护士长月工作手册全册完整版

PAGEPAGE1目录1、月护理工作量统计表…………………12、护士长月工作手册评价………………13、科室年、季度度护理工作计划24、月工作计划、35、月护理工作量统计表43、护士素质及服务质量评价标准………54、护士素质及服务质量评价记录………65、护理安全质量评价标准………………76、护理安全质量评价记录………………87、病区管理质量评价标准………………98、病区管理质量评价记录………………109、急救药品管理质量标准评价…………1110、急救药品管理质量标准记录…………1211、特级、一级护理、基础护理质量评价标准………1312、特级、一级护理、基础护理质量评价记录………1413、消毒隔离质量评价标准……………1514、消毒隔离质量评价记录……………1615、护理文书质量评价标准……………1716、护理文书质量评价记录……………1817、护理临床带教质量评价标准………1618、护理临床带教质量评价记录………1719、护士月综合考评登记表……………1820、月护理质量评价汇总………………1921、护理工作满意度调查汇总…………2222、抢救病人登记………2223、工休会记录…………2324、病人皮肤破损登记…………………2327、输血、输液反应及药物严重不良反应记录………2528、护理不良事件记录…………………2529、护理业务学习记录…………………2630、护理业务查房记录…………………2731、科室护理人员理论考试登记………2832、科室护理人员操作考核登记………29手册填写要求1、护士长手册是病房护理工作动态变化的真实记录，也是考核护士长管理水平的依据之一，护士长一定认真填写。

2、根据医院、护理部及本科护理工作情况，制定科内护理工作年计划、月重点，周安排。

3、本月工作重点是年计划的分解，应该具体可行，有完成时间。本月工作小结应注意总结经验，反映出存在的问题，提出改进措施，计划未完成应写明原因。

4、“受奖惩情况”包括科内、院内外，护理部等各种奖惩情况，护理质量考评活动分析会议每月1-2次。

5、“月护理工作量”，“护理质量考评活动分析记录”，“护士会议记录”等表格根据实际需要复制续页。

6、护士长休假，外出学习等时间较长，手册应交代理护士长填写。

护士长每日工作内容

上午：

检查夜班工作，标本留取情况，查看夜间医嘱、交班本，手术前，特殊检查准备情况。

2、组织晨会；带领床旁交接班，检查新入、危重、手术、分娩、特殊检查等病员的护理工作，进行业务提问。

4、检查基础药、特殊药品（毒、麻、精、放疗及高危药品）和抢救药品，器材的使用及保管情况。

5、随科主任或主治医生查房，参加危重，疑难病例和术前讨论。

6、巡视病房，检查晨间护理，危重病人护理，酌情跟班，检查各班工作并及时进行指导和讲评。

7、检查医嘱执行情况，杜绝差错事故发生。8、查看病人服药、进食情况，并征求意见。下午：

1、查阅医嘱执行及核对情况。

2、巡视病房，检查危重、新入院、手术、分娩等病人的护理及病员一日内的治疗，护理措施落实情况。

3、检查出院病员的床单元处理及消毒，落实午间、晚间护理。

4、检查全天医嘱执行，护理记录及交班报告书写情况。

5、检查抢救物品、药品的准备情况。参加交接班。科室年、季、月度护理工作计划工作计划完成情况完成时间重点工作一季度二季度三季度四季度月工作计划本月工作计划完成情况完成时间周安排：第一周周安排：第二周周安排：第三周周安排：第四周本月工作小结：月护理工作量统计表项目入院出院病危特护一级护理输液输血皮试静脉注射皮下注射肌肉注射静脉采血项目静脉采血血糖监测口护洗胃鼻饲胃肠减压雾化吸人导尿灌肠膀胱冲洗会阴擦洗手术项目换药备皮肠内营养分娩新生儿数护理注：工作量均按人次登记护士素质及服务质量评价标准考核项目项次1322344852610738395104113126137149154165174184194203213224评价方法总分100要求：一月内查完全部护士。达标分：90分。达标率：=90%护士素质及服务质量评价记录日期护士姓名存在问题评价者得分合格率：护理安全管理质量评价标准科室：得分：检查人：检测时间：项目考核内容分值考核办法扣分得分管理制度38有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施6查资料，抽问护士有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人4查资料发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质、总结经验教训、制定防范措施（3分），记录完整（1分）6护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1）5坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分）5严格执行查对制度6查现场，查资料严格遵守护理操作规程及工作制度6查现场环节管理47药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓4查现场，问病人静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间3查现场，无措施，措施不当不得分意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施2危重病人基础护理落实到位，无护理并发症2查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记4查现场，查资料有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分）3查资料院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价4查资料查护理记录尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务3查现场，询问病人，未做到不得分消毒剂使用管理规范2查现场各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等）3查现场查记录设备定时安全检查有记录3无严重差错及事故5发生严重差错事故不得分护理人员熟悉护理应急预案4问护士一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求2查现场护士工作中无自伤发生3发生自伤不得分消防治安管理15工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案3抽问护士消防器械定位放置2查现场氧气使用管理规范2用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头2开水锅炉使用安全2病区内无财物遗失现象4有遗失不得分注：满分100分，80分合格。护理安全质量评价记录日期护士姓名存在问题评价者得分要求：一月内每位护士查一次、合格分90粉；达标率=90%病区管理质量评价标准病区清洁安静无卫生死角1、病区内各种标示齐全1、病房内窗台，阳台无杂物1、门窗，墙无污垢2。病区各室，楼道，厕所，照明等设施无故障1、不用电炉煤气炉等1。各种仪器清洁1、定位放置2、备用状态1；平车、轮椅、单价清洁完好1、定点放置1、备用状态1。床、桌、椅、输液架清洁、摆放符合要求1；窗帘整洁1、齐全无损1；床单清洁1。病区无私人车辆入内1、无外人留宿1。医疗区内不大声喧哗2、按规定留陪护1，办公区内无非工作人员1；空床床单清洁1。出院死亡病人床单、病房终末消毒制度落实2。床号、床头卡、一览表、病例相符2，一览表有护理级别1、感染性患者有标示1。冰箱内清洁0.5，定时除霜0.5，药品标签清楚0.5，无过期药品及死人物品0.5进治疗室衣帽整齐、戴口罩2，无非工作人员入内1、无非医疗用品在室内存放1室内整洁1，物品柜整洁1，管理符合消毒隔离要求1，各种治疗车，车轮无噪声、车内为清洁无杂物2物品每班交接有记录1，备用药品有基数1，班班交接1，无过期5，废弃的要瓶内不得有剩余药和未溶化的药粉存在3剧麻药品：有基数1，专柜枷锁保管1、每班登记符合要求、护士长每周检查一次又记录1室内整洁1、严格区分清洁区、污染区1、专人管理1、物品固定符合要求1、进换药室衣帽整齐，操作戴口罩1无事不在室内滞留、闲谈2无非医疗用品在室内存放1各种药品消毒液标签醒目、放置管理符合要求1.换药碗、镊子保证供应，初步处理符合要求1医用垃圾每天处理1室内清洁整齐1，一切抢救设备卫生符合要求1抢救室内抢救设备齐全1，性能良好，处于备用状态2抢救车专人保管1、定位放置1台面不放任何东西1室内物品摆放有序1、无医疗无关物品1地面、窗台、办公室桌椅、灯、电话、电脑、病例车、水池等清洁无杂物2室内无无关医疗工作的人和事2，各种登记、交接本按时记录，放置有序1病历车、病历夹、床号醒目1，管理符合要求1、体重计准确1值班室、处置室、开水房、医生办、卫生员房间清洁整齐5、库房清洁整齐2、无过期物品51、单项：符合给相应的项次分，不符合扣相应的项次分。2、多项：符合给相应的项次分，一项不符合扣0.5项次分。3、不全面扣相应项次的0.5项次分。要求：每周查一次。达标分：90分。病区管理质量评价记录日期存在问题责任人评价者得分月评价分：急救药品、物品、器材管理质量评价科室：得分：检查人：检测时间：项目考核项目分值考核方法扣分原因扣分得分急救器材25氧气装置完好5查现场湿化瓶处理符合要求3备用氧气处置符合要求，处于备用状态，标签明显3吸引装置完好（3分负压吸引瓶符合要求（2分）5备用吸引器性能完好，处于随时备用状态。2各种接头有保护。2简易呼吸器性能完好，处于随时备用状态。5急救车40急救物品物品按规定分层放置（3分），整洁、有序（2分）5查现场，看记录电筒、电插板、应急灯备齐。（各1分）3开口器、舌钳及压舌板清洁、备齐。（各1分）3皮肤消毒液、弯盘、压脉带及棉签等物品齐。（每项1分）4备20ml、50ml无菌注射器各5个输液器2个3吸痰管、氧气管、开瓶器齐全，符合要求2急救药品按抢救药品登记顺序放置各种急救药品。5查现场药品原装保存（2分），标签清楚（2分）4药品数量、剂量、规划统一。3按抢救药品登记备有各种无菌静脉液体。3每日检查急救药品，交接准确，做好记录。5查现场，查记录急救包10按需备有急救包2查现场，发现过期不得分包装完整，标签清楚，有名称。灭菌日期及有效期标识4存放符合要求，无过期包4管理制度25急救器材及药品严格交接班，记录完整4查现场，查记录急救器材及药品“四定”“三无”“二及时”“一专”5查现场，查记录，抽问护士，1处不符扣1分急救物品及数目与《急救物品清单》相符4查现场，查记录能按专科急救需要合理设定除统一规定外的急救物品5特殊仪器专人管理，有维修记录2查现场，查维修保养记录，抽问护士急救物品完好率100%5查现场，未达到不得分注：1、满分100分，80分合格。2、四定：定位、定数量、定品种、定期检查维修。二及时：及时补充和维修，及时消毒。三无：无过期、失效、缺损物品。一专：专人管理，有记录急救药品管理质量评价记录日期存在问题责任人评价者得分月评价分：抢救物品完好率%基础护理质量评分标准科室：得分：检查人：检测时间：项目质量标准分值扣分标准扣分扣分原因晨晚间护理1、整理床单位。湿式扫床，一床一巾一换。床单、被套、枕套随脏随换。做到：床上无臭味、无渣屑、被褥无潮湿、床单无皱褶、无污渍。8晨晚间护理不彻底、未坚持湿式扫床、床上有臭味、渣屑、潮湿、皱褶、污渍一处扣1分/床2、对缺乏自理能力的病人做好洗脸、梳头、口腔护理、泡脚、会阴护理，保持面部清洁、头发整洁、口腔无异味、无感染、无溃烂、会阴无臭味、足部清洁。10查看病人，头发、面部、口腔、会阴、足部一处不清洁扣1分，有并发症不得分3、协助一般病人洗脸、梳头、漱口、泡脚，达到清洁、无异味.10查看病人头、面、口腔、足部一处不清洁、有异味扣1分4、协助给不能自理的病人收送便器。2未及时倾倒大小便不得分饮食护理1、协助患者进食给不能自理的病人喂饭，对治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导2未饮食指导扣1分；护士不知道特殊饮食不得分2、及时记录进食时间、食物种类、量。1记录不规范扣1分3、协助并指导患者按时服药。2询问病人未指导服药扣1分卧位护理1、协助患者翻身及有效咳嗽2小时/次，预防并发症，保持舒适卧位。4询问病人，一人一处未落实扣2分；有并发症不得分2、压疮预防及护理。6危重病人无压疮危险因素评估扣2分；未落实压疮护理措施，导致压疮扩大不得分；记录不规范扣1分排泄护理1、有保护病人的隐私的设施。2现场查看，无设施、操作中未保护病人隐私不得分2、留置尿管保持通畅。定期更换尿袋和尿管。尿道口清洁。4未定期更换、未清洁尿道口扣2分；有并发症不得分3、肛门及周围皮肤清洁。使用便器的病人皮肤无擦伤。4有并发症不得分床上擦浴1、为卧床病人定期行床上擦浴。3未擦浴扣1分2、病人皮肤清洁，身上无异味。2皮肤不清洁扣1分/人有异味不得分其他护理1、协助病人更衣，使病人保持清洁和舒适。6病人衣服欠清洁扣2分2、床上洗头每周/次。2未定期洗头不得分，头发乱扣1分3、无长指甲。2指甲长，指甲有污垢扣1分/人安全管理1、各种管道通畅，标识清楚，固定稳妥。6发现一人一处不符合扣1分2、对躁动、易发生坠床的患者使用约束带、床栏或其他安全措施。6无安全措施不得分，发生跌倒、坠床、院内压疮不得分3、使用热水袋（冰袋）无烫伤（冻伤）2有烫伤（冻伤）不得分4、护士观察巡视及时；有病情变化，能及时报告；记录及时、真实。6未及时巡视、发现病情未及时报告扣2分；记录不及时、漏签名各扣1分宣教效果护士履行告知义务。病人掌握治疗、休息、饮食、活动、药物、辅助检查项目及要求，对服务满意。10询问病人，一人一处不知道扣1分。病人对护理服务不满意扣2分。危重/一级护理患者护理质量评价标准科室：姓名：护理级别：级护理项目基本要求分值评分标准扣分原因扣分得分病情观察30分1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符5一项不符扣1分2．护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施15一项不知道各扣2分，一项不全扣1分3．交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等5一项不符各扣1分4．观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名5一项不符各扣1分专科护理30分1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱相符2．患者能按时服用药物3．各种治疗如吸氧、雾化、鼻饲等及护理准确及时4．各种治疗工作到位10一项不符扣2分5．按病情需要，配备急救用物5未配备扣5分6．熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理5不能识别故障或不掌握操作规程扣5分，出现警报回应不及时或处理当各扣3分7.特殊导管有标识，记录留置时间及更换敷料时间8．管道护理做到正确使用、固定、管道通畅、清洁、记录观察引流液颜色、性质及量，按要求更换5导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣1分9．掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施5一项不符扣2分基础护理40分床单位整洁、干燥衣裤整洁3．指（趾）甲短、清洁无污垢4．头发清洁、胡须短5．皮肤、口腔清洁无异味6．及时协助患者进食、服药20一项不符合要求扣2分7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求8．不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）9.提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓10发生烫伤、压疮、坠床不得分，一项不符扣2分，未介绍一项扣1分，患者不知晓扣0．5分10．做好压疮预防护理，护理措施妥当11．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录10一项不符扣1分注：满分100分，80分合格。特级、一级护理、基础护理质量评价标准日期床号患者姓名护理级别存在问题责任人评价者得分消毒隔离质量评价标准序号考核项目项次1工作人员衣帽整洁1，无菌操作时戴口罩1，操作前后洗手或消毒双手1，接触血液或体液时戴手套142无菌物品、一次性物品、污染物品分开放置223无菌物品专柜放置1，柜内清洁1，标识清楚1，无过期5，储槽等消毒盒关闭严密1，打开的无菌包有开包日期时间2、无过期2134非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周灭菌2次1，有使用日期1，各种消毒液有开瓶日期1、无过期145治疗室有三巾1，使用合乎要求1，治疗车上物品排放有序1，洁、污物品分层放置256治疗车有消毒湿巾1，一人一巾2，止血带一人一带2，用后消毒液浸泡、晾干167启封的溶媒有开启时间2、不超过24小时248注射药品现配现用21，抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间2，超过2小时不得使用269各种消毒液浓度达标2、液面符合要求1310体温表用后消毒1、干燥保存1、每日更换消毒液一次1、消毒液浓度达标1、一次性氧气湿化瓶连续使用不超过7天2、有开始使用时间2811连续使用的氧气湿化瓶（非一次性）、雾化器管道、雾化器、呼吸机的管道应每日消毒2、用毕终末消毒1、备用的干燥保存1412血压计清洁1、听诊器每日擦拭消毒一次1、袖带每周清洗一次、备皮刀一人一刀一用1413病房空气新鲜，每天通风1、每周空气消毒至少一次2、有登记2514床单一床一巾湿扫1、一桌一巾1、用后浸泡消毒晾干备用1315一次性物品注射器一次使用1，输液器一日一更换1，肝素帽随输液器一同更换1316吸痰管每吸一根更换一根2217引流袋、尿袋：三天更换一次2，有脓血每日更换2418尿管：普通一周更换，FOLLEY三~四周更换2219胃管：普通胃管一周更换，硅胶胃管一月更换2220拖把：严格区分使用1，规范放置1，标签清楚1、用后消毒悬挂晾干1421垃圾：分类放置1，标识清楚1，按要求处理1，污物桶加盖1，及时倾倒1522废弃针头、刀片等锐器须弃置于专用利器盒内2223治疗室、换药室、抢救室每日消毒一次1，每月细菌培养一次1，培养不合格有改进措施1、并有记录1。每日地面湿式清扫15评价方法1、单项：符合给相应的项次分，不符合扣相应的项次分2、多项：符合给相应的项次分，一项不符合扣0.5项次分3、不全面扣相应项次分总分100要求：每周至少查一次。达标分：95分。消毒隔离质量评价标准日期存在问题责任人评价者得分月评价分：抢救物品完好率%护理文书质量评价标准序号考核项目项次1体温单眉栏项目填写完整1、符合书写要求12242℃以上项目填写完整1、符合要求1、42℃以下项目填写完整1、符合要求1、435434.5℃~35℃之间项目填写完整1，符合要求125呼吸栏填写完整1、符合要求1、呼吸栏以下项目填写完整1、符合要求1、便秘有处理156周测血压、体重记录完整1、符合要求127护理数据真实及时1、字迹清晰1、无涂改138医嘱单医嘱（临时或长期）执行及时2、时间准确249执行人签名符合要求2实习、进修护士不单独处理医嘱2410长期医嘱执行单粘贴规范1、无丢失3、执行时间填写真实、准确3、无漏执行或错执行医嘱51211护理记录单眉栏完整1、记录时间及时1、准确1、注册护士签名符合1、首次记录及时完成1、内容齐全1612使用医学术语2有条理2格式合理要求1513记录内容能反映病情2、重点突出1、客观症状及体征反映准确及时1、无主观判断1514记录有连续性2、护理措施记录完整3、有效果评价2、体现健康教育内容2、特殊检查及治疗和护理有记录31215病危病人班班记录1、病情变化随时记录1、有效评价1、病危病人记录内容要有医嘱要求内容1416一级护理病人每周记录二次1、病情变化随时记录1、二、三级护理病人每周至少记录一次1、病情变化随时记录1417术前、手术当日、术后按要求记录3318转科、出院有记录1、出院指导正确2319其他入院须知填写符合要求1、患者告知书填写符合要求1、专项护理记录单填写符合要求（血压单、出入量单等）3520无伪造101021手术护记眉栏完整1、手术护理记录单各项内容填写客观、准确、及时4522有手术前术后访视记录2、内容完整1、有护士签全名1、有患者或家属签全民15评价方法1、单项：符合给相应的项次分，不符合扣相应的项次分2、多项：符合给相应的项次分，一项不符合扣0.5项次分3、不全面扣相应项次的0.5项次分总分100要求：每月至少抽20份病历，抽以住院5天以上、报病危、一级护理的出院病历为主；无一级护理的科室，抽住院5天以上的出院病历。达标分：90分，合格率：=90%注：手术护理记录单（手术护记）得分及扣分不计入科室护理文书得分及扣分。护理文书质量评价记录合格率：护理工作满意度调查汇总调查份