感染与抗生素选择策略课件

感染与抗生素选择策略感染与抗生素选择策略1内容提要一、抗菌药物应用基础知识二、重症感染诊断要点及抗生素选择策略三、优化抗感染治疗理论与实践四、抗生素的初始选择五、总结内容提要一、抗菌药物应用基础知识2抗菌药物应用基础知识

抗菌药物应用基础知识

3抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识4抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识5抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识6抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识7抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识8抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识9抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识10抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识11抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识12抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识13抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识14抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识15抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识16抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识17抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识18抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识19抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识20抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识21抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识22抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识23抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识24抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识25抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识26抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识27抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识28抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识29抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识30抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识31抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识32抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识33重症感染诊断要点

重症感染诊断要点

34

名词定义感染由于微生物的存在或微生物侵入正常无菌的机体组织而引发炎症反应的微生物现象。菌血症血液中存在活的细菌。可伴随或不伴随症状，但无全身炎症反应综合征的体征。全身炎症反应综合征各种严重损害使机体所产生的全身炎症反应。病人有2项或2项以上的下述临床表现（1）体温>38C或<36C；（2）心率>90次/分；（3）呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg；（4）白细胞计数>12x109/L。L或<4x109/L或未成熟细胞>10%。脓毒症继发于感染的全身炎症反应综合征。重症脓毒症脓毒症伴有器官功能障碍、低灌注或低血压。低灌注可表现为（但不限于）乳酸酸中毒、少尿或急性神志改变。脓毒症所致低血压是指无其他导致低血压的原因而收缩压<90mmHg或较基础血压降低40mmHg以上。脓毒性休克虽经积极液体治疗仍存在低血压和低灌注的重症脓毒症。接受正性肌力或血管加压药治疗的病人可无低血压但仍有低灌注的表现。多器官功能障碍综合征急性疾病病人出现器官功能改变，不给予临床治疗已无法维持内环境的稳定。脓毒症及相关疾病的定义

局限：环境未必一定无菌，而感染也未必一定有微生物所致（细菌毒素）

名词35

SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock－心血管系统－肾脏－呼吸系统－肝脏－中枢神经系统SIRSSepsisSeve36重症脓毒症诊断标准(1)确定或存在可疑的感染；(2)两个或两个以上全身炎症反应综合征指标：体温，发热中心体温>38．3℃或低温中心体温<36．0℃；心率>90次／min；呼吸频率>30／min或PaC02<32mmHg；WBC>12000／mm3或<4000／mm3或核左移杆状核细胞>10％。(3)至少一项组织低灌注表现或脓毒症相关急性器官功能不全：急性意识障碍；收缩压<90mmHg或平均动脉压<70ramHg或成人收缩压降低超过40mmHg；无糖尿病患者血>140mg／dL；动脉低氧血症(Pa02／Fi02<300)；急性无尿，每小时<0．5mL／kg，至少2h；肌酐增加≥0．5mg／dL；凝血异常(国际标准化比值>1．5或活化部分凝血活酶时问>60s)；血小板减少症(血小板计数<100×109L“)；(4)高胆红素IIlI症(总胆红素>70mmol／L)脓毒症及相关疾病的定义重症脓毒症诊断标准脓毒症及相关疾病的定义371．感染指标确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征：（1）发热（深部体温＞38.3℃）或低体温（深部体温＜36.0℃）（2）心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差。（3）气促，呼吸频率＞30次/分1．感染指标确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征：382．炎症反应的生化学指标（1）白细胞增多（白细胞计数＞12×109／L）或白细胞减少（白细胞计数＜4×109／L），白细胞数正常但不成熟白细胞＞10%，淋巴细胞计数减少；（2）C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差（3）前降钙素＞正常2个标准差（4）血浆内毒素＞正常2个标准差（5）血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl（无糖尿病史）2．炎症反应的生化学指标（1）白细胞增多（白细胞计数＞12×39（4）血肌酐增加≥0.5mg/dl（5）高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或70mmol/L）（6）血小板减少(＜100×109/L)或凝血异常（APTT＞60s或INR＞1.5）（7）腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时（8）意识状态GCS＜14分（4）血肌酐增加≥0.5mg/dl40（1）低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg，或成人收缩压下降值＞40mmHg）心排指数＜3.5L/min/m2（儿童心指数正常值高于成人，为3.5-5.5L/min/m2）或皮肤出现花斑（2）低氧血症氧合指数PaO2/FiO2＜300或血清乳酸值＞3mmol/L（3）急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续2个小时以上）明显水肿或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时3．器官功能障碍指标（1）低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mm41诊断指标

---异常指标+临床表现+相对灵活+不拘泥于标准脓毒症：符合1中的两项以上和2中的一项以上指标者；严重脓毒症：在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者；MODS：出现3中的任何两项以上指标者。内毒素及炎性介质成为医生关注的重要因素。诊断指标

---异常指标+临床表现+相对灵活+不拘泥于标准42infection临床可由任何部位的感染引起G-更易导致其发生40%-60%G-菌血症---SevereSepsis5%-10%G+或真菌血症----SevereSepsis约50%Septicshock可有阳性的血培养结果Septiccemia败血症已不再使用泛指血中存在微生物或毒素infection临床可由任何部位的感染引起43重症感染重症肺炎严重腹腔感染严重尿路感染严重颅内感染严重皮肤软组织感染多重耐药细菌(包括泛耐药菌)重症感染多重耐药菌是医院感染的重要病原菌，是指一种细菌对3类(比如氨基苷类、红霉素类、内酰胺类)或三类以上抗菌药物同时耐药。泛耐药菌是指几乎对所有抗菌药物均耐药的细菌。发生多蕺耐药菌感染后，许多抗菌药物治疗效果不好，容易发展为严重感染。甚至是脓毒症．病死率高。由于多重耐药菌、泛耐药菌对常用抗菌药物不敏感，临床抗感染治疗困难重重，疗效也不好，病情常比较容易发展为重症感染。重症感染重症肺炎44重症感染和感染性休克的综合治疗包括：(1)早期复苏一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6h内达到复苏目标：中心静脉压8—12cmH2O(1cmH2O=0．098kPa)；平均动脉压>65mmHg；尿≥O．5mI/(kg·h)；中心静脉或混合静脉血氧饱和度(SevO：或SvO：)t>0．70；(2)液体治疗复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验；(3)升压药的应用：如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征时应用升压药。去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药；(4)强心药物的应用：充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压，应联合使用升压药。不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送；(5)糖皮质激素的应用对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，在积极抗感染治疗的基础上，推荐静脉使用糖皮质激素。无休克的全身性感染患者，一般不推荐应用糖皮质激素；(6)其他支持疗法如血液制品的应用，进行机械通气，必要时进行镇静、镇痛和使用肌松药，控制血糖，肾脏替代治疗，碳酸氢盐治疗，深静脉血栓的预防。应激性溃疡的预防。重症感染和感染性休克的综合治疗包括：45感染与抗生素选择策略课件46推荐：脓毒症一线升压药(1C)去甲肾上腺素2-20ug/kg/min多巴胺5-20ug/kg/min选择升压药需要考虑的重要因素包括血流动力学效应、患者特点和药物对局部血管床(内脏循环和肾循环)的影响;主要差异是对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高MAP;多巴胺主要通过增加心脏指数升高MAP,对血管阻力影响较小,去甲肾上腺素主要通过增加SVR增加MAP,对心脏指数影响较小,更有效并避免了多巴胺引起的心动过速,去甲肾上腺素比多巴胺更有效地逆转脓毒症休克患者的低血压。血管活性药推荐：脓毒症一线升压药(1C)血管活性药47急、危、重症、多发伤、大手术等与有无感染1.判断是否为或合并感染：T、WBC、CRP、PCT、…CritCareMed2010;38:457–463PCT可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标急、危、重症、多发伤、大手术等与有无感染1.判断是否为或合48感染与抗生素选择策略课件49在脓毒症情况下3-6小时即可检测到其水平的增长,6-12小时达到峰值半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果在脓毒症情况下50研究简介目的：监测血清降钙素原水平是否能在不增加严重并发症风险的情况下最大程度地减少滥用抗生素对象：2006年10月-2008年3月瑞士6家医院的1359例严重LRTI患者设计：该研究是一项多中心、非劣性、随机控制研究将入选患者随机分为对照组和PCT指导治疗组(PCT组)对照组根据标准指南确定的抗生素治疗方案，PCT组则同时参考血清PCT水平PCT≤0.25μg/L，反对开始或继续应用抗生素PCT≤0.1μg/L，强烈反对开始或继续应用抗生素PCT＞0.25μg/L，建议使用抗生素PCT＞0.5μg/L，强烈建议使用抗生素终点：死亡、入ICU、发生并发症以及30天内复发感染需要抗生素治疗PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-1066研究简介目的：监测血清降钙素原水平是否能在不增加严重并发症风51

该研究提示：在大量使用抗生素的国家，应用血清降钙素原水平指导抗生素的使用以治疗呼吸道感染，可有效降低抗生素暴露、抗生素相关不良事件、抗生素耐药的发生率PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-1066该研究提示：在大量使用抗生素的国家，应用血清降钙素原水52感染与抗生素选择策略课件53感染与抗生素选择策略课件54感染与抗生素选择策略课件55感染与抗生素选择策略课件56感染与抗生素选择策略课件57感染与抗生素选择策略课件58感染与抗生素选择策略课件59感染与抗生素选择策略课件60感染与抗生素选择策略课件61感染与抗生素选择策略课件62感染与抗生素选择策略课件63感染与抗生素选择策略课件64感染与抗生素选择策略课件65感染与抗生素选择策略课件66感染与抗生素选择策略课件671.争分夺秒抢时间1.争分夺秒抢时间68感染与抗生素选择策略课件693.疗效评估

3.疗效评估

704.尽可能降价治疗4.尽可能降价治疗71感染与抗生素选择策略课件726、治疗无效时的考虑6、治疗无效时的考虑73感染与抗生素选择策略课件74感染与抗生素选择策略课件75感染与抗生素选择策略课件76细菌耐药的临床对策寻找新的抗感染药物；限制人以外(畜牧业)使用，减少对人类的影响；加强抗感染药物的临床管理，施行分级和分线；合理使用抗感染药物，减少抗生素选择性压力；优化抗感染治疗和管理策略；加强医院感染的控制，减少耐药菌株院内传播。细菌耐药的临床对策寻找新的抗感染药物；772RDM:优化抗生素治疗Rightpatient（有指征的病人）;Rightantibiotic（合适的抗生素）;Dose（适当而足够的剂量和给药次数）;Duration（合适的疗程）;Maximaloutcome（尽可能好的疗效）;Minimalresistance（尽可能低的耐药）。2RDM:优化抗生素治疗Rightpatient（有指征的78经验性治疗首先要覆盖:大肠埃希菌肺炎克雷伯菌关注是否产ESBLs社区革兰阴性菌感染（包括败血症）有指征的病人和合适的抗生素经验性治疗首先要覆盖:社区革兰阴性菌感染有指征的病人和合适的79国内ESBLs菌株感染治疗严重感染的病人：碳青霉烯类；轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；疗效不佳时可改碳青霉烯类；头霉素也可应用，但耐药比国外严重；环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。国内ESBLs菌株感染治疗严重感染的病人：碳青霉烯类；809/7/202381铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌HAP/VAP：病原学铜绿假单胞菌MRSA肠杆菌既往使用抗菌药物治疗5-7天8/3/202381铜绿假单胞菌HAP/VAP：病原学铜绿81机构定位万古霉素MIC备注<1.5μg/ml≥1.5μg/mlSEQ

2008肺炎利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺坏死性肺炎

(PVL+)

增加IgG

2g/kg/dayUK

2006-

2009肺炎糖肽类或利奈唑胺(A-I)UK

2008CA-MRSA肺炎未明确：优先选择利奈唑胺与克林霉素大剂量

级别CMRSA肺炎指南推荐MensaJetal.RevEspQuimioter2008;21:234–258GemmellCGetal.JAntimicrobChemother2006;57:589–608GouldFKetal.JAntimicrobChemother2009;63:849–861机构定位万古霉素MIC备注<1.5μg/ml≥1.5μ82近期评价对医院获得性MRSA(HA—MRSA)或CA-MRSA肺炎患者，推荐给万古霉素(A-II)或利余唑胺(A-II)；或者给克林霉素600mg，每日3次(B—III)。治疗时间推荐为7～21天。利奈唑胺注射剂静脉给药用于革兰阳性菌所致肺炎和复杂性皮肤软组织感染的治疗可获良好疗效，疗效高于万古霉素组。不良反应与万古霉素组相似。汪复利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验中国感染与化疗杂志2009;9(1)10~14ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin—ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildrenClinicalInfectiousDiseases2011;52(3):285-292近期评价对医院获得性MRSA(HA—MRSA)或CA-MRS83耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会(中国2010)利耐唑胺与万古霉素在治疗呼吸道ＭＲＳＡ感染的疗效相当，但利耐唑胺治疗ＭＲＳＡ引起的呼吸机相关肺炎疗效优于万古霉素.危重患者体内容量分布改变可能进一步削弱万古霉素等在肺的穿透力时可以考虑选择利奈唑胺。对于肾功能不全,或正在接受其它肾毒性药物者,利奈唑胺优先选择,但需要更多研究.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识

耐甲氧西林金黄色葡84ICU按分离数量排在前5位铜绿假单胞菌(PAE)不动杆菌属(AC一)金黄色葡萄球菌(SAU)、凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)克雷伯菌属(KLE)。ICU按分离数量排在前5位铜绿假单胞菌(PAE)85腹腔感染病原菌分布InternationalJournalofAntimicrobialAgent30(2007）亚太地区导致腹腔感染革兰阴性杆菌种类分布%(SMART,2002-2004)肠杆菌科82%(983/1198)共计

1082名患者分离出1198株菌株亚洲849名患者分离出928株菌株大洋洲233名患者分离出270铢菌株腹腔感染病原菌分布InternationalJournal86美国外科感染学会抗生素治疗委员会推荐腹腔感染的抗生素轻、中度感染:头孢西丁、头孢美唑、羧噻吩青霉素棒酸盐;严重感染:碳青霉烯类抗生素、β-内酰胺抗生素/β-内酰胺酶抑制剂、氟哌酸+甲硝唑。

美国外科感染学会抗生素治疗委员会推荐腹腔感染的抗生素轻、中度87

MonteCarloSimulation

药效学指标及其临床应用单纯的耐药监测无法了解药物的剂量效应关系;经验性治疗是对最常见、最致命的可疑病原体适当的治疗;不适当的治疗会产生耐药菌株,妨碍感染的有效治疗;用计算机技术模拟药动学/药效学(蒙特卡洛)（pharmacokinetics/pharmacodynamics，PK/PD）模型，优化给药方案.适当而足够的剂量和给药次数

MonteCarloSimulation

88用药后时间血清或组织药物浓度MSWMPCMICMSW是介于MIC与MPC之间的范围MSW——Mutationselectionwindow，耐药选择窗抗生素敏感菌株被抑制不能抑制发生第一步突变的菌株耐药菌株亚群选择性增殖药物浓度在MSW之上越长，越有利于清除致病菌用药后时间血清或组织药物浓度MSWMPCMICMSW是介于M89US:ICU革兰阴性菌感染药物达到抑菌/杀菌药效学靶值的达标概率（％）的给药方案

蒙特卡洛模拟法(10种抗菌药物，20种给药方案)给药方案肠杆菌科细菌肺炎克雷伯铜绿假单胞孢吡肟1gq12h

99.997.399.389.880.978.92gq12h10098.499.892.691.190.01gq6h10098.810093.794.994.12gq8h10099.310096.397.196.7头孢他啶1gq8h99.595.897.286.986.983.92gq8h99.897.998.392.293.897.9亚胺培南0.5gq6h98.298.497.989.381.974.61gq8h99.799.899.691.387.080.4美罗培南0.5gq6h10010010090.989.983.81gq8h10010010090.991.786.7％ƒT>MIC(抑菌/杀菌靶值）吡肟、他啶:(≥40%/≥70%）；厄他、亚胺:(≥20%/≥40%） 首选头孢吡肟2gq8h、头孢他啶2gq8h,亚胺培南1gq8h,美罗培南1gq8hICU中感染经验治疗方案US:ICU革兰阴性菌感染药物达到抑菌/杀菌药效学靶值的达标90US:ICU革兰阴性菌感染药物达到抑菌/杀菌药效学靶值的达标概率（％）的给药方案

蒙特卡洛模拟法(10种抗菌药物，20种给药方案)

给药方案

肠杆菌科细菌肺炎克雷伯铜绿假单胞/p>

左氧氟沙星0.75gq24hND72.1

ND80.4

ND

55.8哌拉西林3.375gq6h/三唑巴坦4.5gq6h

96.792.997.294.993.981.195.185.0

78.382.075.789.1替加环素0.1gthen0.05gg12hND98.2ND74.6NDND头孢曲松1gq24h

2gq24hND93.0ND93.4ND84.1ND84.6NDNDNDND环丙沙星0.4gq12h0.4gq8h91.671.392.171.893.679.895.680.962.163.565.667.0厄他培南1gq24hND99.9ND89.9NDND％ƒT>MIC(抑菌/杀菌靶值)哌拉西林、头孢曲松:(≥40%/≥70%）；厄他:(≥20%/≥40%） 肠杆科菌感染可首选特治星4.5q6h.替加环素0.1首次继0.05q12h.头孢曲松2gq24h.厄他培南1gq24hUS:ICU革兰阴性菌感染药物达到抑菌/杀菌药效学靶值的达标91延长注射时间增加达标概率（％）的给药方案

给药方案

肠杆菌科细菌肺炎克雷伯铜绿假单胞菌200220062002200620022006头孢吡肟2gq8h(3hPI)10099.510097.0

98.097.8头孢他啶2gq8h(3hPI)99.999.199.296.397.296.3亚胺培南

1gq8h(3hPI)

10010010092.393.989.9美罗培南1gq8h(3hPI)

2gq8h(3hPI)10010010010010091.810095.895.091.896.8

96.6

哌拉西林/三唑巴坦3.375gq8h(4hPI)4.5gq6h(3hPI)98.196.898.297.696.684.797.289.685.181.389.290.6Crandon,LKutiLet,alComparisonof2002–2006OPTAMAProgramsforUSHospitals:FocusonGram-NegativeResistanceTheAnnalsofPharmacotherapy

2009;2;(43)220,延长注射时间增加达标概率（％）的给药方案

92

增加持续输注时间连续输注给予负荷剂量，使用泵控全天24小时输注浓度MIC连续输注单次剂量

对-内酰胺药物提高疗效并限制耐药的策略增加持续输注时间浓度MIC连续输注单次剂量93`对付MDR绿脓,

延长给药时间，提高临床疗效AntibioticregimenBactericidalCFR(%)CFR(%)30-minuteinfusionprolongedinfusion*Cefepime1g4hPIq8h67.171.2+4.1Cefepime2g4hPIq8h74.479.2+4.8Imipenem1g3hPIq8h69.372.0+2.7Meropenem1g3hPIq8h77.183.8+6.7Meropenem2g3hPIq8h84.188.1+5.0Pip/tazo4.5g4hPIq8h56.482.7+24.3Pip/tazo4.5g4hPIq6h72.485.3+9.9*Simulated3hourinfusionsforimipenemandmeropenem,4hourinfusionsforcefepimeandpiperacillin/tazobactamBactericidaltarget=40%fT>MICforthecarbapenems,50%fT>MICforcefepimeandpiperacillin/tazobactam5000subjectMonteCarlosimulationversus180PseudomonasaeruginosaisolatedfromHungaryLudwigE,etal.IntJAntimicrobAgents2006;28:433-438.`对付MDR绿脓,

延长给药时间，提高临床疗效94时间依赖型抗生素PK/PD指数

达标概率(f%t>MlC)最大化方法增加给药剂量而保持给药间隔不变减少给药间隔而保持给药剂量不变延长静脉输液时间时间依赖型抗生素PK/PD指数

达标概率(f%t>MlC95

1.5(Cef1g,Sul0.5g)q12h1.5(Cef1g,Sul0.5g)q8h3g(Cef2g,Sul1g)q12h3g(Cef2g,Sul1g)q8h4.5g(Cef3g,Sul1.5g)q12h6g(Cef4g,Sul2g)q12h3g(Cef2g,Sul1g)q6hMIC%T>MICMIC%T>MICMIC%T>MICMIC%T>MICMIC%T>MICMIC%T>MICMIC%T>MIC64964136422643264336435644332233234323532523248324832701637165616481672166316621696851877862892878875812346549847541124944884150280211928821322109210221761941141110211521124111512030.51080.51620.51150.51720.51390.51280.52300.251220.251830.251280.251920.251540.251420.252560.1251360.1252040.1251420.1252120.1251690.1251550.1252830.6251500.6252260.6251550.6252320.6251850.6251680.625310*基于舒普深药代动力学参数计算。2.舒普深1.5g说明书；3.REITBERGDP,MARBLEDA,SCHULTZRW,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,1988,p.503-509；5.REITBERGDP,WHALLTJ,CHUNGM,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Jan.1988,p.42-46MICS16I32R641.5(Cef1g,Sul0.5g)q12h1.5(96PK/PD参数优化药物疗效浓度依赖性药物：

药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加，属于此类者有氨基昔类、氟唆诺酮类和甲硝哇等;曲线下面积浓度(AUC)/MIC,反映药物浓度在24h内超过MIC时间的百分比.PK/PD参数优化药物疗效浓度依赖性药物：97氟喹诺酮类药物：

------------优化药物暴露量PK/PD靶值：

疗效最大化所需要的Cmax/MIC;AUC24h/MIC铜绿假单胞菌感染者：Cmax/MIC>10AUC24h/MIC：100～125或更高→良好细菌学疗效肺炎链球菌下呼吸道感染者:Cmax/MIC>5AUC24h/MIC：25～63→良好细菌学疗效优化给药方案：

不增加剂量下，减少给药次数或单次给药

氟喹诺酮类药物：

------------优化药物暴露量PK98怀疑HAP,VAP取得LRT标本培养(定量或者半定量)&显微镜检查48-72Hs临床改善

降阶梯治疗，如果可能.治疗7-8天和再评估寻找其它病原体,并发症,其它诊断或者感染部位2&3天:培养结果&临床反应评估:(体温,WBC,胸部X线片,氧和，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）是无除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治:ATS分组和当地微生物学资料培养-考虑停药调整抗感染方案,寻找其它病原体,并发症,其它诊断或者感染部位培养+培养+培养-美国胸科协会和感染病协会对医院内获得性肺炎诊治指南的修订2007合适的疗程,尽可能好的疗效怀疑HAP,VAP取得LRT标本培养(定量或者半定量)99

临床肺部感染评分CPIS）CPIS分值012气管分泌物少量中量、大量大量+脓牲体温≥36.5or<38.4≧38.5.and≦38.9≧39or≦36白细胞≧4,000and≦11,000＜4,000or＞11,000＜4,000or＞11,000＋≧500胸部x线无斑片状融合片状PaO2/FIO2,＞240orARDS≦240and无

ARDS证据临床肺部感染评分CPIS）CPIS分值100VAP的短疗程治疗前瞻性,多中心、随机研究：初始恰当治疗

前提下，比较8天(n=197)vs15天(n=204)治疗的临床效果28天病死率、复发率相似短程治疗组：不用抗菌药物时间长(p<0.001)；再感染者MDR病原体少；(42.1%vs.62%,p=0.04)非发酵菌感染的细菌学失败率高(40.6%vs.25.4%,p=0.06)

Chastreetal:JAMA2003;290:2588-98.VAP的短疗程治疗前瞻性,多中心、随机研究：初始恰当治疗前101令人瞩目的是短程治疗策略1998~2001年间发表的6629例AECOPD抗菌治疗研究表明，不同药物3~5天疗程与8~14天疗程的临床和细菌学疗效相当.短疗程一样有效，而暴露于抗生素的时间缩短，有助于减少耐药.欧洲的一项多中心研究表明，只要不是铜绿假单胞菌等发酵菌感染VAP，8天疗程与15天疗程疗效相当;Singh等研究疑诊呼吸机相关肺炎(VAP)患者接受3天短疗程或常规10~21天抗菌治疗的效果，结果发现短疗程治疗与长疗程临床效果相似，而发生耐药菌二重感染者较少。Ibrahim等在ICU中采用药师指导下的治疗方案，使VAP的抗生素应用从(14.8±8.1)天减少至(8.1±5.1)天(P<0.001)。令人瞩目的是短程治疗策略1998~2001年间发表的662102

若在药物开发时、临床研究期及广泛使用后2年内发生耐药问题者称为高诱导耐药可能性药物，以后继续使用，这种耐药趋势不会改变，高耐药可能性药物；若在上述时间内很少发生耐药者称为低诱导耐药可能性药物尽可能低的耐药

(Minimalresistance)若在药物开发时、临床研究期及广泛使103优先选用低诱导耐药可能性药物

有助于控制细菌耐药.

CunhaB提出细菌耐药仅部分与抗菌药物的使用量有关，并提出各种抗菌药物有不同的耐药可能性:高诱导耐药可能性药物:氨卞西林、庆大霉素、环丙沙星、四环素、头抱他定。低诱导耐药可能性药物:哌拉西林、阿米卡星、左氧氟沙星、米诺环素、头抱呱酮、头孢吡肟、美罗培南及多粘菌素BCunhaBA.Antibioticresistance[J〕.MedClinNorthAer,2005,84(6):14079.优先选用低诱导耐药可能性药物

有助于控制细菌耐药.104优化治疗方案，还要优化临床管理!优化治疗方案，还要优化临床管理!105抗生素的初始选择根据感染部位根据病原微生物抗生素的初始选择根据感染部位106中枢系统感染脑膜炎