儿科培训课件：《新生儿复苏急救》

新生儿复苏急救复旦大学附属儿科医院全世界每年约500万新生儿死亡，而19%为出生时窒息100万新生儿通过复苏急救可改善预后10%的新生儿需要某些 生命支持1%的新生儿需要积极干预

WHO1997中国妇幼卫生监测显示：2002年新生儿死亡率29.2‰，窒息死亡的比例20.5%2004年全国妇幼卫生监测显示婴儿死亡和5岁以下儿童死亡的前5种主要疾病死因为早产或低出生人体重、出生窒息、肺炎、先天性心脏病和意外窒息

新生儿窒息已成为我国5岁以下儿童第二大致死原因中国残联等有关部门2003年底的抽样调查：每年新增0-6岁残疾儿童19.9万在五类残疾儿童中，智力残疾占54.2%智力致残原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等产时窒息为致残的首位原因NRP

（neonatalresuscitationprogram）新生儿窒息复苏项目（NRP）：美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）建立1987年在美国首次提出明显降低了新生儿窒息的病死率和伤残率自1953年倡用现仍是国际上公认的评价新生儿窒息最简捷实用的方法新生儿Apgar评分新生儿Apgar评分指标0分

1分

2分心跳0<100>100呼吸无呼吸浅表哭声弱呼吸佳哭声响肌张力松弛四肢屈曲四肢活动好弹足底或导管插鼻反应无反应有些动作反应好肤色紫或白躯干红四肢紫全身红Apgar评分从生后1分钟开始，5分钟和10分钟再次评分，一直评到>7分或20分钟（每5分钟评估一次）1分钟Apgar评分反应出生时的状态，5分钟反应复苏的效果，10分钟及以后评分往往可以反应预后对Apgar评分的评价以往判断窒息的程度根据Apgar评分0-3分为重度窒息，4-7分为轻度窒息，8-10分无窒息仅靠这些数据即下窒息的诊断目前看来并不合适许多因素会影响Apgar评分，如先天畸形、感染、药物、早产等对Apgar评分的评价生后5分钟评分0-3分，10分钟后上升到≥4分的新生儿，7岁时不会出现脑瘫的几率大于99%75%脑瘫的患儿5分钟Apgar评分正常2003年美国儿科协会和妇产科学会（AAP/ACOG）修订标准，强调单独的Apgar评分不应作为低氧导致脑瘫的诊断依据对Apgar评分的评价正常早产儿由于肌张力和对刺激的反应较差，Apgar评分可能低于正常中枢神经系统疾病、母亲分娩前使用麻醉、镇静药物、呼吸及循环系统先天畸形等均可影响Apgar评分不能把Apgar评分作为诊断窒息的唯一指标或将低Apgar评分一律视为窒息对Apgar评分的评价国际上普遍强调对出生窒息的患儿检测血气以增加诊断依据目前认为，Apgar评分敏感性较高而特异性较低，血气指标特异性较高而敏感性较低。两者结合可增加其准确性。对Apgar评分的评价可评价窒息的严重程度和复苏的效果不能指导复苏，因为它不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策，因为评分是1分钟后进行，但病人不能等1分钟后再复苏。对Apgar评分的评价脐动脉血气分析pH<7.0，BE<-12mmol/L是产时缺氧导致脑瘫的必要标准之一；产时或即将分娩前有缺氧预兆（胎盘早剥、脐带脱垂），持续晚期或减速变异时出现突然/持续的胎心过缓或无胎心变异，尤其在出现缺氧预兆后，5分钟后Apgar评分仍为0-3分，生后3天内出现多系统受累表现，早期影像学检查存在非局灶性脑受损表现等可能会导致新生儿脑损害的发生，但并非诊断的必备条件窒息诊断标准美国AAP19975’Apgar评分<3’脐血PH<7.0有HIE表现存在多脏器功能受累出生时窒息诊断依据胎儿窘迫的证据（MSAF和/或异常的FHR）实验室指标（脐血pH或BE值）新生儿表现（Apgar评分，呼吸出现时间）中华医学会儿科学分会新生儿学组（2005）HIE胎儿宫内窘迫（胎心<100持续5’以上，和/或羊水IIIº污染）Apgar评分：1’<3’，并延续到5’仍<

5’，和/或 出生时脐动脉血气PH<7.0神经系统症状持续至24h以上除外电解质紊乱、IVH、产伤、宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病

中华儿科杂志2005；43(8)：584由于产时缺氧而导致的脑瘫基本标准（必须符合所有4条）胎儿代酸的标准：出生时脐血pH值<7.0，BE≤-12mmol/L胎龄≥34周者生后早期出现中重度脑病表现脑瘫表现为痉挛型四肢瘫或运动障碍型除外其它原因：如外伤、凝血异常、感染或基因等Neonatalencephalopathyandcerebralpalsy:DefiningthepathogenesisandpathophysiologyACOGandAAP2003产时窒息，但不一定导致脑损害产时或即将分娩前有缺氧预兆（胎盘早剥、脐带脱垂）持续晚期或减速变异时出现突然/持续的胎心过缓或无胎心变异，尤其在出现缺氧预兆后5分钟后Apgar评分仍为0-3分生后3天内出现多系统受累表现早期影像学检查存在非局灶性脑受损表现复苏的准备分娩前和分娩时高危因素的判断每个分娩现场至少有一名受过复苏培训，掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员；一名助手掌握除插管以外的复苏技能

吸球吸引器吸氧设备鼻饲管注射器，静脉针婴儿复苏气囊面罩氧气设备喉镜气管插管金属导芯剪刀手套辐射保暖台听诊器等复苏设备药品肾上腺素1：1000（1ml/1mg）纳洛酮0.4mg/ml(每支2ml)扩容剂NS、林格氏液、全血4.2%NaHCO3原发性呼吸暂停胎儿或新生儿缺氧时，先有呼吸运动加快，若缺氧继续，则呼吸运动停止，心率减慢此时若及时给氧及必要的刺激，多能诱发自主呼吸。继发性呼吸暂停如窒息持续存在，婴儿出现深度喘息样呼吸，心率继续下降，同时血压开始下跌，呼吸越来越弱，最后在一次深呼吸后进入继发性呼吸暂停在此阶段，心率、血压及血氧饱和度均持续下降新生儿对外界刺激无反应，必须给高浓度氧的正压人工通气呼吸暂停出生后变化肺液吸收，肺泡扩张脐循环停止肺循环阻力下降动脉导管关闭出生后变化

挤压

阴道压迫胸腔

30ml经肺循环和淋巴系统吸收

强有力的呼吸运动如啼哭停止产生

儿茶酚胺的作用气/液界面从口咽移到肺泡:Copyright©2005AmericanHeartAssociationCirculation2005;112:IV-188-IV-195*Endotrachealintubationmaybeconsideredatseveralsteps复苏的最初步骤最初问题:羊水有否胎粪污染?新生儿有否呼吸或啼哭?肌张力是否正常?是否足月?不再观察肤色正常足月儿经皮氧饱和度导管前：>10’，>95%导管后：>1h，>95%TothB.ArchGynecolObstet.2002;266:105–107.最初的复苏步骤要点两个不同的心率60和100bpm如果无好转，每个步骤不要超过30秒复苏首要目的使氧气 进入肺部第一口自主呼吸第一口自主呼吸/深吸气可产生:

压力 =-36cm/H2O

容量 =37ml FRC =15ml有效的球囊加压给氧可模拟自主呼吸关键*肺泡充气&建立FRC*复苏囊种类Flow-inflatedBag：气流充盈式气囊Self-inflatedBag：自动充气式气囊T-pieceresuscitatorFlow-inflatedBagFlow-inflatedBag优点可提供100%氧可判断有否漏气可粗略评估肺顺应性提供开放式氧气气流Flow-inflatedBag缺点面罩加压给氧时不能有漏气需要气源没有安全阀Self-inflatedBagSelf-inflatedBag优点不需气源、压缩气体有安全阀，防止压力过高Self-inflatedBag缺点不能感知有否漏气需要储气囊才能提供接近100%的氧气不能很好地提供100%开放式氧气气流T-pieceresuscitator气囊加压给氧压力出生后最初几次压力20cmH2O部分无自主呼吸足月儿>30-40cmH2O正常肺以后压力15-20cmH2O有疾病或不成熟肺20-40cmH2O胃管：>2min复苏无效首先考虑是否存在通气不足体位，？上呼吸道阻塞面罩位置，是否密闭，气源，设备连接观察胸壁起伏延长吸气时间(最多到3sec)复苏无效使用有压力计的复苏球囊升高吸气压力直至60-70cmH2O除外外源性压迫(胸腔积液，气胸，膈疝)复苏失败原因?忽略了NRP的最初步骤选用面罩不当，体位不当太紧张，球囊加压速度过快不重视肺泡充气以及及时调节吸气压力和吸气时间的重要性复苏成功帮助产生自主呼吸注意观察胸壁运动而不是压力计注意复苏手法注意细节包括面罩大小及体位通气改变建议在正压通气时使用100%氧气进行复苏如用<100%O2

进行复苏，生后90s后无明显改善，则改用100%氧复苏可用喉罩替代气管插管进行复苏通气呼出气CO2可用于评估气管插管位置是否正确喉罩（LMA）适用于面罩复苏失败气管插管困难/失败不适用羊水胎粪污染极低出生体重儿需胸外按压需气管插管内给药100%氧呼吸生理↑45%呼吸作功↑25%氧耗↑17%CO2产生脑血流减少—缺血性脑损伤产生氧自由基ROPCLDMortolaJP,AmericanReviewofRespiratoryDisease1992;146:11-15空气VS氧气复苏死亡率无差异或减少神经系统脑瘫无差异II-III级HIE无差异复苏失败无差异？ROP、CLD

TanA，Cochranereview,Issue2,2005

气管插管指征吸引气道内胎粪面罩加压给氧效果不佳，胸廓起伏不好，HR小于100bpm需要胸外按压时面罩加压给氧有效，但几分钟后仍需要气道内给药：肾上腺素，PSELBWCDH选择正确的体位和手法气管插管过程气管插管注意事项看到气管插管通过声门观察胸廓起伏情况对比双侧呼吸音及腹部气管插管内有无水气胸片定位气管插管确认2000，4th，必要时可监测呼出气CO22005，5th，除气管插管清除胎粪外，推荐检测呼出气CO2假阴性：肺血流少/无辅助通气通气次数：40-60bpm通气有效：心率上升，>100bpm2000，4th，胸廓起伏情况2005，5th，心率是否上升1号0号00号正确选择气管插管插管尺寸(IDmm)体重(kg) 胎龄(weeks)

2.5 <1 <28 3.0 1-2 28-34 3.5 2-3 34-38 4.0 >3 >38 气管插管深度(经口)

(6+Wtkg)体重(kg) 深度(从上唇计算)

1 7cm 2 8cm 3 9cm 4 10cm胸外按压建立呼吸后再开始胸外按压缺氧损害心肌机械性按压伴100%O2

有利于心肌恢复恢复基本脏器的血流胸外按压有效正压通气+O230秒后心率仍<60bpm2thumbs2fingers胸外按压2拇指法:首选较高的收缩压更好的冠脉灌注首选可用于大婴儿胸外按压按压深度—胸腔前后径的1/3按压时可扪及脉搏和呼吸比3:1（90:30）时间：按<放胸外按压停止时间30秒气道正压通气及胸外按压后再次评估心率：HR>60,停止心外,继续正压通气HR<60肾上腺素肾上腺素当30秒正压通气和心外按压后HR＜60bpm,特别心博停止剂量:1:10,000，3–5分钟重复一次0.1-0.3ml/kg（0.01-0.03mg/kg），经静脉更大剂量-0.1mg/kg，经气管插管2005，5th，首选静脉—气管插管给药不能达到有效血药浓度最多重复3次肾上腺素(新生儿剂量)大剂量？使用剂量来自对成人的研究新生儿目标心率不同缺少剂量反应曲线0.1mg/kg用后高血压降低心肌功能恶化神经系统功能PerondiMB.Acomparisonofhigh-doseandstandard-doseepinephrineinchildrenwithcardiacarrest.NEnglJMed.2004;350:1722–1730.复苏无效检查通气情况胸外按压气管插管情况肾上腺素给药情况低血容量严重的代谢性酸中毒扩容复苏无效，有失血或低血容量表现第一次扩容效果不理想可重复应用低血容量氧合改善但肤色仍显苍白脉搏弱循环差低血压复苏无效低血容量是需要复苏的常见原因，但往往易被忽略扩容扩容：等渗晶体液--生理盐水或乳酸林格液

大量失血：Rh阴性O型血或交叉配血阴性的同型血

白蛋白不再使用—增加感染的危险性每次10ml/kgIV，5-10min纳络酮在复苏急性期不用母分娩前4小时内用麻醉药者拮抗呼吸抑制正压人工呼吸心率和肤色恢复正常后仍有严重的呼吸抑制剂量0.1mg/kg-IV,IM,ETT,SQ如母为鸦片类依赖者禁用—惊厥碳酸氢钠优点：改善酸中毒增加心肌对儿茶酚胺的敏感性缺点：高渗-增加心房压，减少冠脉灌注加重酸中毒在缺氧时减少心输出、血压碳酸氢钠在复苏中应用尚有争议：pH=6.1+lg(HCO3-/CO2)当通气及循环正常后代谢性酸中毒常会自行纠正短时间复苏时不主张用只有在长时间复苏，对其它治疗无反应，并且已建立足够呼吸和循环时使用剂量-2mgEq/kg缓慢IV推(小于1mEq/kg/min）脐血管置管开放血管脐静脉当无静脉通路时可采用骨内输液给药/扩容

复苏仍无效检查呼吸系统神经肌肉驱动受抑气道畸形肺部疾病气胸CDH、胸腔积液等先天性心脏病肺功能下降气胸先天性胸腔积液先天性膈疝肺发育不良肺极度发育不成熟肺炎气道机械性阻塞咽部或气管内有胎粪或黏液鼻后孔闭锁咽部气道畸形喉璞其它其它药物温度羊水胎粪污染复苏后护理伦理产房外的复苏其它药物不主张用阿托品改善通气/循环就可纠正低氧血症所致心动过缓除非缺氧改善，否则即使应用也只能短暂增加心率病房复苏时可用钙剂，但在产房复苏时不主张保暖—亚低温疗法

选择性头部亚低温（34-35ºC）并未减少18月时 严重的神经系统后遗症的发生但对于中度HIE者有效全身性亚低温（33.5ºC）显著减少死亡或中度神经系统后遗症的发生GluckmanPD.Selectiveheadcoolingwithmildsystemichypothermiaafterneonatalencephalopathy:multicentrerandomisedtrial.Lancet.2005;365:663–670.DonovanEF.Whole-bodyhypothermiaforneonateswithhypoxicischemicencephalopathy.NEnglJMed.2005;353:1574–1584.体温不主张常规应用选择性头部降温的方法，直到有更多的证据避免体温过高早产儿复苏肺发育不成熟RDS，通气困难机械通气损伤脑血管发育不成熟IVH皮肤薄、体表面积相对大低体温易感染血容量少低血容量性休克早产复苏避免应用大剂量肾上腺素增加心率同时导致高血压和增加脑血流避免快速扩容增加大脑生发层出血早产复苏<34wk，建议配备空氧混合器、压缩空气、经皮氧饱和度监测仪避免高氧危害辅助通气起始压力20-25cmH2O，提供PEEP有自主呼吸者：CPAP复苏指南中的变化早产儿复苏伦理学氧气和空气复苏复苏装置其它经口气道可用于鼻后孔闭锁经口气道俯卧位，气管插管放入咽后壁可开放Robin综合征患儿的气道冷光源皮肤透照试验其它Fig.7.6 第4肋间穿刺用于气胸或胸腔积液其它先天性膈疝的处理(气管插管，置胃管)羊水胎粪污染马上进行气管内吸引并不是无损伤性操作，对于有羊水污染者，如出生时有活力，是否还要如此处理？Linder1988羊水胎粪污染MAS并不是都可以预防的第一次呼吸前充分吸清口咽部的分泌物气管内吸引可用于出生时有窒息可能需要气管插管机械通气的新生儿Cunningham19901992复苏指南有活力羊水胎粪污染稠厚/颗粒样薄/水样气管插管，吸引窒息观察没有明确以上步骤和擦干婴儿，刺激啼哭的顺序羊水胎粪污染但出生时有活力的婴儿是否需气管内吸引尚有争议CochraneReview20004个随机试验 Linder1988 Liu1998 Daga1994 Wiswell2000羊水胎粪污染，出生时有活力的足月儿气管插管以减少发病及死亡率572MSAFGA>37wksBW>2500g1min.Apgar>81/2儿科医生气管插管并发症6气道吸引组0对照组无死亡Linder1988Cochrane2000结果Daga199449个婴儿稠厚胎粪随机分组

吸引组1死亡1气胸3惊厥对照组2气胸1惊厥剔除-稠厚胎粪， 窒息，早产169随机分组结果:气管插管组Apgar评分低并发症2/77插管组1/92未插管组Liu1998Cochrane2000入选标准MSAF,GA>37wks出生时有活力-HR>100

肌张力可

有自主呼吸随机，多中心试验，2094新生儿Wiswell2000Cochrane2000胎粪吸入综合征34/1051气管插管组28/1043对照组其它呼吸系统疾病40/1051气管插管组47/1043对照组Wiswell2000Cochrane2000AHA-AAP2000胎头娩出后肩部娩出前吸嘴,鼻和咽后部新生儿有活力?一般处理吸引嘴和气管YESNO羊水胎粪污染采用2000NRP后是否改变产房内对

羊水胎粪污染婴儿的处理？ 2000年前 2000年后 P值MSAF发病率 13.6% 13.1% p>0.05产房气管插管率 67% 41% p<0.001KabburPM,etal.JournalofPerinatology.2005;25(11):694-697.VainNE,Lancet.2004;364:597–602.羊水胎粪污染患儿胎肩娩出后是否进行口咽和鼻咽吸引？AHA-AAP2005胎头娩出后肩部娩出前吸嘴,鼻