朝阳医院ACS培训班

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12TH–DEC,2009

张福春

AMI治疗B-B的应用605040302010n=690 n=692安慰剂美托洛尔所有病人急性心梗数5435p=0.046美托洛尔减少再梗死率(4-90天)RydénLetal,NEnglJMed.1983GöteborgMetoprololTrialGöteborgMetoprololTrial=02010数量17人41次6次6人安慰剂n=697美托洛尔n=698p<0.05p<0.001美托洛尔减少室颤HerlitzJ,etal.AmJCardiol1984;53:9D-14D.120100806040200双盲期末P=0.017P=0.024P=0.0433 12 24累计死亡数美托洛尔(n=698)安慰剂(n=697)时间(月)降低长期死亡率GöteborgMetoprololTrial5MIAMI研究：美托洛尔显著减少急性期（15天）高危组的死亡率EuropeanHeartJournal1985;6:199-226死亡率（%）危险因素个数34≥5121086420P=0.033≥3安慰剂美托洛尔高危患者6MIAMI研究：美托洛尔减少急性期室上速的发生EuropeanHeartJournal1985;6:199-226累积室上速事件时间（天）02468101214100806040200安慰剂美托洛尔天安慰剂美托洛尔

0-542436-1554247心梗5项研究汇总分析：美托洛尔显著降低心梗患者的猝死风险OlssonGetal.EurHeartJ1992;13(1):28-32.MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353(9169):2001-7.哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究，5474例心梗患者分别接受美托洛尔

200mg/天或安慰剂治疗相对风险性下降42%安慰剂（n=2721）美托洛尔（n=2753）P=0.002心肌梗死5项研究汇总分析：0123随访（年）120100806040200累计猝死病例数n=54748美托洛尔显著降低急性心肌梗死的

再梗风险TIMI-Ⅱ研究：2.718.85.124.1051015202530再梗心绞痛再发发生率（%）美托洛尔组（n=720）对照组（n=714）P=0.02P<0.02Circulation.1991;83:422-437.急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂

PAMI,PAMI-2andstentPAMI研究荟萃分析00,511,522,533,54

使用β受体阻滞剂n=1132未使用β受体阻滞剂n=1405住院期间死亡率%P=0.0035HarjaiKJetalAmJCardiol2003;91:6550123456789主要心血管事件%P=0.027HarjaiKJetalAmJCardiol2003;91:655急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂

PAMI,PAMI-2andstentPAMI研究荟萃分析使用β受体阻滞剂n=1132未使用β受体阻滞剂n=140500,511,522,5SharmaSKetalCirculation2000;102:147P=0.04%15月随访时死亡率冠脉介入前应用-阻滞剂

具有心脏保护作用术前使用β受体阻滞剂术前未使用β受体阻滞剂静注美托洛尔与口服美托洛尔

对接受溶栓治疗的急性心梗患者疗效051015202530死亡或者再梗塞非致命性再梗塞复发性胸痛静脉注射美托洛尔+口服β受体阻滞剂仅口服美托洛尔p=0.07p=0.07p=0.02RobertsRetalCirculation1991;83:422MI后冠状动脉血运重建患者：

-阻滞剂是否有益？美国50个州的回顾性调研，总样本量234769例84457例≥65岁，确诊AMI，存活出院住院期间8482例患者（10.0%）接受CABG，13997例患者（16.6%）接受PTCA出院时用与不用-阻滞剂患者的1年死亡率分别为12.3%和23.6%（p<0.001）使用-阻滞剂的1年相对死亡率（接受CABG、PTCA和未接受冠脉重建三组间无显著差别）ChenJ,etal.ArchInternMed2000,160(7):947-52

14β受体阻滞剂的长期治疗降低心梗后

死亡风险对多达82项随机研究（其中31项为长期随访）所做的荟萃分析表明，长期应用β受体阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司匹林、溶栓药物或ACEI，AMI后的发病率和死亡率均显著降低。β受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少1.2例死亡,减少再梗死0.9次FreemantleN,etal.BMJ;1999;318:1730-1737.0-5-10-15-20-25长期治疗短期治疗死亡风险-4%-23%82项随机对照研究meta回归分析15受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡风险

不受其他因素影响在心血管合作项目中对超过20万例MI患者的回顾性分析表明，β受体阻滞剂的应用与死亡率降低有关，并与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、射血分数、心率、肾功能以及冠脉血运重建术等无关GottliebSS,etal.NewEnglJMed.1998;339(8):489-97.年龄（岁）收缩压（mmHg）美国心血管合作项目：05101520253035<7070-79≥80<100100-139≥140随访2年中的死亡危险（%）用β受体阻滞剂不用β受体阻滞剂

阻滞剂治疗AMI---适应证口服给药所有没有禁忌症的病人IA33,34静脉给药缓解缺血疼痛IB33,34控制高血压，窦性心动过速IB33心源性猝死一级预防IB35持续室性心动过速IC33室上性心动过速IC33,34限制梗死面积IIaA33所有没有禁忌症的病人IIbA33Expertconsensusdocumentonβ-adrenergicreceptorblockers.EuropeanHeartJournal(2004)25,1341–1362治疗AMI时

-阻滞剂使用策略

急性心梗时要争取在最短的时间内达到最大的-受体阻断作用

室颤等恶性心律失常的也最常发生在起病的最初数小时内治疗AMI时的美托洛尔的治疗策略

心肌梗死急性期治疗的时限性（最佳治疗时间窗）！单用口服片剂，需几小时才可取得完全的治疗作用，故急性期治疗常规先用静脉注射，使药物迅速发挥作用，进而加用普通剂型口服药物以维持有效浓度；要取得较为完全的受体阻断作用（即心率下降幅度达15%左右），血药浓度约需达到200-400nmol/l，美托洛尔的日用剂量为200毫克/天时，才可能达到取得完全疗效所需的血药浓度AMI时美托洛尔的使用方法用药前如果病人心率不小于60bpm，收缩压不低于100mmHg，PR间期不超过240ms，应尽早用药每2分钟缓慢推注1支5mg美托洛尔，期间观察3-5分钟，如果心率不低于50bpm，收缩压不低于90mmHg，继续静注第二支、第三支，总量15mg

静推完成15分钟后，如果病人血压在90mmHg以上，心率在50bpm以上，即开始给口服普通片剂美托洛尔，50mg/片，q6h，总量200mg，用2天；从第3天普通片剂100mg，bid，或控释片200mgqd长期维持*EvertsBetalEurJClinPharmacol1997;53:2320β受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗

2.应用方法（1）口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维持应用：美托洛尔平片25～50mg,每日2次美托洛尔缓释片(ZOK)50～100mg,每日1次比索洛尔5～10mg,每日1次21β受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗

2.应用方法（2）静脉给药：美托洛尔针剂首剂2.5mg缓慢静注（5～10分钟），如需要，30分钟后可重复一次其他静脉制剂亦可应用，但经验较少：静脉给药后均应口服β受体阻滞剂维持22β受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗

4.禁忌证有心衰临床表现（如Killip≥Ⅱ级）伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良伴较高的心源性休克风险（包括年龄＞70岁、基础收缩压<110mmHg、心率＞110次/min等）Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞对于伴严重的慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘、基础心率<60次/min的患者,β受体阻滞剂亦须慎用中西方人群β-阻滞剂治疗的耐受性对比顺应性* 美托洛尔

安慰剂 差异

三支静脉完成率

MIAMI94.8% 98.4% -3.6%COMMIT93.9% 97.7% -3.8%口服药物完成率

MIAMI84.7% 86.2% -1.5%COMMIT89.2% 92.3% -3.1%*根据MIAMI排除标准:KillipIII,SBP<105&HR<65国人耐受良好24ST段抬高的心梗应用β受体阻滞剂的

基本原则对患者有益，也有风险，但利显著大于弊既积极又慎重积极：无禁忌证的患者均可应用慎重：主要应用口服制剂，只有少数急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂应用前必须评估是否有上述禁忌证β受体阻滞剂不得应用于有禁忌证的患者，应用静脉制剂尤其须掌握适应证和禁忌证治疗的个体化第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=Vt

λ输气系数λ

：λ＝λ