中医内科学郁证

第一节郁证第1页典型案例案例回放赵++女52岁住院号：6036392因“全身乏力10余年，加重1月”于2023-10-12日入院。现病史：10余年前开始出现精神疲倦，全身乏力，对周围事物无欲望，本地医院治疗效果不佳，数月前于中山二院诊断为“抑郁症”，服用抗抑郁等有关药品症状可缓和，但逐渐效果欠佳，停药后症状反复显著，门诊使用当归四逆汤、小剂破格救心汤及温氏奔豚汤缓和不显著。1月前症状加重，遂入院。第2页典型案例案例回放入院症见：情绪低落，无欲望，全身乏力，双下肢为重，腰膝酸软，易汗出，动则加重，偶有头晕、胸闷，纳差，口干口淡，喜饮温水，入睡困难，易醒，小便可，大便烂。舌淡暗，边有齿痕，苔白微腻，脉沉细，尺脉无力。既往史：高血压、糖尿病病史数年，长期服用格华止及络活喜控制血糖、血压，详细水平不详；23年曾于南京行子宫颈部分切除手术。平素月经规律，末次月经今年3月停顿。查体及辅助检查无特殊第3页如何处理？案例回放第4页【概说】一、概念郁证是由于原本肝旺，或体质虚弱，复加情志所伤引发气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调而成，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床体现一类病证。第5页【概说】郁，本意为积、滞、蕴等含义。滞而不通，涩而不畅，塞而不流，不得发越。

广义郁证：包括体质、情志等原因所致郁。

狭义郁证：单指情志不舒为病因郁。第6页【概说】二、历史沿革

1、有关命名：《内经》虽无郁证病名，但有有关五气之郁论述。《素问·六元正纪大论》：“郁之甚者，治之奈何”，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。《灵枢·本神》：“愁忧者，气闭塞而不行”。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证脏躁及梅核气两种病证，并观测女性多发。明代《医学正传》首先采取郁证这一病证名称。第7页【概说】

2、病因病机：《诸病源候论·气病诸候·结气候》指出忧思会造成气机郁结“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。”《丹溪心法·六郁》已将郁证列为一种专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创建了六郁汤、越鞠丸等对应治疗方剂。第8页【概说】3、治则：《景岳全书·郁证》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证证治。《临证指南医案·郁》所载病例，均属情志之郁，治则涉及疏肝理气、苦辛通降、平肝熄风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法，并以为“郁证全在病者能移情易性”。王清任对郁证中血行郁滞病机作了必要强调，对于活血化瘀法在治疗郁证中应用做出了奉献。第9页【概说】三、讨论范围：

主要见于西医学焦虑症、抑郁症、癔症、神经衰弱、更年期综合征及反应性精神病。可参照本病辨证论治。第10页【病因病机】1、病因：

①情志失调

②体质原因

第11页①情志失调恼怒伤肝血郁气郁火郁痰郁湿郁思虑伤脾肝失疏泄脾失健运食郁第12页②体质原因

肝郁抑脾体质虚弱原本肝旺情志刺激耗伤营血生化乏源气血不足阴虚火旺心病及肾心肾阴虚心脾失养第13页2、病机：发病：郁证起病可急可缓。病位：主要在肝，可包括心、脾、肾。基本病机：肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调。病性：初起多实，渐至虚实夹杂，久则以虚为主，虚中夹实。第14页病势：初起以气机郁结为主；深入可兼见血瘀、痰结、湿阻、食滞、火郁等；终可伤及脏腑，至气血阴阳虚弱，以心脾肾虚常见。预后：一般良好，但须防其病情反复波动，迁延难愈。第15页【诊查重点】一、诊断根据1．临床体现：心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛较为常见，或有易怒易哭，或有咽中如有异物梗塞，吞之不下，咯之不出等特殊症状。2．病史：患者大多数有哀愁、焦虑、悲伤、恐惧、愤满等。并且郁证病情反复常与情志原因密切有关。3．多发于青中年女性。无其他病证症状及体征。第16页1梅核气虚火喉痹病因青中年女性，情志不畅青中年男性感冒、长期烟酒辛辣。加重原因情绪波动过度辛劳或感受外邪症状特点自觉咽中如有物梗，无咽痛及吞咽困难自觉咽中如有物梗，尚觉咽干、灼热、咽痒二、病证鉴别1．郁证梅核气与虚火喉痹第17页2．梅核气与噎膈1

梅核气

噎膈病因情志不畅七情内伤，酒食不节病机无形之邪——痰气互结交阻于咽喉有形之邪—痰结血瘀，交阻食道，食道狭窄或干涩病位肝胃、肝、脾进食特点饮食如常饮食难下，吞咽困难呕吐特点多无呕吐食入呕吐预后好差第18页1脏躁

癫证主症精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，时作欠伸，骂詈喊叫，不发如常，有自控能力喜怒无常，缄默痴呆，语无伦次等思维、情感、感觉甚至行为异常为主，很少自行缓和，缺乏自控能力病机营阴暗耗，心神失养痰气郁结病情迟缓起病，间歇性发作，轻病情迁延，重3．郁证脏躁与郁证第19页

三、有关检查结合病情作有关检查，常无异常发觉。以咽部症状为主要体现时，需作咽部检查。有吞之不下，咯之不出症状时，可作食道Ｘ线及内窥镜检查。第20页一、辨证重点1．辨六郁主次气郁为主要病变，常兼有血瘀、化火、痰结、湿阻、食积。【辨证论治】第21页1．辨脏腑肝：气郁、血郁、火郁。脾：食郁、湿郁、痰郁。心：虚证。

2．辨虚实初起以气、瘀、痰、火为主，属实

日久易伤正气，气血阴精不足，属虚。

实证―病程较短，精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，时欲太息，脉弦或滑虚证―病已久延，精神不振，心神不宁，心慌，烦寐，悲忧善哭，脉细或细数一、辨证重点第22页基本治则：理气开郁、调畅气机、怡情易性实证――理气开郁，根据是否兼有血瘀、火郁、痰结、湿滞、食积等而分别采取活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。虚证――根据损及脏腑及气血阴精亏虚不一样情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。虚实夹杂――根据虚实偏重而虚实兼顾。二、治疗标准第23页三、证治分类1．肝气郁结证临床证侯：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷暖气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝郁气滞，脾胃失和。治法:疏肝解郁，理气畅中。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮――疏肝解郁，理气畅中郁金、青皮、苏梗、合欢皮――调气解郁川芎――理气活血芍药、甘草――柔肝缓急第24页2．气郁化火证临床证侯：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。证机概要：肝郁化火，横逆犯胃。治法：疏肝解郁，清肝泻火。代表方：丹桅逍遥散加减。常用药：柴胡、薄荷、郁金、制香附――疏肝解郁当归、白芍――养血柔肝白术、茯苓――健脾祛湿丹皮、栀子――清肝泻火第25页3．痰气郁结证临床证侯：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。亦称“梅核气”。证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽。治法：行气开郁，化痰散结。代表方：半夏厚朴汤加减。常用药：厚朴、紫苏――理气宽胸，开郁畅中半夏、茯苓、生姜――化痰散结，和胃降逆。第26页4．心神失养证临床证侯：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。亦称“脏躁”。证机概要：营阴暗耗，心神失养。治法：甘润缓急，养心安神。代表方：甘麦大枣汤加减。常用药：甘草――甘润缓急大枣――益脾养血小麦――味甘微寒，补益心气郁金、合欢花――解郁安神第27页5．心脾两虚证临床证侯：多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，

面色不华，舌质淡，苔薄自，脉细。证机概要：脾虚血亏，心失所养。治法：健脾养心，补益气血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉――

益气健脾生血酸枣仁、远志、茯苓――养心安神木香、神曲――理气醒脾第28页6．心肾阴虚证临床证侯：情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。证机概要：阴精亏虚，阴不涵阳。治法：滋养心肾。代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。常用药：地黄、怀山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参、当归益气养血。

柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神。第29页【转归预后】

1．郁极则发

此类转归多呈化火或上逆诸症。如：气郁化火，上刑肺金，则可见肝火犯肺之咳嗽、喘证；灼伤血络则见衄血、咳血；痰气郁结，或郁久化火，上蒙清窍而为癫狂；湿郁中焦，升降失司，则可见呕吐等症。2．因郁成实

郁病日久，气血津液涩滞不畅，稽留一隅，积久成形，造成积聚、癥瘕痞块、瘿瘤瘰疬、痈疽疖肿等。

第30页【预防与调护】

郁病发病，主要因情志内伤致病，因此，保持心情舒畅，情绪稳定是预防前提。平素尽可能避免精神刺激。心情抑郁之时，能够“移情易性”，留连于名山大川、风光秀美之胜地，寄趣于琴棋书画、诗词歌赋之中，恬惔虚无，四大皆空，无欲则何郁之有？

第31页【临证备要】1.疏肝理气解郁——标准。忌刚用柔，理气不伤阴2.实证：理气不耗气，活血不破血，清热不败胃，祛

痰不伤正。

虚证：补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。3.针刺治疗第32页【临证备要】重视精神治疗

《临证指南医案·郁》强调：“郁症全在病者能移情易性”。“心病终须心药医”，精神治疗在郁病治疗中具有极其主要作用。郁病是完全能够治愈，要使患者树立战胜疾病信心，尽可能消除患者种种疑虑，稳定其情绪，积极配合医生进行治疗。引导患者结识病因与治疗关系，应给予患者尽情疏泄机会，给予合适抚慰或鼓励。患者本身也应加强自我锻炼，用理智态度处理所面临一切，用积极积极姿态去克服性格方面缺陷。多参与集体、娱乐活动,减少孤单、苦闷，怡悦情志。病人亲属、亲友、邻居及同事应从精神、生活等方面关怀照顾，注意其病情变化，也是治疗成功是否关键。第33页典型案例案例回放赵孝镇女52岁住院号：6036392因“全身乏力10余年，加重1月”于2023-10-12日入院。现病史：10余年前开始出现精神疲倦，全身乏力，对周围事物无欲望，本地医院治疗效果不佳，数月前于中山二院诊断为“抑郁症”，服用抗抑郁等有关药品症状可缓和，但逐渐效果欠佳，停药后症状反复显著，门诊使用当归四逆、小剂破格救心及温氏奔豚汤缓和不显著。1月前症状加重，遂入院。第34页典型案例案例回放入院症见：情绪低落，无欲望，全身乏力，双下肢为重，腰膝酸软，易汗出，动则加重，偶有头晕、胸闷，纳差，口干口淡，喜饮温水，入睡困难，易醒，小便可，大便烂。舌淡暗，边有齿痕，苔白微腻，脉沉细，尺脉无力。既往史：高血压、糖尿病病史数年，长期服用格华止及络活喜控制血糖、血压，详细水平不详；23年曾于南京行子宫颈部分切除手术。平素月经规律，末次月经今年3月停顿。查体及辅助检查无特殊第35页中医诊断：郁证（脾肾阳虚）西医诊断：1.抑郁症2.2型糖尿病3.高血压病4.大手术个人史（子宫颈部分切除术后）

诊断第36页典型案例WHAT临证特点12/10首诊：辨证：两本亏虚，水寒木郁处理：参芪扶正、雷火灸腹部诸穴中药：真空包装袋附子理中汤。炮天雄30g红参45g白术45g干姜45g炙甘草45g1剂，分3次温服，药后诸症无显著变化。治疗经过第37页典型案例WHAT临证特点13-14/10二诊：辨证：两本亏虚，水寒木郁处理：参芪扶正、雷火灸腹部诸穴（14日停用）中药：附子理中汤合肾四味+乌梅、山萸肉炮天雄30g边条参45g白术45g干姜45g炙甘草45g菟丝子30g淫羊藿30g补骨脂30g乌梅30g生山萸肉30g2剂，水煎至300ml，分3次温服，药后诸症无显著变化。治疗经过第38页典型案例WHAT临证特点15/10三诊：辨证：两本亏虚，水寒木郁，但以寒湿中阻为标急处理：参芪扶正中药：砂半理中汤合五苓散生附子30g边条参45g白术45g

干姜45g炙甘草45g

春砂仁30g

生半夏65

g猪苓30g泽泻30g

茯苓30g桂枝15g1剂，水煎至300ml，分3次温服，药后诸症仍无显著变化。治疗经过第39页典型案例WHAT临证特点16/10四诊（齐老查房）：症见：情绪低落同前，仍自觉全身乏力，双下肢为重，腰膝酸软，易汗出，动则加重，偶有头晕、胸闷，口干口淡，喜饮温水，纳差，时嗳气，眠欠佳，入睡困难，易醒，小便可，大便烂。舌淡暗，边有齿痕，苔白微腻，脉沉细，尺脉无力病机分析：天癸由肾所主，天癸竭，表白肾水不足，釜底无火。而厥阴根于少阴，元阳不振，木陷水中，无以生发，加之火不暖土，中土不运，土不载木，生机泯灭，故病机之重点在于少阴元阳不振。治疗经过第40页典型案例WHAT临证特点中药：四逆汤生附子20g干姜25g炙甘草30g1剂，水煎至300ml，分3次温服。药后反应：情绪低落好转，全身乏力感减轻，小便频数，量少。考虑元阳渐充，逐寒湿外出，厥阴生发有度，守方至22/10，患者诸症基本解除，仅自觉大便排出不畅，腰部酸痛，原方加肾四味，于25/10病情好转出院。治疗经过第41页典型案例出入院照片对比出院入院第42页典型案例典型回忆一、理清三阴关系，精确判断病势病机：水寒木郁土湿三阴关系：少阴为水火之宅，以阴精为根，以真阳为用，为厥阴生发之源，为太阴运化之本，元阳不振，水寒木郁，木陷水中，无以升发，加之火不生土，土不载木，生机泯灭，最后形成水寒木郁土湿之局。破局奇兵：四逆汤第43页典型案例典型回忆二、重温四逆汤1.传统对四逆汤解读：《伤寒论》原方：甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。功能温中祛寒，回阳救逆主治伤寒太阳病误汗伤阳，及阳明、太阴、少阴、厥阴病、霍乱病等症见四肢厥逆，恶寒踡卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉微欲绝者。理论《内经》：寒淫于内，治以甘热第44页典型案例典型发挥2、有关本方主治病证之发挥：1）.方解（郑钦安《医理真传》）：凡人一身全赖一团真火，真火欲绝，故病见纯阴，仲景深通造化之微，知附子之力能补先天欲绝之真火种，用之以为君。又虑群阴阻塞不能直入根蒂，故佐以干姜之辛温而散，以为前驱，荡尽阴邪，迎阳归舍，火种复兴，而性命立复，故曰回阳。阳气即回，若无土覆之，光焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气。缓者，即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也。2）.应用（郑钦安《医法圆通》）：如头脑冷、气喘痰鸣、喉痛、吐血困倦、齿缝流血、发热谵语等第45页典型案例典型发挥4、四逆汤类方鉴别及应用通脉四逆汤：炙甘草二两，生附子大者一枚，干姜三两（强人可四两)白通（加猪胆汁）汤：葱白四茎，干姜一两，生附子一枚（猪胆汁一合，人尿五合）四逆加人参汤：炙甘草二两生附子一枚干姜一两半人参一两干姜附子汤：干姜一两，生附子一枚附子汤：炮附子二枚茯苓三两人参二两白朮四两芍药三两真武汤：茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，炮附子一枚第46页典型案例病机主证通脉四逆汤阴盛格阳于外身热反不恶寒白通（加猪胆汁）汤阴盛格阳于上面色赤四逆加人参汤阴随阳脱恶寒脉微而复利，利止亡血干姜附子汤真阳暴亡误治后昼日烦躁，夜而安静，脉沉微，身无大热附子汤阳虚身痛身体痛，背恶寒，手足寒，骨节痛，脉沉者真武汤阳虚水泛小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，或肢体浮肿，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地第47页心胃脾肾肺肝火不生土，中轴不运木陷水中，无力升发命门火衰第48页心胃脾肾肺肝四逆汤+肾四味第49页谢谢第50页谢谢大家第51页【临证备要】六郁及其病理演变？

郁有积、滞、蕴结等含义。《内经》最早提出了郁病概念，以为多种外感、内伤病因皆可致郁。《丹溪心法》从内伤情志致郁立论，设气、血、湿、热、痰、食六类郁病，创“六郁”之说。六郁之中以气郁为先，各郁在病理演变上存在着互相转化、互相兼夹联系。如气郁化火可造成火郁；气郁血行不畅可产生血郁；肝郁乘脾，脾运失健，水谷不化，津液停聚，可生食郁、痰郁、湿郁等，并每兼气郁。六郁实证病久之后，损伤脏腑，可转化为虚证。如火郁日久伤阴，可致心肝阴虚，或累及肾阴亏虚；气郁脾虚，脾失健运，气血生化不足，引发郁病虚证。另外，素体亏虚,复因忧思郁怒，情志过极等，在发病初起即可出现比较显著虚证。病程较久患者，多有虚实互见情况：一方面正气不足，或主要体现为气血不足，或主要体现为阴精亏虚，同步又伴有气滞、血瘀、痰结、火郁等病变，成为虚实夹杂之证。第52页2.郁病辨证及治疗关键是什么？

分析：郁病病因主要为情志内伤。该病始于情志失调，肝郁气滞，日久化火；或肝郁抑脾，脾虚生痰或气滞而致血瘀。气机郁滞为其病理基础。在调畅气机基础上酌加活血、祛湿、化痰等办法对郁病治疗有主要意