疤痕子宫再次妊娠有关问题的探讨

健康就是幸福疤痕子宫再次妊娠讨论背景：

近年来剖宫产率居高不下。90年代很多大医院剖宫产率达到80%左右；现在很多医院的剖宫产率也有30%~50%……虽然剖宫产是解决难产及解除母婴危险状态的有效方法，但随之而来的手术并发症问题也客观存在，特别是给子宫疤痕再次妊娠的孕妇带来了许多棘手问题。子宫有大的瘢痕。一、定义子宫疤痕子宫手术如子宫剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史、子宫畸形矫正手术等，都会给子宫增加疤痕。子宫肌瘤剔除术，一般不损伤粘膜层，只损伤部分肌层及浆膜层，损伤程度较小。

目前剖宫产所致的疤痕子宫居多，并且是子宫前壁全层损伤。

我们今天主要讨论剖宫产所致的子宫疤痕妊娠。1、巨大儿：胎儿体重在4000g以上。2、头盆不称：绝对头盆不称，骨盆狭小所致，无法改变。相对头盆不称，胎儿大于骨盆各个经线或胎位异常所致。3、胎位异常：臀位；横位；持续性枕后位枕直前位顶先露额先露颏先露前不均倾

后不均倾4、胎儿高危：胎儿窘迫（宫内缺氧）；NST无反应型；脐带绕颈二周以上（特别是初产妇）二、形成因素：从胎儿、孕妇两方面分析。头位难产（一）胎儿方面的原因（二）孕妇方面的原因1、骨产道异常：骨盆狭窄、畸形（倾斜骨盆）、尾骨骨折的孕妇致尾骨上翘，使有效的产道狭窄。2、软产道异常：严重的阴道发育畸形，子宫较厚的完全性横隔；疤痕狭窄；阴道壁较大囊肿；妊娠合并直肠或盆腔良恶性肿瘤；梗阻产道者……3、羊水过多：临床标准：羊水指数≥250mm；最大羊水池深度≥80mm。4、羊水过少：临床标准：羊水指数≤50mm；最大羊水池深度≤20mm。5、胎盘功能不良：胎盘Ⅲ°成熟，胎盘纤维化，胎儿心电监护有缺氧表现。6、前置胎盘：中央性及部分性。7、胎盘早剥：面积较大者。8、妊娠合并症：妊娠高血压疾病；妊娠合并心脏病；妊娠合并糖尿病……形成子宫疤痕的因素胎儿方面的原因巨大儿孕妇方面的原因头盆不称胎位异常胎儿高危骨产道异常软产道异常羊水过多羊水过少胎盘功能不良前置胎盘胎盘早剥妊娠合并症小结三、子宫疤痕妊娠的临床表现（一）正常妊娠型1.含义：妊娠囊在子宫的正常位置，胚胎在宫内正常生长发育至足月。2.可能存在的风险：随着胎儿长大，如果是合并有羊水过多、双胎妊娠、巨大儿等，子宫疤痕处肌层变薄，有的甚至只剩1mm，即只剩浆膜层，这时就有子宫先兆破裂或子宫破裂的危险。如果疤痕子宫再合并有前置胎盘、胎盘早剥、糖尿病、妊娠高血压等疾病，再终止妊娠过程中是很危险的。3.孕期注意事项：在整个孕期要按时做产前检查，及时调整好孕妇的身体状况。孕晚期要及时彩超检查，重点查看疤痕处的厚度，以做到情况严重时及时终止妊娠。（二）凶险妊娠型：即疤痕部位妊娠1：疤痕部位妊娠的定义：

有剖宫产史的孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产的切口疤痕处。这是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。近年来由于国内剖宫产居高不下，此病的发病率呈上升趋势。2：疤痕部位妊娠的病因：病因至今尚未阐明，可能是由于剖宫产后子宫切口愈合不良，疤痕宽大或者炎症导致疤痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或发育迟缓，在通过宫腔时未具备种植能力，当抵达疤痕处通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。3：疤痕部位妊娠的临床表现：

既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴有不规则阴道流血，临床上常被误诊为宫颈妊娠，难免流产或不全流产。由于子宫狭部肌层比较薄弱，加之剖宫产切口疤痕缺乏收缩能力。疤痕部位妊娠在流产或剖宫产时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大量出血，早期诊断可避免子宫大出血及子宫破裂等合并症的发生。

4：疤痕部位妊娠的诊断：经阴道B超是诊断疤痕部位妊娠的主要手段。其图像为：（1）宫腔内无妊娠囊；（2）颈管内无妊娠囊；（3）妊娠囊位于子宫狭部前壁，超声下可见原始心管搏动或仅见混合性回声包块；（4）膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。彩超可显示妊娠囊内部及周围血流丰富。三维彩超及MRI检查可增加诊断的准确性。三、子宫疤痕妊娠的处理（一）正常妊娠型1.早孕流产：

可以行药物流产或无痛人工流产。但必须由有经验的医师操作，避开子宫下段狭部前壁疤痕处。2.中孕引产：

同正常妊娠流产，但引产前必须做彩超检查，确定胎儿胎盘距子宫疤痕的距离及子宫疤痕处厚度。如果再合并妊娠高血压、前置胎盘等则需行剖宫手术。引产前必须签引产协议书，交代清楚病情，例如子宫破裂、出血、胎盘胎膜残留及术后内膜炎等。3.晚孕处理：如果是无合并症，子宫疤痕肌层在4mm以上者，具备经阴分娩的适应症，可以经阴试产，最好是39w以上妊娠自然临产者，特别是有阴道分娩史者更好。3.晚孕处理：子宫疤痕足月妊娠分娩禁止用缩宫素加强宫缩及促宫颈成熟药物。特别是现在产科医疗纠纷比较多，我们首先要保护好自己。如果是足月妊娠疤痕肌层厚度在4mm以内者最好行剖宫产终止妊娠。如果有合并症如羊水过多或过少、巨大儿、脐带绕颈二周以上者一定行剖宫产分娩，确保母婴安全，减少医疗纠纷。三、子宫疤痕妊娠的处理（二）凶险妊娠型1.早孕流产：

一旦确诊必须立即住院。子宫疤痕部位妊娠处理起来非常棘手。此处血运丰富，直接人流不可取。如无腹痛、阴道出血不多、妊娠包块未破裂者可先选择MTX治疗。可局部用药或全身用药，或行子宫动脉栓塞术，待HCG明显下降及妊娠包块周围血供明显减少后在B超引导下行清宫术。

2.中期妊娠：

如无并发症可在密切观察下继续妊娠；如需终止妊娠可先行子宫动脉栓塞术后再行引产术，亦可行剖宫产取胎术并行局部病灶切除术。3.晚孕妊娠：

晚孕患者，疤痕处胎盘多有植入，分娩前应充分做好处理准备，备血。对于清宫、引产或足月分娩后大出血者，应立即行宫腔填塞纱布卷或水囊压迫止血，尽快行子宫动脉栓塞术。危急情况下为挽救生命可行子宫切除术。谢谢！第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=Vt

λ输气系数λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影响余隙容积Vc的影响进排气阀及流道阻力的影响吸气预热的影响二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理指示功率pi

：按示功图计算的功率理论功率Ps、PT：按理论循环计算的功率

Ps(PT)<pi轴功率P：压缩机轴的输入功率绝热指示效率等温指示效率