护士考试内科护理学六血液系统疾病病人护理()

第六章血液系统疾病病人护理1第四节白血病▲急性白血病▲慢性白血病2白血病是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤。白血病以外周血中出现幼稚细胞为特征。根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为急性和慢性两大类。我国急性白血病比慢性白血病多见（约5.5：1），其中急非淋最多见。成人以急粒最多见，儿童中急淋较多见。

概述3

造血干细胞

原始白细胞原始红细胞原始巨核细胞

早幼白细胞中幼白细胞晚幼白细胞

成熟白细胞

成熟红细胞成熟血小板急性慢性4白血病的病因目前尚不完全清楚，可能与以下因素有关：

1．病毒因素2．放射因素3．化学因素4．遗传学因素

5急性白血病6评估病人7病人，女，48岁，牙龈出血半个月。查体：T37℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，双颈淋巴结肿大，胸骨压痛（＋），双踝关节肿、痛。肝肋下1.5cm，脾肋下2cm。Hb98g/L，RBC2.5X1012/L，WBC24.0×109/L，PLT82×109/L，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可见幼稚淋巴细胞，骨髓原始淋巴细胞占35%。初步诊断为：急性淋巴细胞白血病。病例导入见案例视频218病例导入结合上述病例请思考：1、为什么不诊断为慢性性白血病？2、急性白血病临床特点是什么？3、怎样治疗、护理？9概述急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖，并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。急性白血病分为：▲急性淋巴细胞白血病。▲急性非淋巴细胞白血病（急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病）。10一、病因和发病机制

11发病机制非常复杂，可能是人体在病毒、放射、化学、遗传学因素作用下，机体免疫功能缺陷，对恶性细胞不能识别及消灭，使之得以繁殖，最终导致白血病。12二.临床表现

131．发热：可低热也可高达39～40℃以上，发热过高往往提示有继发性感染。2．出血：几乎所有急性白血病病人在病程中都有不同程度的出血。颅内出血是最为严重的临床表现。3．贫血：常为首发症状。14▲肝、脾及淋巴结肿大：多见于急淋病人。▲骨骼和关节疼痛：胸骨下端局部压痛对白血病的诊断有一定的价值。▲中枢神经系统白血病：是白血病髓外复发的主要根源。▲皮肤、黏膜浸润：皮下结节、牙龈肿胀等。▲睾丸肿大：也是白血病髓外复发的根源。4．白血病细胞增殖、浸润的表现15发热贫血貌皮下出血16白血病细胞浸润眼球后白血病细胞浸润皮下组织17三、检查及诊断

18（一）检查1．外周血象：多数病人白细胞计数增多，外周血可见原始和（或）早幼白细胞，同时血红蛋白、血小板减少。2．骨髓象：是诊断急性白血病的重要依据。多数病人的骨髓象增生明显活跃以原始细胞和（或）幼稚细胞为主。奥尔小体仅见于急非淋。3．细胞化学：主要用于鉴别各种类型白血病。194．免疫学检查：用于区分急淋与急非淋及其各自的亚型。5．染色体和基因检查：与疾病的发生、发展、诊断、治疗及预后密切相关。6．其他：化疗时大量细胞破坏，白血病病人血尿酸升高。中枢神经系统白血病时脑脊液涂片可找到白血病细胞。20（二）诊断有贫血、出血、发热、白血病细胞浸润临床表现。

外周血中有原始和（或）早幼白细胞。骨髓中原始白细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上。细胞化学、免疫、基因检查鉴别急性白血病类型。21制定计划22四、治疗要点

★23G1SG2MG0联合化疗（一）化学治疗1．化疗原则：早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化。242．化疗阶段（1）诱导缓解阶段

是指从化疗开始到完全缓解的阶段。迅速杀灭白血病细胞，使白血病的症状、体征消失，无器官浸润现象，外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞，骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和<5%。25急淋白血病化疗VP方案:长春新碱+泼尼松VDP方案:长春新碱+泼尼松加柔红霉素VLP方案:长春新碱+泼尼松加门冬酰胺酶VLDP方案:四种药物共同组成化疗方案26急非淋白血病化疗：DA方案:柔红霉素或阿霉素+阿糖胞苷HA方案:三尖杉酯碱+阿糖胞苷HOAP方案:加入长春新碱及泼尼松急早幼粒白血病化疗：用维甲酸27（2）缓解后治疗阶段完全缓解后体内仍有108～109个白血病细胞。所以诱导缓解治疗后必须早期进行缓解后治疗。一般在诱导缓解结束2周后进行。每月强化治疗1次，共计治疗时间1年以上。防止复发，争取治愈。283．化疗副作用▲骨髓抑制：是化疗最严重的不良反应。化疗7～14天，骨髓抑制最明显。▲胃肠道反应：表现为厌食、呕吐等。▲口腔炎：多于化疗1周后出现。29▲毛发脱落：因化疗药本身毒性所致。▲尿酸升高：白细胞增多性白血病更常见。▲药物对机体的毒性反应：大多数化疗药对肝肾功能有影响。30（二）对症治疗1．控制感染2．控制出血3．纠正贫血4．预防尿酸肾病31（三）中枢神经系统白血病治疗是减少急性白血病复发的关键。（四）睾丸白血病治疗两侧放射治疗。（五）造血干细胞移植32实施护理33五、护理诊断/问题

341．有损伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。2．有感染的危险与正常粒细胞减少、化疗有关。3．潜在并发症：化疗药物不良反应。4．预感性悲哀与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。5．活动无耐力与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。35六、护理措施★361．预防感染是最重要的护理措施。密切监测病情观察病人体温变化情况及与感染有关的体征，如咳嗽、咳痰、尿路刺激、腹泻、皮肤脓肿、口腔溃疡等。保持环境清洁开窗通风，使用空气过滤器、紫外线照射、电子灭菌灯照射、1‰过氧乙酸喷雾消毒空气，用1%84溶液擦洗家具、拖地。尽量不去公共场所。37预防口腔感染餐前餐后、睡前睡后漱口。预防皮肤感染勤洗、勤换，尽量避免损伤病人皮肤，做好会阴清洁护理。预防呼吸道感染翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。营养支持高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食，多饮水。配合治疗准确、及时、按时用药。注意用药时间，观察用药效果。38血象低护理放疗、化疗时、化疗后，每周查血象1-2次，直至血象平稳。WBC<3X109／L时给予生白药（鲨肝醇、利血生），WBC<1X109／L时行保护性隔离。保护性隔离尤其是化疗7～14天，要特别注意严防感染。有条件住层流帐、层流室，无条件应置病人于单人病房。若病人有感染征象，应做好标本采集，遵医嘱用药。接触病人时一律带口罩。39层流帐层流病房402．预防出血的护理见本章相应内容。3．贫血护理见本章相应内容。4．用药护理（1）规范配制化疗药仔细阅读药品说明：按要求用药。注意用药顺序。（2）注意自我防护最好带手套配制化疗药，药瓶弃在有盖容器内。（3）谨慎鞘内注射。415．并发症护理▲选粗、直、弹性好、非关节处静脉注射。▲化疗前生理盐水冲静脉,确定针在静脉.▲化疗时化疗药与化疗药之间静注生理盐水。常检查静脉。（1）静脉炎护理42▲静脉炎或化疗药外渗时立即停止注射,更换注射静脉。局部用硫酸镁和利多卡因外敷或理疗。刺激性强化疗药外渗，回抽溢出药,普鲁卡因封闭、冷敷、硫酸镁湿敷等。▲化疗后用生理盐水冲静脉再拔针。43静脉穿刺注射生理盐水注射化疗药１拔针注射化疗药２注射生理盐水注射化疗药程序注射生理盐水44（2）胃肠道反应护理清淡饮食，避免饱餐，必要时给予止吐剂。（3）口腔护理（4）脱发护理可用减少局部血运的方法。见《护理学基础》相关内容。45稳定病人情绪．请根据病因、表现、治疗、护理制定健康指导内容．（５）尿酸高护理鼓励多饮水，必要时遵医嘱使用别嘌呤醇。（６）心理护理（７）健康指导46效果评价47评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。481．诊断分析

该病人有出血、贫血（Hb、RBC减少）、白细胞浸润（胸骨压痛、关节痛、淋巴浸润）表现，外周血象三系减少，可见幼稚细胞，骨髓原始白细胞>30%，符合急性白血病诊断。外周血象中有大量幼稚淋巴细胞，故初步诊断为：急性淋巴细胞白血病。

病例分析492、护理分析

有感染的危险——防止发生感染。出血——制止出血，防止再出血。贫血——注意休息。可能有化疗并发症——针对性护理。情绪低落——心理护理。病例分析50白血病是造血干细胞的恶性肿瘤。外周血中白细胞增多急性白血病可见原始、早幼白细胞，慢性白血病可见中幼、晚幼白细胞。急性白血病表现为发热、出血、贫血、白血病细胞浸润症状。中枢神经系统白血病是白血病复发的根源。课堂小结51化疗主要分诱导缓解和缓解后治疗两个阶段。化疗最严重的不良反应是骨髓抑制。防治感染是最重要的护理措施。52慢性白血病53概述慢性白血病分为：

▲慢性粒细胞白血病

▲慢性淋巴细胞白血病

▲少见类型白血病我国以慢性粒细胞白血病多见，慢性淋巴细胞白血病少见，少见类型白血病罕见。54慢性粒细胞白血病55一、临床表现1．慢性期：脾脏肿大是最突出的体征，大多数病人可有胸骨中下段压痛，是本病重要的体征。2．加速期：发病后1～4年间白血病细胞发生耐药。3．急变期：表现与急性白血病相似。56血象、骨髓象：外周血及骨髓中性粒细胞显著增多以中、晚幼和杆状核细胞为主。

Ph染色体：90％以上慢粒病人可发现Ph染色体。

血液生化：血清及尿中尿酸浓度增高。二、实验室及特殊检查57三、诊断要点血象、骨髓象：中性粒细胞显著增多，以中、晚幼和杆状核细胞为主。脾大。Ph染色体：多数病人阳性。58四、治疗要点1.羟基脲是目前治疗慢粒的首选化疗药物。2.造血干细胞移植是根治性治疗方法，宜在慢性期血象和体征控制后尽早进行。3.慢粒急变治疗与急性白血病的治疗方法相似。591．腹部胀痛护理左侧卧位，尽量避免弯腰和碰撞腹部。少食多餐。2．尿酸性肾病护理同“急性白血病”。3．用药护理观察有无骨髓抑制，对症处理。4．健康指导五、护理措施请根据治疗、护理特点制定健康指导内容。60慢粒是最常见的慢性白血病。临床主要表现为脾脏明显肿大，以中、晚幼粒细胞增多为主，90％以上慢粒病人有Ph染色体，慢粒常因急性变而死亡。羟基脲是治疗慢粒的首选化疗药物。造血干细胞移植是根治性治疗方法。护理特色是脾大的护理。课堂小结61慢性淋巴细胞白血病62评估病人63一.临床表现▲淋巴结肿大常为就诊的首发症状。肿大的淋巴结较坚实、无压痛、可移动。以颈部、腋下、腹股沟淋巴结为主。641．血象、骨髓象：白细胞增多，以类似成熟的小淋巴细胞增多为主。2．细胞遗传学：约50％病人染色体数目及结构异常。3．免疫学检查：多数病人血清蛋白减少。4．淋巴结活检：可见典型的弥漫性小淋巴细胞浸润。二、实验室及特殊检查65三、诊断要点血象、骨髓象：白细胞增多，以类似成熟的小淋巴细胞增多为主。淋巴结：肿大，较坚实、无压痛、可移动。66制定计划67四、治疗要点1.化学治疗：苯丁酸氮芥（瘤可宁）为首选药物。氟达拉滨对慢淋有特效。2．放射治疗：主要用于淋巴结肿大伴有局部压迫症状者。3．并发症防治：如抗感染等。4．造血干细胞移植。68实施护理691．贫血护理见本章“贫血护理措施”。2．出血护理见本章“常见症状护理要点”。3．感染护理见本节“急性白血病护理措施”。4．健康指导与本节“慢性粒细胞白血病”的健康指导相似。五、护理措施70效果评价71评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。72本病以慢性淋巴细胞增殖，类似成熟的小淋巴细胞在外周血、骨髓、淋巴结和脾中积聚为特征。淋巴结肿大，较坚实、无压痛、可移动。瘤可宁为首选化疗药物，氟达拉滨对慢淋有特效。课堂小结73急性白血病、慢性白血病特征比较项目急性白血病慢性白血病外周血象及骨髓象有大量原始、早幼白细胞有大量中、晚幼白细胞四大表现明显，程度重不明显，程度轻病情进展迅速缓慢平均生存期很短较长74谢谢！thankyou!75第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气