痛等。2.禁忌症对昏迷、休克、急性酒精中毒者以及产妇、30天以内的婴儿禁止静脉给药。对于老年人、重病及慢性呼吸道阻塞性急患者如作注射需特别谨慎。3.用法本药可口服、肌注或静注。（三）用药监护1.本药有头晕、嗜睡乏力等不良反应，偶有精神错乱、共济失调、静脉注射过快可引起呼吸抑制，故静脉注射时速度要慢，密切观察呼吸，做好应急准备。2.本药注射时应单独给药，不可与其他药物混合3.由于本药物刺激性强，应避免穿破血管而注入皮下。4．对于作静脉注射的患者，给药后应监护数小时脉搏、血压呼吸，对于有心肺肝肾疾病者、重症肌无力者、胸部创伤或畸形以及用其他呼吸抑制剂者尤应注意。5.注射前后应卧床休息24小时。6.由于本药的不良反