肾小球病患者血脂异常特点及影响因素分析

肾小球病患者血脂异常特点及影响因素分析

中国慢性肾病（rcd）的发病率约为119.5.1万，主要原因仍然是肾衰竭。心血管疾病是CKD的主要并发症和死亡原因,CKD1~5期心血管疾病患病率1.28%~56.2%。65岁以下CKD3和4期患者血甘油三酯(≥2.26mmol/L)独立与全因死亡相关(死亡风险增加38%)。CKD患者不论有无肾功能减退,胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值及非高密度脂蛋白胆固醇升高均是心肌梗死的强烈预测因素。像原发性肾小球病一样,持续蛋白尿和脂质异常是伴肾损害的狼疮患者CKD进展的主要因素。按照“中国成人血脂异常防治指南”标准,有关肾小球病(包括肾病综合征和非肾病综合征)患者血脂异常情况尚不十分清楚。本研究为横断面单中心研究,对我科经肾活组织检查和临床确诊的3984例肾小球病患者血脂异常的特点进行总结,并对相关因素进行分析,以期为临床调脂治疗和医疗保险制定相关政策提供参考。1数据和方法1.1病例选择2结果2.1临床特征2.2肾病患者异常血脂特征2.3年龄对非肾患者血脂的影响2.4异常血脂危险因素的分析3降脂药物的应用应注意使用的问题高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病,随甘油三酯水平上升,缺血性心血管病发病危险有所升高;而HDL-C是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。本研究肾病患者血脂代谢异常患病率85.4%,明显高于非肾病患者41.2%和我国一般人群男性67.4%和女性64.0%,且以高胆固醇血症37.0%和混合型高脂血症33.7%为主;非肾病脂质异常以高甘油三酯血症(14.5%)为主。血脂异常的影响因素:年龄和体质量指数对脂质各组份均产生不利的影响;尿蛋白排泄量与总胆固醇、甘油三酯和HDL-C正相关、血压和血糖与HDL-C负相关。因此,肾小球疾病患者降脂治疗时首先纠正这些影响因素是非常重要的。年龄虽然是血脂代谢异常的不利因素,却是不可控因素。降脂治疗:①强调健康生活方式(戒烟、减少能升高LDL-C的食物摄入、肥胖或超重者控制饮食和适当体力活动以减肥)不仅对血脂代谢有益,而且,戒烟能减少发生蛋白尿的风险(7008例职工,观察6年,持续吸烟者发生蛋白尿的风险是不吸烟者的2倍以上)。IgA肾病(971例5.8年随访)吸烟者血肌酐翻倍或终末期肾病是不吸烟者的2倍,肾活组织检查时吸烟量每日增加10支上述风险增加1.21倍。可见保持良好的生活习惯非常重要。②积极治疗原发病,减少蛋白尿及改善低白蛋白血症是治疗血脂异常的重要措施。肾病所致的血脂异常属于继发性高脂血症需要降脂治疗,对糖皮质激素敏感的MCD所致的高脂血症除外,因肾病缓解后,脂质异常自然恢复。③降脂药物包括:他汀类具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性,继而上调细胞表面LDL-C受体,加速血浆LDL-C的分解代谢,此外还可抑制极LDL-C合成,其能显著降低胆固醇和LDL-C,也降低甘油三酯水平和轻度升高HDL-C;减少CKD患者心脏死亡及粥样硬化介导的心血管事件,疗效与一般人群相似,而晚期肾脏病透析患者却不能从降脂治疗中获益。贝特类通过激活过氧化物酶增生体活化受体及刺激脂蛋白脂酶、载脂蛋白AI和AⅡ基因表达,以及抑制载脂蛋白CⅢ基因的表达,增强脂蛋白脂酶的脂解活性,有利于去除血液循环中富含甘油三酯的脂蛋白,降低血浆甘油三酯和提高HDL-C水平,促进胆固醇的逆向转运并使LDL-C亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。近万例2型糖尿病中度肾损伤患者持续(非诺贝特,0.2g/d)治疗5年,结果显示这些患者从长期非诺贝特治疗中获益(比安慰剂组降低心血管事件11%),与无或轻度肾损害者比较无明显的药物相关的不良事件。提示该药治疗应该不是中度肾损害者的禁忌证。本研究示HDL-C与血尿酸和血糖负相关,而高血压和低HDL-C血症与CKD进展的风险相关,因此,积极控制血压、血糖达标和降低尿酸均有利于改善低高密度脂蛋白血症。综上所述,肾病患者血脂代谢异常患病率高,影响因素:尿蛋白排泄量、年龄和体质量指数、血尿酸和血糖;治疗肾病患者血脂代谢异常除常规改变生活习惯和控制体质量、血压、血糖和应用降脂药物外,治疗原发病降低蛋白尿更重要。2007年8月至2013年2月在我科住院并经肾活组织检查和临床确诊的肾小球病患者3984例,年龄14~84岁,平均(37.2±15.7)岁。除外家族性高脂血症,甲状腺功能亢进或减退,肝硬化,已经应用糖皮质激素或调脂药物者。其中肾小球微小病变(MCD)548例,膜性肾病(MN)863例,系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)1523例,局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)166例,狼疮性肾炎(LN)248例,紫癜性肾炎(HSGN)285例,乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV-GN)206例,糖尿病肾小球病(DG)91例,原发性小血管炎肾损害(小血管炎)54例。1.2检测内容2:一般资料2月多次测量,如果同时点在5月和10记录入院时患者一般情况,包括年龄、患高血压时间、有无高血压家族史、是否应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。入院时测量身高、体质量(水肿者按水肿前或消肿后的测量值),计算体质量指数,血压值取入院后静卧15分钟以上,2次测量间隔30秒的平均值。次日晨空腹常规检查:血生化、自身抗体,肝炎筛查;必要时查:抗中性粒细胞胞浆抗体,抗肾小球基底膜抗体,糖化血红蛋白及影像学检查。24小时尿蛋白定量。超声引导下经皮肾活检。病理诊断分型:肾活组织检查组织分成3部分,分别行光镜[包括苏木素伊红染色(HE)、过碘酸雪夫反应染色(PAS)、六胺银染色(PASM)和马松三色染色(Masson)染色,部分患者加作刚果红染色]及免疫病理[免疫球蛋白(A、G及M),补体成分(C3和C1q),纤维蛋白原,乙型肝炎病毒表面抗原和乙型肝炎病毒抗原,部分患者做免疫球蛋白κ和λ轻链]检查,部分标本行电镜检查和组织化学染色以进一步辅助诊断。1.3hbv-gn及血脂异常常规检测:空腹血糖、血清白蛋白、血肌酐(苦味酸法)、血脂及24小时尿蛋白定量,均由德国罗氏公司Cobas8000生化仪完成。根据WHO1982年和1995年改良的肾小球疾病组织学分型方案、IgA肾病牛津分型,美国肾脏病理协会糖尿病肾病分型进行分型。HBV-GN的诊断标准:①血清乙型肝炎病毒(HBV)抗原阳性;②患有膜性肾病或膜增生性肾炎,并除外狼疮肾炎等继发性肾小球疾病;③肾组织切片上找到HBV抗原沉积。CKD-EPI公式评估肾小球滤过率(eGFR);高脂血症参照中国成人血脂异常防治指南中血脂异常标准:总胆固醇≥6.22mmol/L为升高;低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥4.14mmol/L为升高;高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.04mmol/L为减低;甘油三酯≥2.26mmol/L为升高。高脂血症分为4型:高胆固醇血症,高甘油三酯血症,混合型高脂血症(高胆固醇+高甘油三酯)和低HDL-C血症。肾病综合征:尿蛋白>3.5g/d和血清白蛋白<35g/L。肾病综合征往往继发明显的脂质代谢紊乱,故与非肾病综合征分组进行比较和统计。1.4正相关的肾组织相关指标应用SPSS13.0统计软件进行数据处理,计量资料以均数±标准差(ue0af±s)表示。多组间比较采用ANOVA单因素方差分析,分析前进行方差齐性及正态分布检验,若方差不齐,则采用非参数秩和检验。多组率的比较用卡方检验。相关分析采用Spearman方法,P<0.05为差异有统计学意义。肾小球病患者3984例,依据尿蛋白>3.5g/L和血清白蛋白<30g/L为肾病综合征(肾病)组1918例,非肾病综合征(非肾病)组2066例。肾病组纤维蛋白原、血脂各组分和尿蛋白明显高于非肾病组,而血压、空腹血糖及血白蛋白明显低于非肾病组(均P<0.01);两组间年龄和血肌酐的差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。以DG和小血管炎年龄为高,各种肾脏病理类型年龄之间差异有统计学意义。血脂异常患病率:肾病组83.4%明显高于非肾病组41.2%(P<0.05);肾病组以高胆固醇血症(37.0%)和混合型高脂血症(33.8%)为主。非肾病组半数以上(58.8%)血脂正常,脂质异常以高甘油三酯血症(14.6%)为主。各亚组分析:肾病患者MCD组和MN组以高胆固醇和混合型高脂血症为主(分别为46.4%,44.9%),FSGS以混合型高脂血症为主(55.0%),HBV-GN组高胆固醇血症近半数(44.4%),超过半数(52.3%)的小血管炎患者为低HDL-C血症,见表2~3。随年龄增加空腹血糖和收缩压值各组依次升高,青少年舒张压明显低于各组(P均<0.05)。年龄低于34岁者血脂正常的比例明显高于>34岁者(74.6%vs48.9%~52.2%);高胆固醇血症患病率随年龄增长呈进行性升高(3.9%~15.1%);高甘油三酯血症和混合高脂血症:>34~60岁组明显高于青少年组(16.6%vs7.8%~13.7%,10.6%vs3.9%~7.4%(P均