穿支蒂皮瓣vs穿支筋膜蒂皮瓣课件

穿支蒂皮瓣vs穿支筋膜蒂皮瓣：

哪一个的静脉回流更好？

perforator-pedicledflapsvsperforator-pluspedicledflaps:

whichonehasabettervenousdrainage?学术博客:穿支蒂皮瓣vs穿支筋膜蒂皮瓣：

哪一个的静脉回流更好？

1四肢远端蒂皮瓣的二种类型

远端蒂筋膜皮瓣distallybasedfasciocutaneousflap远端蒂皮神经营养血管皮瓣distally-basedneurocutaneousflap远端蒂穿支皮瓣Distally-basedperforatorflap远端蒂穿支筋膜蒂皮瓣Distally-basedperforator-plusflap血管筋膜－皮神经－浅静脉血供丛链式吻合血管丛穿支血管:(1)肌间隔穿支(2)肌皮穿支血液循环特点生理性静脉回流？生理性静脉回流？蒂部需2~3cm宽深筋膜－皮下组织－皮神经－浅静脉－皮肤可很细，仅穿支血管蒂供区

二者的结合？四肢远端蒂皮瓣的二种类型

远端蒂筋膜皮瓣远端蒂穿支皮瓣血管筋2蒂部的类型与衍变筋膜皮肤蒂（全层厚度，半岛状）筋膜皮下蒂（不带皮肤，岛状）包括：皮神经营养血管筋膜蒂浅静脉营养血管筋膜蒂穿支血管蒂（不解剖肌间隔）穿支血管＋筋膜蒂穿支血管蒂（彻底解剖松解肌间隔）蒂部的类型与衍变筋膜皮肤蒂（全层厚度，半岛状）31筋膜皮肤蒂，半岛状皮瓣1980年代，Ponten提出筋膜皮瓣之后看到穿支，仍保留宽的筋膜皮肤担心单独的穿支不够旋转发生在筋膜皮肤蒂上1筋膜皮肤蒂，半岛状皮瓣1980年代，Ponten提出筋膜42筋膜蒂，岛状1980年代，稍后一些切除蒂部表面的皮肤，筋膜蒂岛状旋转发生在筋膜蒂上2筋膜蒂，岛状1980年代，稍后一些5保留肌间隔3穿支蒂，保留肌间隔再后，医生的认识越来越深，胆子越来越大仅穿支蒂，转移方便但保留肌间隔，不作进一步游离解剖旋转发生在肌间隔？保留肌间隔3穿支蒂，保留肌间隔再后，医生的认识越来越深，胆6Microsurgery,2004,24(6):430-436Microsurgery,2004,24(6):4307Microsurgery,2009,29(3):205-213Microsurgery,2009,29(3):20584穿支蒂，保留周围筋膜组织没有肌间隔的外踝后间隙穿支蒂＋周围筋膜组织旋转发生在？4穿支蒂，保留周围筋膜组织没有肌间隔的外踝后间隙9PlastReconstrSurg,2007,120(3):697-704PlastReconstrSurg,2007,120104.1螺旋式进步：穿支＋筋膜蒂？轴型穿支＋随意型筋膜蒂？折中的办法？血流更好？能否改善静脉回流？4.1螺旋式进步：穿支＋筋膜蒂？轴型穿支＋随意型筋膜蒂？折11我们对皮瓣术后

淤血肿胀的比较perforatorgroupwithoutintraseptaldissection穿支＋保留肌间隔perforator-plus-adipofascialgroup穿支＋筋膜皮下蒂33flap12flapsAtotalsumof83positivemark,mean2.52atotalsumof26positivemark,mean2.17静脉回流：穿支静脉静脉回流：穿支静脉＋筋膜蒂半定量法我们对皮瓣术后

淤血肿胀的比较perforatorgrou12AnnPlastSurg,2012,onlineAnnPlastSurg,2012,online135穿支蒂，彻底松解游离穿支血管游离的越彻底，皮瓣旋转后的血液循环就越安全裸化，骨化尤其静脉回流防止损伤血管！！显微镜下解剖游离HikkoHyakusoku,MarcoPignatti,ReiOgawa,GeoffreyG.Hallock,MusaMateev,AlexandruV.Georgescu,ShimpeiOno,SalvatoreD’Arpa,IsaoKoshima,Teo穿支血管蒂螺旋桨皮瓣

Perforatorpedicledpropellerflap5穿支蒂，彻底松解游离穿支血管游离的越彻底，皮瓣旋转后的血14PRS2011集中反映在该会议共识中PRS201115穿支血管蒂螺旋桨皮瓣

Perforatorpedicledpropellerflap穿支血管蒂螺旋桨皮瓣

Perforatorpedicled16并发症，与穿支血管的流量不足（内在因素或外在因素）有关，与血管蒂周围的筋膜松解不足有关，尤其是静脉周围均匀的分布扭力，完全的松解游离穿支血管至最大长度（到源血管），对减少血管并发症的危险，至关重要‘并发症，与穿支血管的流量不足（内在因素或外在因素）有关，与血17我们的疑问：肌间隔穿支蒂皮瓣只要看到、确认了穿支血管在肌间隔内，均不去进一步切开肌间隔，即并不进一步解剖、游离穿支血管，优点：①避免了损伤穿支血管的风险，②肌间隔有一定的深度（2-3cm），即代表了穿支血管有一定的长度，可以承担皮瓣的扭转角度，③穿支血管在肌间隔的夹持下共同旋转，可防止血管的锐性折角，④肌间隔坚韧，可防止穿支血管遭受牵扯拉力，对穿支血管有保护作用。ChangSM,TaoYL,ZhangYQ.Thedistallyperforatorpedicledpropellerflap.PlastReconstrSurg.2011;128(5):575e-577e.ReplybyPignatti我们的疑问：肌间隔穿支蒂皮瓣只要看到、确认了穿支血管在肌间隔18穿支血管蒂螺旋桨皮瓣：手术步骤1术前试着确定穿支血管：Doppler，Duplex，CTA，MRA，解剖学知识，术中有目的的观察2术前初步设计皮瓣：轴点两侧宽度相等3穿支血管蒂的手术探查4穿支血管的选择与皮瓣再调整5穿支血管蒂的游离解剖6穿支皮瓣的游离切取7穿支蒂皮瓣旋转8术后观测与护理穿支血管蒂螺旋桨皮瓣：手术步骤1术前试着确定穿支血管：D19穿支血管蒂的游离解剖为了达到180°旋转，必须要有一定的血管蒂长度来分担扭转穿支血管游离得越彻底，皮瓣越安全

(Teo,Pignatti)肌皮穿支：肌肉内解剖，长度至少2cm切除血管蒂周围的筋膜纤维束fascialstrandaroundperforator，尤其穿静脉周围肌间隔穿支，间隔内解剖游离intraseptaldissectionandfreeingLengthyperforatorsmustbepreferredwhenwiderotationisplanned,likein180degreepropellerflaps.Bydistributingtorsionoveralongervessel,longperforatorsarelesspronetobucklingandocclusion.Completeskeletonizationoftheperforator,freeofrestrictionTeoTC.Perforatorlocalflapsinlowerlimbreconstruction[J].CirPlastIberlatinamer,2006;32(1):15-17.TeoTC.Thepropellerflapconcept[J].ClinPlastSurg,2010;(37):615-626.PignattiM,PasqualiniM,GovernaM,etal.Propellerflapsforlegreconstruction[J].JPlastReconstrAesthetSurg,2008;61(7):777-783穿支血管蒂的游离解剖为了达到180°旋转，必须要有一定的血管20皮瓣试行旋转，观察血管蒂放松止血带，皮瓣放回原位，观察血循等待10min，让皮瓣灌注，因操作而发生痉挛的血管蒂自我松弛试行旋转，蒂部扭曲？Torsion?Twisting?Buckling?Kinking?顺时针？逆时针？所需的旋转角度最小？至多180°仍有紧张、束缚的纤维索？进一步松解首先缝合固定血管蒂两侧的2针，保证穿支血管不受牵拉张力stretching供区，必要时植皮。不要强行在张力下直接缝合，止血带效应：(1)影响皮瓣，(2)影响远侧肢体皮瓣试行旋转，观察血管蒂放松止血带，皮瓣放回原位，观察血循21临床应用体会：case1,F,62开放性Pilon骨折，术后内踝皮肤坏死临床应用体会：case1,F,62开放性Pilon骨22穿支血管，1动脉2静脉穿支血管，1动脉2静脉23术后3周术后3周24Case2,M,23,掌背动脉远侧穿支皮瓣Case2,M,23,25改进静脉回流的方法从瓣部考虑：加大皮瓣长度，减少转移后的牵拉张力静脉吻合venoussupercharge,superdrainage

增加筋膜蒂？肝素渗血蚂蟥吸血浅静脉干插管放血

------从蒂部考虑：增加穿支静脉的回流效能

enhanceefficacyofvenousdrainage改进静脉回流的方法从瓣部考虑：26国外学者的新思路从穿支血管蒂的角度，提高回流效能venousefficacy现象：穿支蒂皮瓣切取之后，放回原位均表现为良好的动脉灌注和静脉回流，一切血液循环障碍均是发生在皮瓣旋转之后。旋转角度越大，对穿支血管蒂的扭曲就越大。伴行的穿支静脉位于动脉的两侧，承受了更多的扭转应力；静脉管壁薄，内压低，对扭转应力也更为敏感，因此较动脉更容易出现扭曲、狭窄、卡压、闭塞等，这也是皮瓣术后静脉回流障碍多见的原因穿支血管需游离出一定的长度才能分担转扭应力，且术中要切除穿支血管蒂周围所有的筋膜纤维束带，即完全裸化穿支血管蒂，才能将180°的扭转应力平滑的分布于一定长度的穿支血管上国外学者的新思路从穿支血管蒂的角度，提高回流效能venou27穿支蒂皮瓣vs穿支筋膜蒂皮瓣课件28今天的论点轴型穿支血管＋随意型筋膜蒂，对皮瓣血循的影响：动脉方面：增加？盗血？静脉方面：倒灌？引流？综合效应：保留蒂部筋膜组织，好？不好？更差？PK穿支＋筋膜蒂纯穿支蒂穿支血管蒂（不解剖肌间隔）穿支血管＋筋膜蒂穿支血管蒂，裸化穿支血管（彻底解剖松解肌间隔）今天的论点轴型穿支血管＋随意型筋膜蒂，对皮瓣血循的影响：PK29从4个方面说明：裸化穿支血管蒂，更优有限元模拟分析动物实验人的活体实验临床应用存在问题纯穿支蒂从4个方面说明：裸化穿支血管蒂，更优纯穿支蒂30文献1：有限元模拟计算Wong2007，应用非线性有限元模拟，分析了穿支血管的直径、内压、长度、旋转角度等因素对皮瓣灌注的影响，结论：为保持通畅，穿支血管直径≥1mm，扭转≤180°，蒂长≥3cm，且周围血压要稳定，不可出现低血压。文献1：有限元模拟计算Wong2007，应用非线性有限元模31模型直径1mm长30mm腔内充盈液体模型直径1mm32扭转角度对静脉的影响更大超过180，应变急剧变化，说明静脉闭塞动脉在360仍通畅静脉动脉扭转角度对静脉的影响更大静脉动脉33血管长度超过3cm时，应力急剧下降血管直径1mm，应力最小血管长度超过3cm时，应力急剧下降血管直径1mm，应力最小34文献2：动物实验大鼠实验cranialepigastricarterytrueperforatorflaps，onasingleperforator不切断血管，仅进行血管蒂的旋转扭转超过180°，皮瓣成活面积急剧下降文献2：动物实验大鼠实验35文献3：

临床2010年Schaverien，106例胫后动脉穿支蒂岛状皮瓣，均螺旋桨样，其中72%修复小腿下1/3、10%修复足部和踝部，88%的创面与骨折有关，60%有胫骨髓内钉；皮瓣平均旋转角度160°（60°－180°）结果8.5%皮瓣完全坏死，12%皮瓣部分坏死。文献3：

临床2010年Schaverien，106例胫后动36切取技巧先前后切开，深筋膜下掀起保留所有的穿支远－近皮桥完整阻断近侧皮桥，阻断其他穿支观察血循切取技巧37文献4：

临床SofttissuedefectoverthemedialmalleolusanddamagedAchillestendon.ExploratoryincisioninsearchofaperforatorpreoperativelylocalisedbyDoppler.Theperforatorvesselnourishingtheflap.Pivotpointofthe180rotation.Thepropellerflaphasbeencompletelyharvestedandrotated.Theskinislandwasplannedtopreservethesuperficialsuralarteryflapasasecondarysurgicaloption.Postoperativeresultsafter6months.Themoderatethicknessoftheflaphasallowedreconstructionwithanadequatecontouroftheankle.文献4：

临床Softtissuedefectover38ClinPlasticSurg，2010；37:615–626两个穿支共同为蒂？扭结在一起文献5：教程讲座ClinPlasticSurg，2010；37:639(A)Traumaticsofttissuelossonthemedialmalleoluswithexposureofthetibia.Afterthemainperforator,arisingfromtheposteriortibialartery,hasbeenlocatedwithahandheldDopplerultrasoundscanner,theflapisplannedaroundit.(B)Agenerousexploratoryincisionismadeontheposteriorborderoftheflapandtheperforatoronwhichtheflapisbasedisvisualized.(C,D)Meticulousdissectionoftheperforator.Toavoidvascularcompromisetheperforatorshouldbeskeletonizedcompletelybydividingallthefascialstrandsthatcouldcauseextrinsiccompression,particularlyofthevenaecomitantes,oncetheflapisrotated.(E,F)Theflap,completelyislandedonasingleperforator,isthenrotatedtocoverthedefect.(G)Resultat1monthaftersurgery.(A)Traumaticsofttissueloss40JHandSurg2011;36A:853–863Theextentofdissectionoftheperforatordependsonthedegreeofflaprotationrequired.Onehastobalancetheriskofgreaterperforatordissectionwiththebenefitofgreaterflapmobility.Theperforatorisdissectedtothepointatwhichtheflapcanberotatedeasilyintothedefectbycarefullydividinganyfibrousstrandsalongthepediclethatimpedethisrotation.Inflapsthatneedtorotate180°,itisagoodideatoseewhichrotation(clockwiseorcounter-clockwise)resultsinagreatertwistingorkinkingofthepedicleandchoosetheappropriatedirectionofrotation.文献6：

临床JHandSurg2011;36A:853–863Th41综述性文章文献7：

临床综述综述性文章文献7：

临床综述4224个腹部整形的病人fluorescentdyeindocyaninegreenwasinjectedintravenouslybeforeandafterconversionofaperforatorflapwithanintactskinbridgeintoanislandedperforatorflapmeasuredbydynamiclaserinducedfluorescencevideoangiography活体观察实验文献8：

活体实验24个腹部整形的病人活体观察实验文献8：

活体实验43穿支蒂皮瓣vs穿支筋膜蒂皮瓣课件44实验设计先带皮桥，静脉注射吲哚青绿荧光素；再切断皮桥，注射观察染色，尤其末端的染色实验设计45两组的动脉血压、心率无差别两组的46切断皮桥I区，离蒂部最远切断皮桥I区，离蒂部最远47问题：

先带皮桥注射，再切断皮桥成纯穿支注射，二次注射，有后遗作用？

静脉充血淤滞？stasisofthecontrastcausedbycongestion不太可能：

(1)thestasismustoccurafterthecontrastreachesthearea,becausestasisbeforecontrastinjectionwouldleadtoreducedinflowofcontrast;(2)perfusionisevaluatedbybothmeanpixelintensityandperfusionindex;(3)retentionofthecontrastafterpreviousinjectioncanbeexcludedbecauseofshorthalf-life(3to4minutes)andalongperiodbetweenthetwoinjections.问题：

先带皮桥注射，再切断皮桥成纯穿支注射，二次注射，有后48研究结论Thisstudydemonstratesthatconversionofaperforatorflapwithanintactskinbridgeatthebaseintoanislandedperforatorflapincreasesperipheraltissueperfusion将穿支皮瓣蒂部的皮桥切断，将增加皮瓣远侧的血液灌注皮桥的盗血作用hemodynamicsteal四肢Intheauthors’experience,dividingtheskinbridgewhendesigningislandedperforatorflapintheupper/lowerextremityandthetrunkexhibitsthesameclinicalincreaseinvascularizationandcolorasinthelowerabdominalflaps.However,todeterminewhetherthiseffectispresentinotherperforatorflapswarrantsfurtherstudies.研究结论Thisstudydemonstratesth49穿支蒂皮瓣vs穿支筋膜蒂皮瓣课件50总结国外的资料总结，这类皮瓣的整体血液循环并发症发生率在10-20％左右，大多与静脉回流障碍有关。皮瓣很少完全坏死，即便有部分坏死（主要为皮肤干痂），深筋膜等软组织也很好，植皮即可解决上肢的穿支血管蒂短，扭曲后容易出现问题；下肢，胫后动脉穿支优于腓动脉穿支：肌间隔松弛，静脉伴行好。躯干：穿支血管粗大下肢临床应用的系统综述：GirP,ChengA,OniG,MojallalA,Saint-CyrM.Pedicled-Perforator(Propeller)FlapsinLowerExtremityDefects:ASystematicReview.JReconstrMicrosurg.2012Jun19.[Epubaheadofprint总结国外的资料总结，这类皮瓣的整体血液循环并发症发生率在1051我的认识国外众多学者的研究结论，必定有其道理换个视角看问题，我们要重视、要研究消化－吸收－提高－创新，更高的成活率与成活质量真的比保留筋膜蒂好？？方的？圆的？2根？3根？我的认识国外众多学者的研究结论，必定有其道理方的？圆的？2根52临床对策临床实际中，根据术中对穿支血管蒂的观察，具体