肝移植的解剖基础

肝移植的解剖基础

自1973年首次肝移植成功以来，肝移植基础和临床研究迅速发展。1年存活率为85%，5年存活率为65%以上。但是随着肝移植成功率的不断提高,供肝缺乏问题日益突出。在美国虽然建立了美国人体器官分享网络(UNOS),来协调供肝来源,但未能改善这种供需矛盾。据统计,近20%～50%的患儿因等待供肝过久而死于原发性肝病。1988年德国医生Pichymayr首次实行了劈离肝移植术(splittinglivertransplantation),也就是将一个尸体供肝分割成两半,分别移植给两个不同受体,即“一肝二受”。这种技术在不减少成人供肝库的前提下极大地缓解了儿童供肝缺乏问题,标志着原位部分肝移植进入了一个新时代。1肝段解剖的认识要掌握劈离式肝脏移植,就应对人类肝脏的解剖学有一个深入地了解。传统上对肝脏的划分是以肝表面解剖作为标志。即以镰状韧带、脐静脉裂为界限,将肝简单的分为右叶和左叶,右叶大,左叶小,方叶和尾状叶均归之为右叶。因肝裂是一个相对缺少血管部位,沿此平面行右叶和左叶切除的方法称为肝裂法。但这种古老的分叶法与肝内结构、特别与血管分布情况不符,远不能满足近代肝脏外科发展的要求。最先提出肝段解剖的是Cantlie(1898)。自此后,相继有人进行这方面的解剖研究,进入40年代和50年代,根据胆道X线造影,肝血管铸形标本研究,对肝内部结构的了解更为深入。人们认识到进入肝门结构的肝动脉、门静脉和肝胆管可分为两个独立的系统,供应肝的两个解剖部位——左叶和右叶。这两个系统之间基本上没有肝内的交通。左右两叶体积大致相似,功能也基本相同。这样方叶和尾状叶就包括在左叶内,而原先的左叶则构成左外叶。1957年法国外科医生Couinaud根据门静脉供血和肝静脉引流来描述肝段解剖,将肝脏共分为血液动力学上独立的8个肝段(S1～S8段),称之为Couinaud8段分法。尾状叶为第Ⅰ段,左外叶分为Ⅱ、Ⅲ段,左内叶为第Ⅳ段,右前叶分为第Ⅴ、Ⅷ段,右后叶分为第Ⅵ、Ⅶ段。此命名法对于肝部分移植术而言,是应用最为广泛且被国际外科学界普遍承认的方法。随着人类对肝段解剖逐步深入的认识,使劈离式肝脏移植成为可能。Pichymayr曾有一句豪语:如果条件允许,从理论上说肝脏的任何一段,都可以用作移植。2受体标准肝体积对于劈离式肝脏移植供体的选择方面,除了与全肝移植一样要求供体与受体血型相同;肝炎系列血清学检查阴性;人类免疫缺陷病毒(HIV)阴性之外,得到广泛认同的还有以下几点:①年龄小于60岁;②体重大于60kg;③血液动力学稳定;④肝脏功能正常。另一方面劈离式肝脏移植供受体之间存在着一定的限制,也就是说,劈离的肝相对于受体来说,其大小必须足够,尽管临床上证实较小的移植肝植入后会很快的增长,但移植早期可能因肝脏功能不足出现肝功能衰竭,因为我们必须考虑到冷保存的损害,急性排异等潜在的肝功能的损害。Azouley认为移植肝与受体体重之比的下限为0.87%,低于此值,术后易发生移植肝无功能。京都大学的标准为务必保证移植肝重量大于受体体重的1%。Adams报告,当移植肝重量小于600g时,植肝成活率较低。在这些研究的基础上,日本信州大学确立了受体标准肝体积这一概念,所谓受体标准肝体积(ml)=706.2×体表面积(m2)+2.4,他们通过大量的临床资料和统计学研究发现只要移植肝体积与受体标准肝体积之比在4.6%以上,术后不会出现移植肝功能衰竭现象。为了保证供肝足够大,供体通常为男性,左半肝受体通常为儿童或体形较小的女性。当供受体为异性时,出现慢性排异和恶变的可能性较供受体为同性高。3不同人群中,肝外难定劈离式肝脏移植禁忌证相对较少,Couinaud和Houssin通过对大量的尸肝解剖研究后认为:在所有人群中,86%的肝脏可进行劈离。其主要的劈离禁忌证有以下两点:①供肝左肝发育不良,因而左半肝无法用于移植。②门静脉于肝外未分支,无法将门静脉系分割成左右两部分,这种变异在人群中占1%～4%。然而,伯明翰大学最新报道通过静脉移植体重建门静脉左支,使这种变异肝脏也可用于劈离。其他的血管和胆道的变异均不构成劈离式肝移植的障碍,因此绝大部分肝脏是可以劈离的。4在体生长技术上为肝移植提供了良好的血液动力学环境,并改变其菌道1988年至今,劈离式肝脏移植在14年的发展过程中,经历了两个主要阶段。1988～1995年,世界上广泛采用的是体外劈离方式(exsitusplitting)又称经典劈离方式(classicalsplitting)。主要过程为:供肝获取后劈离操作在工作台上完成。先大体判断劈离是否可行,通过检查第一肝门部、第二肝门部结构,排除劈离禁忌证。然后行肝动脉及胆道造影,或用钝头探针法,了解肝脏内的管道结构以确定动脉离断的部位。解剖分离左肝管、门静脉左支、右肝动脉、肝左中静脉共干,继而行胆囊切除术,尾状叶切除术。沿正中裂(胆囊窝中点至下腔静脉左后缘连线,又称Cantlie线),用钳夹结扎法将肝脏劈离为左右半肝。由于在技术上以及经典劈离方式术式本身存在的一些问题导致早期的劈离式肝脏移植成活率较低,1990年Emond小组报道病人存活率和植肝存活率分别为67%、50%,Broesch报道的数字则为60%、48%。经典劈离方式移植完成后,术后并发症较多,其中主要有:术后动脉血栓、胆道梗阻、胆漏、门静脉血栓、植肝无功能以及右半移植肝断面难以控制大出血等。究其原因,动脉血栓及门静脉血栓形成与动脉造影及吻合技术有关;胆系并发症则与胆道造影及胆总管分叉处过于细致的解剖有关;右半植肝断面大出血则与肝中静脉分支被结扎有关。较低的成活率和较高的术后并发症发生率,使一部分人对劈离肝移植的发展前景感到渺茫。1995年,汉堡大学医学院XavierRogiers推出了两个全新术式,并将之命名为在体劈离方式(insitusplitting)和改良体外劈离方式(modifiedexsitusplitting)。在体劈离方式借鉴了活体部分肝移植的技术,在仍有心跳供体上完成劈离过程。本术式对供体有严格要求,只有在血液动力学稳定的供体上才能完成在体劈离方式。其主要步骤如下:经腹正中切口打开腹腔,暴露肾下腹主动脉和肠系膜下静脉,以备供体血液动力学不稳定时快速灌注用(此种情况下需放弃在体劈离方式,而改用其它方式)。进行快速供肝评定后,首先分离左肝动脉,此时应注意至IV段的动脉分支,尽可能将其保留。然后分离门静脉左支,结扎并切断其所有至尾状叶分支,结扎并切断镰状韧带右侧门静脉至方叶(Ⅳ段)的分支,分离肝左静脉。在解剖管道系统过程中,未触及肝十二指肠韧带的右侧,完全避免了解剖胆总管及肝总管分支处所造成的损害。在控制了所有左外侧叶血管后,从镰状韧带右0.5cm处采用电凝和结扎相结合的方法劈离肝实质,注意电凝时勿损伤胆管血运,肝脏断面与正中裂断面相比因靠近左侧,其断面面积较小。另外,整个过程都在不阻断肝脏血运的情况下完成,这样可以充分利用供体自身的良好凝血机制,减少了移植再灌注后断面的出血。离断肝实质后,仔细观察两半劈离供肝的血运情况,若I、IV段有明显血运障碍可予以切除。然后切断肝左静脉、门静脉左支、左肝动脉。左外侧叶行UW液快速灌注后即可用于移植;右半肝经常规方法灌注后切取,于工作台上经修整后即可移植。与经典劈离方式相比,在体劈离方式具有以下优点:①断面面积小,术后出血、胆漏发生的机会也相对少;②断面离肝门右侧结构(肝十二指肠韧带)远,副损伤机会少;③右半植肝肝组织大(可能包括I、Ⅳ段);④利用供体良好的凝血机制,在供体上完成断面的止血;⑤缩短修整时间;⑥右半肝保留的血管长,有利于吻合;⑦可于移植前评估植肝灌注质量。在体劈离方式的主要优势在于大大缩短了冷缺血时间,相应减少了术后并发症的发生,特别是减少了胆漏和原发移植肝无功能(PNF)的发生,提高了受体和移植肝的存活率。Xavier1996年报告14例在体劈离式肝移植受体存活率93%,植肝存活率达86%,胆道并发症为0;Reyes2000年报告受体存活率96%,植肝存活率达81%,胆道并发症为0。虽然在体劈离方式有诸多优点,它也存在如供肝获取时间长,要求一定的获取技术及设备等缺点,由于目前国际上多采用联合器官获取法,因此肝脏获取时间的延长对其它器官是有害的。Carone于1999年提出了联合肝脏获取技术,以较短的时间识别解剖结构以减轻后台工作的难度,并缩短获取时间。在体劈离方式需要在较长的一段时间内保持供体血液动力学稳定这一点,不适合我国目前肝移植的国情。Xavier推出的改良体外劈离方式较适合我国肝移植目前的国情。改良体外劈离方式的主要步骤如下:供肝快速获取后整个劈离操作于工作台上完成。不施行动脉和胆管造影,以减少操作时间及术后动脉、胆道栓塞等并发症。具体做法是:首先于肝十二指肠韧带后方解剖门静脉左支,于肝十二指肠韧带左方解剖肝动脉,动脉和门静脉的离断部位依据不同个体解剖情况而定。于镰状韧带右0.5cm处劈离肝脏实质,施行胆管盲切,即在不经解剖分离左、右肝管肝门汇合处的情况下切断左肝管。将右半植肝的Ⅰ、Ⅳ段切除。本术式将肝中静脉保留给右半植肝。改良体外劈离方式与经典劈离方式相比有以下3个优点:①经典劈离方式左半肝包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段,较改良劈离方式Ⅱ、Ⅲ段大,对于受体肝功能快速恢复及减少原发植肝无功能的发生有一定益处,但将肝中静脉划归左半肝,使Ⅴ、Ⅷ段全部或部分静脉回流障碍,无疑术后会造成右半植肝断面出血,Ⅴ、Ⅷ段萎缩的严重后果。改良体外劈离方式将I、IV段切除,并将肝中静脉保留给右半植肝,从而使右半植肝更加安全、可靠。②改良体外劈离方式施行胆管盲切,因不对肝门处胆管行过分细致解剖,因而减少了术后胆道并发症的发生。③与经典劈离方式相比,本术式肝断面较小,有利于减少出血。5新术式的应用,使冷却控制系统难以全覆盖早期经典劈离式肝移植术后并发症较多,包括胆漏、部分植肝坏死、植肝无功能、肝动脉栓塞、门静脉栓塞、胆道坏死、膈下脓肿、植肝感染等。199