ICU质量管理手册(细则)

组 副组长:彭秋玲

《ICU质量治理手册汇编》组织治理体系ICU成 员:吉文俊〔住院医师〕 院医师)杨德燕(住院医师〕ICU杨徳贵副主任医师医疗组 护理组彭秋玲 丁先琼主治医师 主管护师吉文俊 马翔

陆明竹 俞焕菊住院医师 住院医师 护 师 护 师110— ICU医疗护理质量组成人员组长： 彭秋玲组员: 吉文俊 丁先琼 俞焕菊 陆明竹二ICU病案治理组成人员组长： 彭秋玲组员： 丁先琼 陆明竹吉文俊三ICU输血治理组成人员组长： 彭秋玲组员： 丁先琼 陆明竹吉文俊四ICU药事治理组成人员吉文俊五 ICU院感组成人员组长: 彭秋玲组员： 丁先琼 陆明竹临床科主任职责1,2、制定本科工作打算，组织实施，常常催促检查，按期总结汇报。3、组织本科人员，对病员进展医疗护理工作，完成医疗任务，提高医疗护理质量。4、定时查房，共同争论解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进阅历，开展技术、疗法进展科研工作，准时总结阅历。6、催促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并准时处理过失事故。7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂勾医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。8、参与门诊、会诊、出诊，打算科内病员的转科转院和组织临床病例争论。9、组织本科人员的业务训练和技术考核,提出升、调、奖、惩意见。妥当安排进修、实习人员的培训。组织并担当临床教学。临床各级医师职责临床主任医师职责1、在科主任领导下,.2、定期查房并亲自参与指导急、重、疑难病例的抢救处理与特别疑难和死亡病例的争论会议。3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有打算地开展根本功训练。4、担当教学和进修、学习人员的培训工作.5、定期参与门诊工作。6、运用国内外先进阅历指导临床实践，不断开展技术，提高医疗质量。7、催促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8、指导全科结合临床开展科学争论工作。副主任医师参照主任医师职责执行。临床主治医师职责1、在科主任领导下和主任医师指导下，负责本院肯定范围的医疗、教学、科研、预防工作.2、按时查房，具体参与和指导住院医师进展诊断、治疗及特别诊疗操作。3、把握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应准时处理，并向科主任汇报。4、参与值班、门诊、会诊、出诊工作。打算病员出院，审签出〔转〕院病历.6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，常常检查本病房的医疗护理质量，严防过失事故。7、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展技术、疗法,进展科研工作，做好资料积存，准时总结阅历。8、担当临床教学，指导进修、实习医师工作。临床住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下,依据工作力量、年限，负责肯定数量病门诊、急诊的值班工作。2、对病员进展检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行状况，同时还要做一些必要的检查和放射线检查工作。3、书写病历。入院病员的病历,一般应于病员入院后24小时内完成。检员病案小结。4、向主治医师准时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5,作好交班工作.对需要特别观看的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6..医师查房〔巡诊〕时,应具体汇报病员的病情和诊疗意见.请他科会诊时，应伴随诊视.7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进展各种重要的检查和治疗，严防过失事故.8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术、疗法，参与科研工作，准时总结阅历.9、随时了解病员的思想、生活状况，征求病员对医疗护理工作的意见。做好病员的思想工作。10、在门诊或急诊室工作时,应按门诊、急诊室工作制度进展工作。总住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，帮助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政治理工作。2、带头执行并检查催促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防过失事故发生。3、负责组织和参与科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带着下级医师做好下午、晚间查房和巡察工作。主治医师不在时代理主治医师工作。4、帮助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常治理工作。5、组织病员出院及死亡病例总结争论，做好病死率、治愈率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、过失登记、统计、报告工作.6、负责节假日排班及书写各种手术通知单。临床科护士长职责1、在护理部主任的领导和科主任的业务指导下，依据护理部对全院护理工作的质量标准、工作打算,结合本科状况制订本科护理打算，并组织实施。2、深入本科各病房参与晨会交接班,检查危重病人护理，并作具体指导。对简单的护理技术或开展的护理业务，要亲自参与实践.3、教育全科护理人员加强工作责任心，改进效劳态度，认真执行医嘱、规章制度和技术操作规程,严防过失事故。4、伴同科主任查房，以便了解护理工作中存在的问题，并加强医护联系。5、组织本科护理人员学习护理业务技术，并留意护士素养的培育。6、组织拟订本科护理科研打算，催促检查打算的执行状况，准时总结护理阅历。,提出改进措施和意见。8、负责组织安排进修、实习护士在本科各病房的临床教学及实习工作。9、确定本科护士的轮换和临时调配。总值班夜查房护士长职责1、总值班夜查房护士长在护理部主任领导下，负责督导夜班护理人员的护理工作，指导夜班实习护士临床实践。2、检查病区环境安静、干净状况.3、了解夜班护理人员执行规章制度、岗位职责、操作规程状况。4、了解夜间护理工作状况，巡察病房，观看急诊、危重、抢救病人及手术后病人病情及治疗、护理措施落实状况，帮助和指导夜班护士工作,解决护理工作中的疑难问题。5、夜间护理工作中存在的问题应马上对值班护士指出，以予订正。,应准时向分管领导或其它部门领导报告，共同处理。7、作好夜查房记录，次日晨交护理部，特别状况进展口头汇报。临床各级护师〔士〕职责主任护师职责〔总护士长)的领导下，指导本科护理业务技术、科研和教学工作.2、检查指导本科急、重、疑难病人的护理打算、护理睬诊及抢救危重病人的护理。,提高护理质量,进展护理学科。4、主持本科的护理大查房，指导主管护师查房,不断提高护理业务水平。5、对本科护理过失、事故提出技术鉴定意见。6、组织在职主管护师、护师及进修护师的业务学习，拟定教学打算，编写教材,负责讲授.7、带教护理系和护理进修生及学生的临床实习，担当局部课程的讲授，并指导主管护师完成此项工作。8、帮助护理部做好主管护师、护师晋级的业务考核工作，担当对高级护理人员的培育.9、制定本科护理科研、技术革打算，并负责指导实施。参与审定、评价护理论文和科研、技术革成果。10、负责组织本科护理学术讲座和护理病案争论。11、对全院的护理队伍建设、业务技术治理和组织治理提出意见,帮助护理部加强对全院护理工作的领导。副主任护师参照主任护师的职责执行.主管护师职责1、在科护士长领导下和本科主任护师指导下进展工作。2、负责催促检查本科各病房护理工作质量，觉察问题准时解决，把好护理质量关。3、解决本科护理业务上的疑难问题，指导重危、疑难病人护理打算的制定及实施。4、负责指导本科各病房的护理查房和护理睬诊,对护理业务赐予具体指导。5、对本科各病房发生的护理过失、事故进展分析、鉴定,并提出防范措施。6,7、组织护理系、护理专修科学生和护校学生的临床实习,负责讲课和评定成绩。8、制订本科护理科研和技术革打算，并组织实施。指导全科护师、护士开展科研工作。9、帮助本科科护士长做好行政治理和队伍建设工作。护师职责1、在病房护士长领导下和本科主管护师指导下进展工作。2、参与病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程,觉察问题,准时解决.,以及难度较大的护理技术操作。带着护士完成业务、技术的临床实践。4、帮助护士长拟订病房护理工作打算,参与病房治理工作。.主持本病房的护理查房。,组织编写教材并担当讲课.对护士进展技术考核.7、参与护校局部临床教学，带教实习护士。8、帮助护士长制订本病房的科研、技术革打算，提出科研课题，并组织实施.9、对病房消灭的护理过失、事故进展分析，提出防范措施。病房护士职责1、在护士长的领导和护师指导下进展工作。2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确准时地完成各项护理工作,严格执行查对及交接班制度，防止过失事故的发生。3、做好根底护理和心理护理工作。常常巡察病房，亲热观看病情变化，觉察特别，准时报告。4、认真做好危重病人的抢救工作。5、帮助医师进展各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。6、参与护理教学和科研，指导实习护士和护理员、卫生员的工作。护理工作。在出院前做好卫生保健宣传工作。8、办理入院、出院、转科、转院手续及有关登记工作.9、在护士长领导下,作好病房治理、消毒隔离、物资药品材料请领与保管工作.ICU工作制度1ICU后，认真准时了解病情，医护亲热协作，马上赐予生命体征监测,并实行救治措施。,肢体活动是否正常，假设病人有外伤史，特别留意脏器的损伤，如肝、脾、肾、心、肺等。、生命体征测定：血压、脉搏、呼吸、血样饱和度、体温.、马上急诊生化〔钠、钾、氯、尿素氮、肌酐、血糖〕及必要时动脉血气检查.(、持续心电监测，尽快床旁心电图。〔5)、保持气道通畅、吸氧，必要时开放气道。6、保持良好的静脉通道，必要时马上深静脉置管。(、依据病情留置尿管，记单位时间尿量。、检查各引流管是否通畅在位，了解并记录引流量及性质.ICU治理制度。2、ICU医生每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化，特别是恶化时随时通报.涉及具体的专科状况时,应由专科医师具体解释.3ICUICU〔特别是外科〕ICU医师负责生命体征、内环境稳定及各脏器的支持与维护，液体入量及抗生素的使用应与专科医生协商；专科状况由专科医师负责处理。程记录.ICU抢救制度1、ICU病室内必需备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等。各类抢救仪器功能良好,器材完备适用，各种抢救用物配套完整,必需四定(定品种数量、定位(准时检查、准时消毒、准时补充。且随时处于备有状态。2、急救车上物品放置有序，药品编号清楚,数物相符,护士能背诵药品排列次序.3、抢救人员人人必需娴熟把握抢救学问，生疏抢救仪器器材、药品的作用功能和使用方法。4、参与抢救人员必需全力以赴，明确分工，严密协作，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度.5、医师未到以前,护理人员应依据病情准时输液、吸痰、测量血压，保持输液通畅，行人工呼吸及胸外心脏按压，配血、止血等。并严密观看病情.6、护理人员要认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行,全部药品的空安瓿须经其次人核对前方可丢弃。7、具体做好抢救记录，对病情变化、抢救救过、用药状况均要认真交接班。8、准时与病人家属及单位取得联系。9、抢救完毕，做好终末料理与消毒，用后物品及药品准时补充，具体登记抢救过程与病人转归状况。ICU1ICU须走医务人员专用通道。2ICUICU指定的鞋柜,然后ICU专业拖鞋〔或鞋套〕,ICU专业隔离衣。.接触病人时必需严格洗手或戴手套，听诊时须用各病床之专用听诊器.4、工作服要勤换勤洗，保持清洁，且与私人衣物分开挂放。不得将工作服穿至餐厅、会场等公共场所.5ICUICU探视.6、工作人员讲究个人卫生，勤沐浴、理发、修剪指甲。急性上呼吸道感染的医ICU时必需戴口罩。7ICU人员的治理,ICU的消毒隔离制度.ICU〕,应收住ICUICU和各外科共同治理。2、严格执行首诊负责制。3ICU期间，ICU医生全程负责患者生命体征稳定，内环,书写上述内容的病程记录及紧急状况的处理。外科医生负责外科状况,假设专科病情发生变化，应准时书写与专科状况有关的病程记录及相关医嘱更改记录。4、多部位、多性质的损伤,以及危及生命的部位或性质的相关科室医生为主进展治理,准时书写病历、首次病程记录、术前记录、术后记录等医疗文件，准时ICU医师书写“会诊申请单”.5、随着病程进展，危及生命的部位或性质可能随之发生变化，原专科主管医生在请示其上级后，可转与其他相应专科医生为主进展治理。6、ICU医生与外科医生共同催缴住院费用.与家属谈话时，应各有重点。7ICU8、病人死亡后，ICU参与相关科室死亡病例争论。ICU探视制度中心ICU是全院危重病人及术后病人实施集中加强治疗和监护的场所,故非本科及相关工作人员，未经许可不得入内。其赐予解答，如有特别要求，可向科主任、护士长提出.家属探视，需遵守探视时间，探视时间为每日下午4:00~4：30.探视时,,也须经工作人员同意方能带入。每天每床允许一人进入探视，每人的探视时间在10分钟左右.士长赐予安排。道感染及其他传染病者制止入内。ICU患者的家属需留下号码，并且保持开机，以便必要时及时取得联系.

ICU的转入和转出制度〔一〕收治范围持，并可望通过加强治疗得到治愈和好转的危重病人[包括各种简单的临床综合症，如复合外伤、手术、脓毒症SEPSIS、全身炎症反响综合症SIRS呼吸窘迫综合症〔ARDS、休克、布满性血管内凝血〔DIC)和多脏器功能障碍综合征〔MODS)］等临床状况。对于虽然危重，但在目前无救治可能的急性或ICU,特别状况例外。具体如下：急性呼吸衰竭；慢性呼吸功能不全急性发作。急性循环衰竭.心跳、呼吸骤停复苏后。溺水、电击伤复苏后的病人。重大手术后需要监测器官生理功能者。麻醉意外.重型复合性创伤.各类中毒病人.各类休克.重度妊娠中毒症、羊水栓塞。各种代谢疾病危象.主要脏器移植后。严峻感染.严峻水、电解质及酸碱严峻失衡。急性神经系统损伤，包括颅内压力上升.〔二〕收住途径各病区的危重病人，全麻后、重大手术后生命体征不稳定的各种术后病人.(三〕格外紧急之危重病人及术后需加强监护治疗的病人应提前联系或通知ICU，以便做好接收预备。一般状况下，应由ICU医生会诊,ICU，危重病患者的转运由要转入科室负责。〔四〕ICU的危重病人由ICU医生负责全面治理,包括医疗文件书写、开列医嘱、申请会诊、交代病情等。(五〕在临床治疗方面1。由ICU和病员来源的各科共同治理，并严格执行首诊负责制,ICU医,养分支持等，书写上述内容的病程记录及紧急状况的处理，ICU医生负责与病人家属交代全身状况。2.专科医生负责专科状况，假设专科病情发生变化,应准时书写与专科有关的病程记录及相关医嘱更改记录，准时与病人家属交代病情。3。凡牵涉到多部位、多性质的损伤，均以危及生命的部位或性质相关科术记录等医疗文件，准时处理专科状况并记录。需其他专科会诊者,由ICU医生书写“会诊申请单”并协调相关事宜。〔六)病情变化者随着病程进展,危及生命的部位或性质可能随之变化,原专科主管医生在请示其上级后，可转与其他相应专科医生为主进展治理。也可由ICU医生提出,经专科医生同意，处理影响生命的最主要的问题。(七〕经加强治疗病情稳定者ICU医生打算并负责联系各相关科室或医生，并与病人或家属说明,以取得理解.然后通知管床护士，并书写转科记录。ICU交接班制度ICU全周每日医护集中交班.全部夜班和白班人员参与交班。医生护士分别书写交班报告,内容包括:出、出院、死亡病人数；全部病人的病情变化及处理，目前状况、留意事项等;重点病人应具体报告病员各个系统状况并附带病情分析。护士可依据特护记录，具体、准确交代清楚各病人24h内生命体征状况；出中心静脉压；末梢血糖；各管道引流量、颜色、性质；痰量、颜色、性质；病情变化、处理、效果等。24及相关状况等。护士已交内容医生不再重复。必需进展床头交班：由值班医生将病员的重点问题交代给专科医生和接班医生。出具医学证明治理制度一、诞生医学证明治理制度证明》治理方法制定本治理制度.2、医院药剂科负责《诞生医学证明》的领购，由总务科负责保管和发放,由医院办公室负责监视治理.34568、对违反相关规定的,依据相关规定赐予惩罚.二、出具死亡证明标准1、来急诊科就诊后死亡的病例,由参与抢救的医师按死亡证明单要求开具死亡证明，签名盖章，交死者亲属.依据批复及有关规定再出具死亡证明。(主要指在家中或来医院途中死亡者的病人，死者亲属须先出示当地派出所证明，医师方能出具医院死亡证明单,否则通知医院保卫部门处理.三、出具出院证明标准其他人的出院证明。2、出院证明必需填写完整，由执业医师签字。3、入、出院时间及诊断必需与住院病历相全都。4、出院证明承受复写形式，一式两份,一份交病人，一份载入病历。5、出院证明需在入院处登记并加盖业务章前方可生效。6,“字样同时加盖鲜章并登记.四、出具医学诊断证明书标准1、出具诊断证明书必需依据患者病情，关心检查结果,实事求是的填写疾病诊断证明书。2、诊断证明书必需由我院执业医师填写或签名。3、诊断证明书需在医院办公室登记并加盖业务章前方可生效.传染病疫情报告制度1、医务人员在诊疗中觉察法定传染病疫情或者其他传染病爆发、流行及突规定的内容、程序、方式和时限报告。2、传染病报告病种(37甲类传染病〔2〕：鼠疫、霍乱。乙类传染病〔25〕:传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质螺旋体病、血吸虫病、疟疾。麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病.32244、觉察甲类传染病〔鼠疫、霍乱〕和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典传染病和不明缘由疾病爆发时，必需马上报告医院感染治理办公室及医教22上报《传染病报告卡》。5、需报告病原携带者的病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病.7院预防保健科报告，由预防保健科向学校卫生处报告。、发生食物中毒、大批不明缘由病员、当地未有过或者国家已宣布消灭的传染病时,医院感染治理办公室应马上报告医教部，同时向院首长报告，医院应在最短时间内向上级卫生部门报告，同时填报《传染病报告卡》。9、严格登记制度。门诊、急诊各接诊医师、放射科、检验科必需建立疫情告.10、任何单位或个人不得隐瞒、谎报、缓报传染病疫情.11、未经批准，不得对外通报、公布和引用发表未经公布的传染病疫情。传染病报告制度供给准时牢靠的疫情信息,结合我院实际制订本院传染病报告制度。“的规定,本院职工觉察传染病或疑似传染病告卡及传染病登记薄。二、诊治病人的医生为法定的传染病报告人,对确认或疑似的法定传染病及克山病都必需准时准确地分类填写传染病报告卡，并在传染病登记薄上照实登记。填好的传染病报告卡放入本科疫情袋内，由预防保健科按时收取。三、传染病登记及填报要求：1、门诊由接诊医生、住院部由主诊医生登记并填写传染病报告卡。2、传染病报告卡应具体填写,不得缺项、漏项.3、最终确定诊断与初步诊断不符时要准时修正病名。四、传染病报告卡的填报范围及报告时限：1、明确诊断为传染病的病人、病原携带者及疑似病人。2、甲类传染病：必需在二小时内填报.3、乙类传染病：病原携带者有疑似病人，以及其它爆发的传染病病情时，必需在二小时内填报.人,必需在二十四小时内填报。乙类传染病中的其它传染病必需在二十四小时内填报.3、丙类传染病:必需在二十四小时内填报。4,本院预防保健科报告疫情。五、传染病卡片填卡：14岁〔含14岁〕以下儿童必需填写家长姓名，联系方法。2、门诊确认或疑似传染病由门诊医生填卡。3、住院的传染病人：如门诊已经报卡的不再填卡，但对诊断有修正或在住“医生未报卡收入院的,住院部收治医生必需补填卡片，原门诊医生属漏报。住院后才确诊或疑似传染性疾病的病人由住院部医生填卡.出科室报卡，否则属转出科室漏报.六、疫情治理人员必需定时下科室收集传染病卡，并检查传染病报告状况.经网络直报疾控中心。公共卫生大事时必需随时召集会议。:本院医务人员将按《传染病防治法》及本院有关规定进展处理.ICU消毒隔离制度1、进ICU必需穿戴好工作服和鞋帽，外出时换外出附和外出鞋，ICU门口应放置消毒脚垫.2、严格执行无菌技术操作规程消毒隔离制度，在吸痰、气管插管及气管切开护理、口腔护理.伤口换药、导尿、灌肠时均应戴无菌手套。3、严格执行洗手制度，在各种检查、治疗、护理前后均要认真洗手或用快速手消毒剂擦拭双手。二、物品的消毒1、无菌物品标准放置，并注明失效期。2、污物处理遵循“消毒―――清洗―――再消毒“的 原则，一次性物品用后遵循“消毒―――毁形―――统一处理“的 原则处理。３、凡医院供给患者的 生活用具,应定时清洁，消毒，患者出ＩＣＵ后，病床单位应进展终末消毒处理。４、呼吸机管道严格一人一用。湿化瓶用２%戊二醛或浓度为２０００％的含氯制剂消毒，患者停用呼吸机后管道进展终末消毒。５、特异性感染患者用过的敷料应准时焚毁.三、环境的消毒1000mg／L12次.1000mg／L的含氯消毒液拖擦,34次.墙壁用浓度为1000mg∕L的含氯消毒液擦拭,每周1次。1次。四空气消毒开窗通风,换气，每次30min，每天2或3次。应用层流或空气净化器.,12次,1次。12次，菌落数应≤200cfu∕m3。每半年监测空气中二氧化碳，氨，硫化氢，一氧化碳等有害气体及灰尘1次。,2﹪过氧乙酸喷雾或熏蒸消毒五．患者监测患者伤口监测,每周1或2次.使用呼吸机患者痰液监测，每周2或3次。有创导管拔出时培育监测。各种引流液培育监测每周1次.六消毒效果监测5fu∕cm2，空气菌落数≤1∪W／cm2，每周用95﹪酒精擦拭紫外线灯管1次；每3～6月监测仪器功率1次。ＩＣＵ医院感染治理制度，严格掌握人员入室，探视者应穿探视衣、鞋套、戴帽子入内。二、全部人员要坚持洗手规章,在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手卫生监测每月一次。使用。病人出室后须彻底清洗消毒前方可给别人使用。导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应浸泡消毒。六、医护人员不得在室内用餐。的终末消毒,必要时经卫生学监测合格前方可再收治病人。八、物体外表、医护人员手及使用中消毒液的细菌学监测每月一次,并符合卫生部要求。九、定期对病人的分泌物、引流物作细菌培育,觉察或疑有感染，应马上实行措施,上报感染治理科.十、其他消毒隔离参照医院感染治理制度。首诊负责制度。首诊科室是指病人就诊的第一个接诊科室，该诊室的当班接诊医师即为首诊医师.首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人,而应热忱接待，具体检查，认真书写病历,并提出诊断和处理意见,并对病人进展施救。2.首诊医师诊察病人后，认为确系他科疾病，仍应按第一条要求进展必要的紧急处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。3。凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师应先担当诊要对病人全面负责.。经会诊确定为他科病人后，首诊科室医师应准时完成所在科室的病情记录和交接留意事项的记录,向承受科室医师于床旁交接病人。诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室。6.假设病人因特别状况需转外院治疗,首诊医师需先征得上级医师或/和本科室负责医师同意,同时报告医务科和医院行政值班室。三级医师查房制度住院医师原则上在患者入院2小时内进展查房；主治医师必需在患者入院2472首次查房。一、主任或副主任医师查房1、主任或副主任医师查房每周1-2次,重危患者可屡次.临床诊断明确,诊治方案确定的治疗效果好的,以后维持二级查房。轻重缓急做好安排。3、住院医师应事先做好一切预备，尽量备齐各种资料。4当前病情并提出需要解决的问题,主治医师补充，护士报告治疗和护理状况，主任作必要的询问和检查后进展分析，提出意见由住院医师具体记载于病史中。5、教学查房和考核查房可与主任查房相结合进展。、出院转院病例：一般病例，在出院、转院前应进展二级查房〔统计时作一级查房病例数〕；危重、疑难病例，在出院、转院前应进展三级查房。7、急诊留观病例当班医师必需在急诊留观患者入院后半小时内进展查房;24重留观病例,应随时观看病情变化并准时处理，必要时请上级医师临时查房.8、查房内容：重点解决疑难、重危病例及重点入院患者诊断治疗打算 ;大手术及特别检查治疗、院内外会诊；抽查病历质量、医嘱、治疗措施、护理质量；介绍有关医学理论及进展，进展教学考核；准时订正医疗缺陷。二、主治医师查房11〔830〕按时带着下级医师查房，指导下级医师开出医嘱，危重患者应定时准时及屡次查房.2、查房时住院医师、进修实习医师具体记载主治医师查房意见于病史中.3和患者陈述；检查病历质量、诊断、医嘱、治疗措施并予修正，打算科内会诊、出院、转科〔院〕等问题.三、住院医师查房1、住院医师每天晨间查房和下午查房各一次，夜班医师接班后查房一次 重危患者随时巡诊。料，开好医嘱，催促执行,做好记录。3、准时了解患者及家属心理状态，并予以指导.分级护理制度到位。1、特级护理观看的病人。、客观、完整书写危重病人护理记录。2、一级护理,但病情随时发生变化的病人。护理要求：亲热观看病情变化;制定护理措施,做好身心护理，预防并发症;备齐急救器材、药品，随时预备急救；依据病情做好护理记录。3、二级护理病情较重，生活局部自理的病人.;实行相应的护理措施,指导病人提高其自护力量，促进身心康复；做好一般护理记录。4、三级护理各疾病的康复期、生活能自理的病人等.护理记录。疑难病例争论制度应进展疑难病例争论。2、争论会由科主任或正〔副〕主任医师主持，经治住院医师和主治医师充〔疑难病例争论记录本。3、疑难病例争论包括:病症、休征、试验室检查结果在鉴别诊断中的意义,明确诊断的途径、措施和方法。死亡病例争论制度11周内进展争论。争论摘要归入病史。评估,死因分析及吸取的阅历教训〔该记录可另行单独保存在科室〕等。危重病人抢救制度,有生命危急者即属抢救范围。二、抢救分类:1,或二线值班医师参与.2、科级抢救,由科主任组织，全科成立抢救组.报告，组织有关科室共同抢救。三、抢救预备:1、各病区〔包括麻醉科、手术室、产房、药房、供给室、设备科等〕需常灭菌日期,不得消灭过期药品及物品。需设备和组织安排。为保证抢救工作准时准确有效,寻常要加强抢救培训.四、抢救要求：1、参与抢救的人员要按岗定位，遵照各种疾病和抢救常规程序争分夺秒，科级以上抢救要成立抢救组,并报告医务科。2、作好抢救记录：抢救过程中患者的病情变化、抢救时间、抢救措施有经〔单位)所交待的状况及患方的意见均应准时记入病历。3、抢救时如患者家属或单位人员不在医院，主管医师〔或值班医师〕应填〔具体注明通知时间〕记录至分。安排人员负责马上通知,职工时，均应准时报告医务科〔或总值班，医务科人员〔必要时院领导〕要亲临现象。五、每次抢救完毕,要进展抢救工作小结，并按规定工程〔日期、病历号、患者姓名、诊断、抢救类别、结果等〕填写抢救登记卡，每月统计一次,填入月报表上报医务科.会诊制度1、凡遇疑难病例,应准时申请会诊。2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单并在病程记录中书写会诊记录。应邀医师应乐观帮助会诊,并写会诊记录，如需专科会诊的轻病员，可到专科检查.一般在当日内完成，科间会诊应由各科主治医师或高年资医师担当。3、急诊会诊:被邀请的人员，必需随请随到.4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参与。,通知有关人员参与。一般由申请科主任主持,医务科要有人参与。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同会诊。会诊由申请科主任主持，必要时，携带病历，伴随病员到医院会诊.也可将病历资料寄发有关单位，进展书面会诊。7、科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要具体介绍病史,做好会诊前的预备和会诊记录。会诊中，要具体检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见.主持人要进展小结，认真组织实施.手术分级治理制度1、依据我院各级医务人员的技术水平和手术的简单性，为保障治疗效果、〔一级〔二级大手术〔三级，简单、疑难手术和开展手术〔四级).,由有专科阅历的高年资的住院医主治医师或副主任医师担当主刀;四级手术全科争论后，由科主任提出申请由主任医师或业务院长批准，专科主治医师或副主任医师担当主刀。3,不得单独担当主;低年资住院医师一般不得担当中等及以上手术的主刀医师.考核同意后授权，可担当上一级手术主刀医师。4、凡需手术治疗的伤病员，应作好术前各项预备，尽可能明确诊断，严格批手续.手术方案和操作必需符合医疗原则。手术前主刀医师必需检查病人和手术前争论、会诊等预备状况〔抢救除外。,请示上级医师或院领导者准时请示报告。6、手术时，主刀医师、助手、麻醉、护理应亲热协作，如突然发生意外，其它相关科室及人员帮助处理。7、主刀医师在手术过程中对病人负完全责任。助手应依据主刀的要求帮助协作主刀，严密合作.当手术是在上级医师指导下，由低年资医师担当主刀时,仍由上级医师对病人负完全责任，此时主刀医师必需听从上级医师的指导。8.切口缝合前由器械与巡回护士清点器无活动性出血、无病灶遗漏、无异物存留,方可缝合切口。9、手术毕待病情稳定后，方可送病人回病房并向值班人员交代留意事项,手术医师应开出手术病人术后医嘱，写好手术记录前方可离开病房.10、本规定自2023年9月1日起执行。: 冕宁县人民医院各科手术及有创操作分级规定一、外科::,环切术,睾丸、附睾切除术，一般清创术〔无重要神经、血管、肌腱损伤骨术,骨牵引，四肢骨折、关节脱位复位固定术，肠漏切除或挂线术，胸腔闭式引流术。中等手术：大隐静脉结扎和抽剥术，疝修补术，阑尾切除术，肠梗阻手术，胃肠穿孔修补术,肠切除、肠吻合术，胃、空肠吻合术，肠造瘘术，甲状腺囊肿术，肝脓肿引流术，病因根本明确的剖腹探查术，睾丸鞘膜翻转术，耻骨上膀胱造瘘术，局部切除术，尿道会师术，隐睾固定术,膀胱、输尿管、肾盂切开取石术，膀胱局部切除术，前列腺切除术，输精管吻合术，膀胱镜检查术,简单(有重要神经、血管、肌腱损伤，截肢术，骨折内固定术,植骨术，颅骨,颅内血肿去除术,浅表脑脓肿引流术，胸壁结核病灶去除术,胸壁肿瘤切除术，胸廓成形术，外伤性脾,加压钢板、自动加压器骨折内固定术，带锁髓内针骨折内固定术.大手术:胆肠吻合术，腹部外伤和病因诊断不明的剖腹探查术，结肠直肠肿,肝左外叶切除术，尿道下裂修补术，肾切除术,肾上腺局部或全切除术,简单手外伤手术,人工股骨头置换术,半月板摘除巨大骨肿瘤切除术,重症颅脑挫伤手术,术,,纵隔肿瘤切除术，动脉导管结扎术.:胰十二指肠切除术,肿瘤切除术或囊肿内引流术，甲状腺癌根治术，胃全切术，结肠全切术,肾局部切除术，膀胱全切术，断肢再植手术,拇指再造手术，枕骨大孔肿瘤手术，脑动脉瘤手术，高位房缺、室缺修补术，简洁法乐氏四联征手术。二、妇产科:,腹式女扎术。中等手术,,.,,附件恶性肿瘤根治性切除术。：阴式子宫全切术，阴道成形术，宫颈癌根治手术。三、五官、口腔科：一般手术及小手术,鼻息肉摘除术,耳息颌面部囊肿切除术,颌面部、咽部脓肿切开引流术，拔牙术，气管切开术，镶牙、拔牙术。中等手术:球内手术，上颌窦囊肿、鼻前庭囊肿切除术，扁桃体摘除术，单纯唇裂修补术，颌下腺切除术,上、下颌骨骨折固定术，简单白内障手术〔包括人工晶体植入〕.大手术简单的先天性腭裂修补术，腮腺混合瘤切除术。简单、疑难手术:抗青光眼手术，半喉切除，全喉切除术，喉成形术，保存面部神经腮腺肿瘤切除术,下颌骨切除即时植骨术。注：不在以上范围内的手术，由相关科室汇同医务科确定分级。术前争论制度1、择期病例均应行术前争论。2、重大手术争论会由科主任或正〔副〕主任医师主持，经治医师、手术医师、麻醉医师、护理组及有关人员参与;一般手术〔大、中、小〕由科主任或正,经治医师、手术医师及有关人员参与。具体记录一式二份，一份归入病历,一份留于科室〔即术前争论记录本。(手术方式、.查对制度一、临床科室1、医嘱查对制度开医嘱、处方应查对病员姓名、性别、床号、住院号〔门诊号〕.〔2)常规医嘱开具后，处方者应检查一遍后再交由护士主班执行.〔转抄〕医嘱者核对后并签名方能交由主班护士执行。〔4〕临时医嘱记录执行时间并签名，有疑问的医嘱必需问清前方可执行.〔5)的空安瓿,经二人核对方可弃去。〔6)1次小查对(针对当天的临时医嘱及变更医嘱每周〔针对全部病人的全部医嘱)。查对内容:医嘱单、服药牌、治疗单、微机内记载的医嘱,检查医嘱完成状况。2、服药、注射、输液查对制度。〔1〕三查内容:b、查药物配伍禁忌；.(2〕应用致敏药物前询问过敏史.注射青霉素前，查敏试结果。使用麻醉药时,反复核对,保存安瓿，多种药物联合应用，留意配伍禁忌.发药或注射时，如病员提出疑问,应准时查清，方可执行。每天清点各种备用针剂一次。(1〕查对内容：.有效期、采血日期。③查病员床号、姓名、住院号、血型及穿插配血结果.穿插配血标本一次一人一管，取血一次一人一份.由二人核对并签名。4、手术病人查对制度〔1〕手术预备时，查对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、麻醉方法及麻醉用药.物过敏试验结果，术中带药等.〔3〕但凡进入体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点全部敷料和器械数.分娩后核对：婴儿娩出后，在病历上印上婴儿脚印，核对性别与母亲姓名；母亲、婴儿入室核对：住院号及病室；〔2)戴上婴儿手圈识别卡、包被识别卡；母亲、婴儿出院前核对：住院号相符；二、医技科室1、药房(1〕配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。(药龄，并交代用法及留意事项。2、血库“，一人工作时要重做一次。配血试验结果、血库编号、采血日期、血液质量。等进展检查,并查储血器有无裂痕、封闭程序。3、检验科〔1〕采集标本时查对科别、床号、姓名、检验目的.(2〕收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量.〔3〕检验时查对试剂、工程及化验单与标本是否相符。〔4)检验后查对检验目的、结果。〔5)发报告时查对科别。4、病理科收集标本时查对单位、姓名、性别、联号、标本种类及数量、固定液。制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。〔4)发报告时查对科室、患者姓名。5、放射科〔1〕检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。〔2)治疗时查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、剂量。〔3)发报告时查对科别、患者姓名。6、理疗科及针灸室〔1〕进展各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2〕低频治疗时，查对极性、电流量、次数。〔3〕高频治疗时,检查体表、体内有无金属特别。针灸治疗,检查针的数量和质量；取针时,检查针数和有无断针。7、供给室(1〕预备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。〔2)发器械包时查对名称、消毒日期.〔3〕收器械包时查对数量、质量、清洁处理状况.CT等〕(1〕检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。〔2〕诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。8、严格按医嘱时间给药.病历书写制度1、病历记录应用蓝、黑墨水钢笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字要用红色墨水笔.2手术应依据疾病和手术分类名称填写。〔病程日志〕包括病情变化、检查所见、鉴别诊断，上级2—31-2624记载，科主任、主治医师应有打算地进展检查，提出同意或修改意见并签字。4、病员入院后，必需于24小时内进展拟诊分析，提出诊疗打算，并记入病程记录内。由会诊医师认真填写记录并签字.和手术记录单。7往院医师负责写入病程记录内。主治医师审查签字.转院记录最科主任审查签字.〔包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，效果,出院时状况，出院后处理方案和随诊打算〕由住院医师书写，由主治医师审查签字。10、死亡记录应在24主治医师审查签字.凡做病理解剖的病员应有具体的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历争论应另立专页做具体记录.11、各种检查回报单位应按挨次粘贴，各种病情介绍单或诊断证明尽收眼底应附于病历上。12、实习医师、进修医师、执业助理医师和试用期、见习期、适业期医师医师需另写入院记录和首次记录。上级医师应审查修改注明修改日期并签字.13、再次入院者应按要求书写再次入院病历.14、书写时力求详尽、表述准确、文字工整、标点正确。住院病历要求在24病历质量的治理规定目的:进一步标准我院的病案治理工作,提高病历质量.参考、执行标准:1〔试行2ICD—103病历质量准时限要求:本文仅对病历总体质量和有关时限作要求及规定,文中ICD-10》等相关标准执行。1、科室及个人的病历甲级率≥90％，科室及个人的处方合格率≥98%.2、入院记录必需由住院医师〔或主治医师〕於患者入院后24小时内完成,8小时内完成。3、因抢救急危患者，未能准时书写病历或抢救记录的，有关医务人员须在6小时内据实补记，并加以注明。4、病程记录：对病危患者需依据病情变化随时记录，每天至少1次；对病重患者,21次；对病情稳定的患者，至少31次。特别规定：31次病程记录。548小时内完成。624小时内完成.71次。8241周内进展争论和记录。9、科室上交病历时间:253天，每月26日后1天.10ICD-10》进展分类、汇总，在1月内上架归档。治理及考核:病历质量治理实行院科两级负责制，医疗质量治理委员会和病查本科的每份病历，负责科室病历质量的总结、分析，并定期上报,科主任负责对科内成员的病历质量进展考核，各级人员的职责和具体考核如下：进展监控、检查,5分/次,2分/次。2次。39012分考核。觉察一份丙级病历，扣科室20分,并马上整改。直接责任人取消年度考核评优资格，一季度无奖.410%者，按超11分考核，并与年度考核挂钩(详见年度考核细则。51—10分，由此造成医疗事故、纠纷而发生赔偿者遵照《赔偿制度》考核。698%121分考核。7、门诊病历、入院记录各项各工程一律要认真填写，如有空缺，按缺一项扣0。5分考核，如住院病历发生丙级病历与门诊有产者，直接责任人参照第3条减半考核，并取消年度考核评优资格。80.5分考核.9、病案室必需遵照《ICD—10》的要求进展病历档案的治理，按时进展分2—5分。2023111日起执行。病历书写根本标准1、严格执行国中医药发［2023］36号关于印发《中医、中西医结合病历书写根本标准(试行》的通知要求。2、由医务科、护理部组织全体医疗、医技、护理人员学习、贯彻、执行该

3、由医务科制订病历书写和病程记录的标准、要求及格式。4、的《病历书写根本标准》与现行的《病历书写标准》大同小异，只作式方面进一步完善。、病程记录内容、格式及标准详见附件局部，此局部内容是执行的《病责任倒置的重要举措,务必切实执行。6、出院病历排列挨次按标准执行，详见出院病历排列挨次表。7202371住院病人诊疗过程环节质量掌握方法第一章 总 则第一条为住院病人供给准时、正确、合理的住院医疗效劳,确保医疗安全和医疗质量，促进病人早日康复,依据国家《执业医师法》、卫生部《医院治理订本方法以及掌握本院住院病人诊疗过程的环节质量.其次条本方法适用于本院临床科室医疗过程的环节质量掌握.第三条临床科室和医务人员在本方法中的职责是：1、临床科室的医疗护理人员，负责向住院病人供给具体的医疗护理效劳。2、医疗护理人员必需履行本院规定的岗位职责，坚守岗位,认真工作.标准.4、医护人员效劳过程中必需确保医疗安全。5其次章 住院病人的接诊和检诊第四条 接诊需物品。2、入院病人是急、危、重症时,接诊护士应马上通知当班医生.一般病人应5分钟内通知当班医生。3不得无记录、不抢救将病人直接转入他科。第五条 检诊1.全面体检，下达医嘱,开好必要的检查和处方，送当班护士执行.2、住院病人必需完善与疾病的相关的检查。,6小时内据实补记，并加以注明。,8小时内班。5,病情平稳后转科。伴随上级医生或会诊医生再次检诊。第三章 病历书写第六条 本院各临床科室一律执行卫生《病历书写根本标准以及四川省24小时连续计时法。8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录。第七条进修、实习生可以书写的病历工程为：入院病历、再入院病历、病〔执业医师〕修改、签名。第八条 ：入院记录、再入院记录、首次病程记录术后首次病程记录交接班记录会诊或院外会诊记录转科记录、接收记录、术前争论记录、手术记录、死亡记录、死亡争论记录、出院记录、病案总表(住院病历总表〕。本院经治医生是执业助理医师时，必需由本院执业医师修改修改、签名.第九条 必需由主治医师审签的工程会诊及外会诊记录转科记录请表。总表、手术通知书〔急诊手术可由二线主治医师签名〕。第十一条危重病人每天不得少于一次病程记录，病情骤变者应随时记录，时间具体到分钟。一般病人2-3天记一次病程记录,慢性病人每周记1至2次病程记录，每月写一次阶段小结.第十二条 于死亡后24小时内完成。死亡争论由科主任组织全科医护人员进展,最迟在死亡后一周内完成并作好死亡争论记录。第十三条出院病人应当于出院24小时内完成医疗文件的书写.出院证明事宜.《病历质量标准》规定严格执行。第四章 查 房第十五条 晨间查房1,副主任医师和主任医师每周少于二次.2、以上医师查房重点是对入院病人、危重病人及诊断不明确、治疗效果不明显的病人进展查房，提出诊治意见,查房要按医院规定正规进展。入院病8小时内有上级医生查房意见.当向值班医生交班，由值班医生负责查房。查、入院及术后病人的病情变化。检查当天医嘱执行状况及疗效。第十六条 夜间查房进展夜间巡察。遇有病情发生变化,应快速实行紧急措施。重大疑难病人要请示报告二线医师或科主任,必要时恳求会诊。同时对夜间进展的诊疗工作做好病程记录和交班工作。第十七条重、危、重病的查房对急危重病人,依据病情需要，每日进展数次查房，随时觉察病情变化并赐予有效处理，并作好记录。第五章 会 诊第十八条 科间会诊“,做出病情小结，填写“会诊通知单“,提出会诊目的，经本科上级医师〔主治医师以上〕签字同意2“后书写“会诊记录“。第十九条 急诊会诊病人病情发生急剧变化，需要他科急会诊的,可由主管医生邀请会诊，会诊单上应当注明“急”字。特别紧急者可用邀请。应邀医师应在接到邀请后大急诊会诊范围..其次十条大科或全院会诊1、疑难病例或者重危病人，凡需要全院几个科室共同争论会诊的病例，可员。非紧急状况,申请科室应提前一天将会诊前一段的病情摘要发给参与会诊人员。2.主管医师报告病史,主管医师做好争论记录，并认真执行确定的诊疗方案。3,向本科上级医师汇报.遇危重病人,应邀医师应随访会诊意见实施结果。其次十一条 院外会诊1、本院在邀请院外会诊时，一律遵守《医师外出会诊治理方法》的规定。2、遇本院不能解决的问题，或者病人及其家属要求院外会诊的，由科主任会诊记录工作。必要时，分管院长和医务科参与.第六章 病例争论其次十二条 病例争论有以下状况的,应当组织病例争论。1、病危病人在病危报出后,应当尽快组织病危病例争论。争论。3、三天未确认的疑难病例，应当组织科内争论；15天未确诊者,应当组织全院争论。4、死亡病例必需在一周内进展死亡争论。其次十三条 病例争论由科室主任主持，主管医师报告病史并做好争论记录.第七章 治 疗的形式执行.业医师签字后生效，严禁代签医师姓名。医生医嘱一般于晨间查房后开出,除个别特别病例外，全科的医嘱应于上班后两小时内完毕，保证护士有足够的时间作好较简单的处置工作.入院病人应当在检诊完毕后半小时内开出医嘱，使入院病人尽快得到治疗。其次十六条一般的治疗和处置都要填写医嘱，除抢救和手术外,不得下达口头医嘱.因抢救需要下达的口头医嘱，执行者在执行前须复诵一遍，经核对无误后再执行。执行者事后应当准时记录，并由经治医师补记医嘱。意书”并经病人同意签字前方可使用。指征输血。需要掌握输液速度的,应当在医嘱中注明。输液量大时，应当均衡输液。重视药物使用时对心、肝、肾功能的影响.其次十九条 治疗过程中，应当严格执行医院内感染掌握制度，削减和预防医院内感染的发生。第三十条 医保病人的检查治疗,必需遵守医保的有关规定，事先履行相关的手续。第八章 危重病人抢救第三十一条 重病人和病人病情突然变化时经治医生或值班医师应当马上处置，并且马上向上级医生请示汇报。第三十二条 大咯血、大呕血、昏迷、窒息及术后病人发生未预料的生命体征大范围波动时,科主任及经治医师应马上赴科室进展抢救，如发生医疗争议应向医务科、院总值班或值班院领导汇报。第三十三条 抢救危重病人时与之有关的医护人员医技科室人员行后勤人员以及其他有关人员，应当以最快的速度到达工作岗位，协作抢救。室应向病人家属作好解释工作,并马上报告科主任和医务科。同时，应留意保存12小时内上报县卫生局。具体做法依据本院《医疗事故预防及处理预案》进展。第九章值班与交班11时帮助护士清理探视人12时,报告院总值班.第三十六条值班人员要认真书写交班报告，于晨会时报告病人流淌状况和入院、危重及手术前后特别病人的病情变化。值班医师交班,并作好危重病人床旁交接班记录。第三十八条 人员要坚守岗位离开病区要向护士讲明去向,严禁脱岗、串岗及酒后上岗夜间值班最迟应于上班前1小时起床巡察病房认真书写交接班报告，整理值班室和医生办公室。第三十九条节假日值班与交班：住院医师要坚持节假日交班及查房制度。疗和病程记录，对入院病人进展初步检诊,下达医嘱、书写首次病程记录。第十章关心检查第四十条 住院医生应当生疏各项关心检查指征及适应症、禁忌症,依据专科特点完善各项检查，制止不必要的重复检查和滥用昂贵检查。第四十一条 住院医生应当生疏特别送〔如痰培育血培育脱落细胞查病理标本检)标本的取材方法留意事项及送检时间并向护士交待清楚第四十二条 认真填写检查(检验申请单要求描述言简意赅部位准确有关检验工程齐全。各项检查〔检验〕单开出后，应准时观察检查结果，认真粘贴在病历上.非特别状况下检验报告单未回,不得让病人出院并应向有关科室查询.状况,觉察危象，应当马上组织抢救。第十一章手术第四十四条 术前病人。方可打算施行手术。,做好充分的应急预备.禁水或胃管减压的意义。5、手术医生应当在术前做好与病人或者家属的沟通工作，具体告知手术方并按规定请家属在手术同意书上签字。6及《分级标准》在术前争论时确定主刀医师。第四十五条 术中1,医生在场。2、术中要求解剖层次清楚，止血完善，对区分不清的组织不能任凭切割。3、手术者必需当严格遵守无菌操作规程，预防医院感染的发生.与手术无关的话题。第四十六条 术后1、严密观看麻醉复苏状况，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸入肺内，防血或休克的发生。及返流。正确把握输血、输液量及速度，防止发生心、肺、肾功能衰竭。3.通畅;防止脱落，准确记录引流物数量及性状变化。术后腹部胀气及尿潴留应进展妥当处理.血预兆要紧急进展处置，并将病情告知病人及家属.2小时内完成。第十二章 麻 醉读病历和各项关心检查结果,并进展必要检查。必需把握病人的心肺功能状况及前争论。第四十八条 向病人及家属交待麻醉的必要性牢靠性可能消灭的不良反响或意外要实事求是不能夸大不良反响及意外因素,让病人及家属过分担忧，也不能过于自信,不介绍可能消灭的麻醉风险，否则，一旦发生意外，司麻者会处于不利的局面,家属也无法理解和承受现实.当病人及家属对麻醉有所了解后，由家属在“麻醉同意书“上签字。第四十九条麻醉前应妥当预备，检查麻醉用具并严格查对药品,预备好抢救及心肺复苏的药品、器械。第五十条麻醉者必需按麻醉操作规程实施麻醉,依据手术要求和病人状况调整麻醉深度或阻滞平面，实行各种措施维护病人生理功能。,5-10分钟测记一次，血血型、输液、成份、浓度、起止时间和其它监测指标外,还应记录麻醉或术中意外状况及处理经过。第五十二条进展硬膜外麻醉必需把握心肺复苏技术,随时作好心肺复苏抢救的预备工作.颈胸段阻滞病人要高度重视呼吸道治理.有凝血功能障碍及需用肝素病人,要避开用持续硬膜外麻醉。.全麻病人术前至少禁食5小先让病人侧卧后再拔管或糊涂后拔管.要预防严峻喉痉挛窒息；要避开眼及肢体受压发生损伤、恶性高热、呼吸抑制、肺水肿及休克发生。第五十四条手术完毕，麻醉终止，司麻者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，司麻者要亲自护送病员到ICU，并向医护人员及家属交待病ICU的治理。24小时内随访，将有关状况写入麻醉记录单，消灭并发症必需准时向上级医师汇报,有3天。病人。第五十七条 对所带实习、进修人员，要严格要求，具体指导。第十三章 出院与转院第五十八条 病人出院由经治医生提出,主治医师或科主任同意后，于出院当日将有关手续交到出院处。第五十九条 病人出院时，医师应向病人交待出院后留意事项,开安康教育处方，并征求病员对医院工作的意见。第六十条 得超过4种由主管医师开临时医嘱,由当班护士到住院药房取回交给病人，外地病人可适应放宽。第六十一条 病人转院时必需依据转我院院转科科制度执行。,,经医务科同意后转院。4护送者交待病情、途中留意事项及抢救措施等。住院病历质量评分标准〔试行〕工程分值 根本要求 扣分标准 扣分分值1.1、首页空白。

单项拒绝〔丙级病2、门〔急〕诊诊断、出院 2、门(急)诊诊断填写错误或 诊断、医院感染名称、病理漏填诊断、损伤、中毒的外部原3、入院诊断填写错误或漏填 因手术操作名称等需写全 4、出院诊断填写错误、漏项 病 称,英文诊断要有中英文对 5、主次诊断选择错误

单项拒绝〔乙级病案 10 照。

6、出院次要诊断中有重要遗 历)首 分 3、出院诊断精准、依据充 漏 3分页 分，主次排列有序。

7、出院诊断名称填写不全

2分/项4、依据国际疾病分类标准 8、诊断未依据国际疾病分类 2分/项进展正确分类. 〔ICD—10)进展正确分类5、入院时状况、出院状况 9、诊断符合状况未按实际情 2分/项按要求填写。 况填写6药物过敏血型HBs-Ag、10入出院状况填写错误或遗 1分/项HCV-Ab、HIV—Ab、输血反 漏应、输血品种逐项认真填

2分/项写。 断未填写或填写不全 2分7、麻醉方式、切口愈合等 12药物过敏空白或填写有错 2分级按实际状况填写。 误 2分8、诊断符合状况、抢救次 13HBs—Ag填写错误或漏填 数、成功次数、随诊、随诊14、HCV-Ab填写错误或漏填 期限、按实际状况填写。 15、HIV-Ab填写错误或漏填 单项拒绝〔乙级病9、医师签名表达三级医师 16、血型填写错误 历)负责制应由各级医师亲自 17、血型漏填 2分签名。

1810依据各省卫生行政部门 误或漏填 2分增加的首页工程要求认真 19输血反响填写错误或漏填 2分填写。

未按实际状况填写状况填写22、麻醉方式错填或漏填23、切口愈合错填或漏填24、手术操作名称错填25、手术操作名称漏填26、手术时间错填或漏填

分0.5分分1分/项5分/项2分/项1分/项27根本工程空白或填写不全 3分/项28、医院感染错填或未填或未填30、首页无主治医师签名(副主)任医师签名32、传染病漏报

5分2分2分2分/项单项拒绝〔乙级病历)入 20 1、主诉要突出病人主要症 院 分 状+部位+时间，概括准确、以上〕

单项拒绝丙级病记 描述清楚。 2、入院记录、再入院记录、 录 2现病史必需与主诉相关、屡次入院记录未在24小时内相符；能反映本次疾病〔1〕完成 单项拒绝(乙级病起病状况起病时间缓急、3、由实习医师代替住院医师 有无发病缘由和诱因〔2〕书写入院记录主要发病病症、发生的部 4、无主诉

单项拒绝乙级病位、性质、程度及病情变化5、主诉描述错误或与现病史 历)的进展状况〔3)伴随发病 不符 5分病症：发生的时间、特点、6、现病史陈述者未填或无完2分/项病情进展状况与主要病症全民事行为力量的患者填写为病史陈述者义的阴性病症及阳性病症。〔4〕诊治经过：曾作过何7、现病史中主要疾病发生、进展变化过程描述不清或起1分种特别检查、诊断,治疗以病时间与主诉不全都,发病原一般状况:如精神、饮食睡眠、大小便〔6〕描述必需符合标准8、发病后院外检查诊治状况记述不具体3分/项性语言要求.内容完整,要 9、无与本次入院有关的重要 求重点突出、层次清楚、概阴性体征病症记录以及与鉴念明确、运用术语准确.有 别诊断有关的阳性或阴性资鉴别诊断资料。 料 3分/项3、既往史：包括与本病有 10无既往史或与主要诊断相关的各种过去病〔含过敏 关的内容记录有重要缺欠史、各种手术史、预防接种11无个人史或与主要诊断相史等〕以及诊治状况,寻常 关的内容记录有重要缺欠

2分/项2分/项安康状况.

124个人史:与本病有关的出 关的内容记录有重要缺欠生经受职业生活习惯、13无家族史或与主要诊断相嗜好、接触过敏史.婚姻史 关的内容记录有重要缺欠(女性病人应有月经史,已 者无婴幼儿喂养史婚者应有婚育史。 和生长发育史5、家庭史：与本病有关的 检查或查体遗漏主遗传史主要亲属成员的健 要阳性体征或有鉴别诊断意

2分/项2分/项2分/项康状况。 义的阴性体征 4分/项6、体格检查：工程齐全； 16、查体记录不准确或有漏要求全面、系统地进展记 项,或表格病历漏填项或错填 录；有专科或重点检查。特项别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录.录内容有缺欠3分/项7、入院记录必需有上级医182分/项师〔包括住院总医师以上〕检查修改，签名。首次上级录或记录不完善或抄写不准确.5分医师〔主治医师以上〕查房19、无入院初步诊断觉察入院记录与查房内容 步诊断有更改而无有差异主治医师应在入院 修正诊断或修正诊断错误

4分/项2分/项

218、入院诊断〔1〕主要诊 书写不全或修正诊断无签名 2分/〔病因解剖病理生理)。及日期〔2〕次要诊断〔包括并发 22入院初步诊断主次挨次错 2分症〔3〕待诊或诊断不愿误或次要诊断有重要遗漏定者应有修正诊断〔4〕诊23断明确时,可无修正诊断。书写入院病历9、诊疗打算：依据诊断订2425、入院记录〔入院病历〕无主要治疗方案〔治疗原则、上级医师审签及日期主要措施、主要药物等)。次数,按再次入院记录要求书写。完整,不得遗漏。1、首次病程记录突出病历 病 特点、诊断依据、鉴别诊断内完成首次病程记录

分5分单项拒绝〔乙级病程 及诊疗打算。

)25 2、日常病程记录应准时记 内准时完成抢救病人抢救记记 分 录病情进展和变〔主要症 录

单项拒绝〔乙级病录状和体征〕的分析推断，处3历〕理措施及治疗效果等危急 诊断依据鉴别诊断或诊疗计重病人随时记录一般病人 划 单项拒绝(乙级病每天或隔日记录一次病情 4入院48小时内无主治医师 稳定慢性病人每周记录 2首次查房记录次。凡下病危通知病人，每5、治疗打算不全面、不具体 乙级病日均应有记录,危重病人或 6、病情稳定患者未能在规定 历〕病情突然变化时应随时记 时间内准时完成病程记录 3分录。 7、重要病情变化、体征变化3、病程记录准时记录各种 记录不全或未记录或未向患 检查结果的分析处理及诊 者及其近亲属告知治意见。

8、病程记录中对病情变化无4、重要治疗的名称、方法、分析推断或无具体处理意见疗效及反响重要医嘱的修 9、重要的治疗措施未记录或改及其理由要有记录。 记录不全5、有创检查与治疗应有本 录中未反映重要医人或家属签字.各种诊疗操 嘱的修改及分析作经过〔胸腔穿刺、腹腔穿11

4分/项3分/项3分/项刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、对检查结果特别的分析及相 3分/项心包穿刺、肾穿刺、床旁静应处理意见或检查不当脉切开等和重要操作后病 12重要操作未记录或记录不〔胆道镜、直肠镜、膀胱镜、13、未对治疗中转变的药物、肝穿刺等，均应有记录。 治疗方式进展说明6、入院三天内应有上级医 抗菌药物使用不符《抗生意见病程记录要准时反 菌药物临床应用指南》映上级医师查房和会诊医 修改诊断时未记录修改师的意见包括对病情的分 理由析,对诊断治疗及预后的具 病重、疑难病人无

3分/项3分/项5分/项2分/项体意见能反映三级医师查 〔副主任医师或科主任查 2分/项房意见。 房记录7、长期住院病人每月应写 17病危患者病情变化未按要一次阶段小结. 求随时记录(每天至少一次， 单项拒绝(乙级病8、治疗用药或手术适应症 时间具体到小时、分钟) 历)选择合理。

182天记录一9、更改重要医嘱要记录原 次因。 19、抢救记录无标题 单项拒绝(乙级病10要记录诊疗过程中向患 20、抢救病人无抢救记录 历〕者及家属交待的及他们的 21抢救记录记述不〔病情 2分/项意愿。

11、交班记录、接班记录、11、交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊或无上级医师意见及参与抢救的医务人员姓名及专业技单项拒绝历)记录填写完整。术职务12记录13录,凡特别治疗和效劳的病235分/项〔如输血放疗化疗、人员姓名专业技术职务及记 有创检查、麻醉等)均有病 录日期

2414有抢救医嘱时应有抢救 务人员书写的病程记录无在 3分/项记录。 本医疗机构合法执业的医务15、自动出院者，应记录注人员批阅、修改并签名.明并有病人托付人或家属 接)班记录或〔接〕的签名。 班记录未在规定时间内完成

单项拒绝〔乙级病16死亡病历有按时间记录 26、交(接〕班记录未按规定 的抢救经过记录(包括何级 书写医师在扬参与抢救及死亡 27转科病人4小时内未完成 单项拒绝〔乙级病

转入转出记录或无转入转 历〕出记录28、无阶段小结29、阶段小结未按规定书写〔会诊单〕

2分/项单项拒绝〔乙级病31、会诊记录〔会诊单〕未按历〕规定书写

5分/项32输血病人无输血同意书或 无签名33、输血病人无输血记录

5分/次意书录

分/项单项拒绝乙级病36自动出院放弃治疗或放 历)弃抢救者无记录及患者法定 代理人或授权托付人签字37未记录死者家属或授权委 乙级病托人是否同意尸检的意见及 历〕签字38、无出院前一天记录无上级医师审签

分/项5分/项2分2分1、术前要有第一手术者、

1、手术无术前小节大的手术无术前争论3、无手术同意书或无签名4、无麻醉同意书或无签名

2分/项5分/次单项拒绝历〕单项拒绝〔乙级病

5、无术前一天主管医师查看 历〕手 等以上的手术要有术前讨

病人的病程记录

单项拒绝乙级病术 要有主治医

6、无术前第一手术者查看病 人的记录相10关分一手术者在术后准时完成。记相10关分一手术者在术后准时完成。记术后当天的病程记录要及录时完成.2、术后需连续记录三天病者或主治医师的查房记录。8、无术后麻醉医生查看病人 的记录或记录有缺欠9、无麻醉记录单或记录内容错误11、无手术记录

5分5分单项拒绝〔乙级病12手术记录描述不清缺项 或记录内容有错误13、24小时内未按规定书写 5分/项手术记录 单项拒绝(乙级病14手术记录无第一手术者签 名15、无术后首次病程记录

5分/项17无术后三天内上级医师查 单项拒绝(乙级病看病人记录 历〕18无按规定手术应经过审批 5分或授权的记录 5分3分3分〔主任)医师以上的医师首次查房记录2、上级医师首次查房缺需补上 1首次查房要求48小时内 充的病史和体征及诊断依据级 完成;病危病人当天、病重 与鉴别诊断分析及诊疗打算医 病人其次天要有上级医师 3、入院一周内无主治医师和

乙级病历)5分3分师

查房记录。

副主任医师以上的医师查房 3分查 分 2、病危病人每天、病重病 记录房 人48小时内、病情稳定病 4、上级医师查房无病情分析 3分记 人七天内必需有上级医师 或无诊疗意见

分/项录 查房记录。

5、上级医师查房意见记录不全 2分6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗打算未执行的缘由 5分7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例争论批阅及签名容应表达国内外进展1、出院病人无出院记录2、死亡病人无死亡记录

分+5分单项拒绝历)3患者入院缺乏24小时出院 单项拒绝〔丙级病的无24小时入出院记录 历)424小时死亡的无24小时内入院死亡记录 单项拒绝(丙级病5、产科无婴儿出院记录、无 生儿脚印取样及性别错误6、出院或死亡记录缺项或内 单项拒绝〔丙级病出院

1、出院记录或死亡记录要出院诊断、出院医嘱。

容不全级医师审签8、无入院主诉

历〕乙级病历〕记 分 2、出院医嘱要具体，出院录 带药要记录清楚使用方法停药等留意事项.

体征或重要的阴性体征 2分10、无入院诊断11无与诊断相关的重要关心 5分/项检查结果 3分12、无主要诊治经过13治疗经过不具体〔无主要 3分药品名称或名称写错无用药 剂量给药途径用药时间等)14、无治疗效果及病情转归 2分/项15无出院时病人的病症和体 征16、无出院诊断18、无出院医嘱

2分/项2分19出院带药不具体〔无药品 2分名称、用药剂量、给药途径、5分用药时间或药名、剂量写错)3分20出院或死亡记录未在患者 3分出院或死亡后24小时内完成的21死亡记录中死亡时间未具 体到分或医嘱体温单不符乙级病历〕有重要价值的关心检查报告2、凡做病检者无病理报告辅 1住院48小时以上要有血 查结果但无报告单

2分历〕5分助 尿常规化验结果

分/项检

2、肿瘤病人应有病理报告 范,不整齐或未按要求做标记查 单 5、无输血前相关检查结果6、检验、检查报告单病人根本信息错误常规检验结果

分/项1分/次5分/项2分1、字迹清楚、无错别字、 1、在病历中模仿或代替他人 单项拒绝(乙级病医 自创字,外文拼写、缩写正 签名嘱 确清楚，不允许有任何涂 2、篡改、伪造病历

历)单项拒绝〔丙级病及 改。

3、违规涂改病历 历)病 10 2、病史、病程记录语言通 4、病历中字迹潦草难认或关 单项拒绝〔乙级病历 分 顺，运用术语正确。

键字无法识别 历)书 3各种检查单填写完〔包 5、病历中有错别字写 括姓名性别年龄病室、6病历续页无姓名住院号、3分/项工程、签名等病人根本信

1分/项息。 识别 2分/项4各种签名要清楚能辩认.8、医学术语不标准 2分/项5、体温单填写真实完整， 9、药物名称、剂量书写错误 2分/项点线整齐.

5分/项6、病人护理记录单要真实 11实习医务人员或试用期医 准时记录病情变化、治疗、务人员书写的医嘱无在本医护理措施及效果. 疗机构合法执业的医务人员7、医嘱抄写准确、字迹清 签名

单项拒绝丙级病楚。 12关心检查检查结果抄写 历〕8重复拷贝打印病历,要符 错误合有关规定。

2分/项严峻污迹、页面破损)15无整页病历记录造成病历 不完全16因病历书写错误引发医疗 单项拒绝(乙级病事故纠纷ICU质量掌握与评估标准

历〕单项拒绝历〕历〕(一〕学科组建ICU病室,人员配备：科室负责人应为高年资主治医师以上职称担当。值班医师可来自相关科室.ICU医师的编制人数与床位数之比为0。8~1:1；ICU护士的编制2∶1以上。床位设置：ICU的总床位数量应占医院总床位数的2％以上〔不包括专ICU或监护床位数。病房建设标准ICU值班室、盥洗室,家属接待室等。ICU要有合理的医疗流向,包括人流、物流，以最大限度降低各种干扰和穿插感染.具备良好的通风、采光条件，安装足够的感室内的温度和湿度。可配备负压病房1～2间。ICU病房的功能设计必需考虑可改造性，人性化建筑装饰遵循不产尘、不积尘，耐腐蚀、防潮防霉、简洁清洁和符合防火要求的总原则。ICU每床的占地面积至少15M2~18M2,且面20M2〔ICU酌情考虑〕.,但不要求设立单间病房.〔二〕医疗治理体系ICU必需建立健全自身的各项规章制度,明确各类人员的工作职责和建立诊疗常规。ICU医务人员专业要求〔1)ICU医务人员应高度专业化，训练有素,具有团队精神。ICU专职医师必需把握的专业技术包括：心肺脑复苏术,循环支持技术，呼系统之间的相互作用和相互影响,紧状况能随时应召，相互之间协调工作.〔2)ICU护士应具有安康的身体、高度的敬业精神、高度的责任心、敏锐的观看力、灵敏的反响、良好的沟通技巧等根本素养.其业务要求：ICU专科护理技能。②把握急救复苏技术.③良好的气道护理技术。④生疏常用仪器的使用操作规程、留意事项，常见故障及故障排解方法等.⑤对监护仪显示的特别心电图有肯定的识别力量,能准时觉察特别的呼吸、心率、心律变化，并做好相应的处理预备.解决方法.⑦生疏急救药物配药的计算与配制方法等.⑧重视及做好根底护理及心理护理。ICU医疗治理模式由危重病医学专科医师负责病人治理,相应专科协管或会诊。ICU的病人应有家属谈话和签字记录.向上级医师询问汇报，必要时组织争论.座。ICU平均住院时数/天，床位使用率,抢救成功率，死亡率.ICU人员收入稳定，正常运转.合理检查与治疗,提高费用/效益比。〔三〕收治病种,，高血压危象;重症哮喘，急性呼衰，ALI/ARDS；急性肾功能不全。严峻创伤，多发伤；重大手术后;急性重症胰腺炎。严峻水、电解质紊乱、酸碱平衡失调及其他严峻代谢紊乱。电击、溺水，急性中毒.重症感染、脓毒症；多脏器功能不全