出血血栓与止血检测

出血、血栓与止血检测

(LaboratoryDiagnosticsinThrombosisandHemostasis)ZhuliqingThefirstaffiliatedhospitalofWMCwzzhuliqing@126.com1整理ppt止血和凝血系统抗凝血和纤溶系统前言2整理pptCase13整理pptCase24整理ppt第一节基础理论（止血、凝血和纤溶机制）一.止血机制：机体的正常止血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能，有效的血小板质量和数量，正常的血浆凝血因子活性及健全的神经体液调节。5整理ppt1.Hemorrhage(Bleeding)2.Hemostasis(WhiteThrombus)3.Coagulation(RedThrombus)BleedingandClotting-16整理ppt4.Restoration(endothelialcellregenerate)5.fibrolysis6.RecoveredBleedingandClotting-27整理ppt二、凝血机制血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固，这一过程分为三条途径两个系统。8整理pptⅫ

Thecoagulationcascade9整理pptThecoagulationcascade

(依赖vitK因子：因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）编号同义名Ⅰ纤维蛋白原（fibrinogen）Ⅱ凝血酶原(prothrombin)Ⅲ组织凝血激素(tissuethromboplastin)ⅣCa2+Ⅴ前加速素(proaccelerin)Ⅶ前转变素(proconvertin)Ⅷ抗血友病因子(antihemophilicfactor,AHF)Ⅸ血浆凝血激酶(plasmathromboplastincomponent,PTC)ⅩStuart-Prower因子Ⅺ血浆凝血激酶前质(plasmathromboplastinantecedent,PTA)Ⅻ接触因子(contactfactor)ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizingfactor)10整理ppt三.抗凝系统：细胞抗凝作用体液抗凝作用：抗凝血酶：可灭活活化的凝血因子：FII,FIX,FX,FXI,FXII等。AT-Ⅲ：体内最主要的生理抗凝活性物质。蛋白C和蛋白S系统。11整理ppt四.纤溶系统原发性纤溶继发性纤溶(FDP)12整理ppt纤溶过程主要是：纤溶酶原被特异性激活物转化为纤溶酶（PL），纤溶酶降解纤维蛋白。

凝血系统激活纤溶酶激活继发性纤溶T-PA,U-PA直接激活纤溶酶原发性纤溶13整理ppt纤溶酶可降解Fg和Fb纤维蛋白原降解产物纤维蛋白降解产物D-二聚体14整理pptFDP与D-二聚体Fibrindegradationproduct(FDPs)：纤维蛋白原和纤维蛋白被纤溶酶降解产物的总称。D-dimer

（D-二聚体）交联的纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的FDP的一个成分，是目前认为DIC实验诊断中一个特异性较强的指标。

15整理ppt第二节血栓与止血检测筛选试验确诊试验通过筛选试验，可以大致明确止、凝血障碍的相关环节，在筛选试验的基础之上再选作确诊试验。16整理ppt血管壁检测

vesselfunctionscreen1.毛细血管脆性试验(毛细血管抵抗力试验、束臂试验，CRT)

主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。17整理ppt毛细血管脆性试验[原理]

毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构、功能和血小板质和量的正常，也与血浆vWF等有关。当这些因素有缺陷时，毛细血管的完整性就受到破坏。毛细血管脆性试验是在上臂给静脉及毛细血管外加“标准压力”、增加血管负荷，观察前臂一定范围内皮肤出血点数量的方法。本试验主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。

18整理ppt[参考值]

阳性：男性>5个出血点；女性>10个出血点。19整理ppt临床意义

病理性CRT阳性：①毛细血管壁有缺陷的疾病：如遗传性出血性毛细血管扩张（本试验较有价值）、坏血病、过敏性紫癜、老年性紫癜等；②血小板有缺陷的疾病：原发性血小板减少性紫癜（ITP）、血小板无力症等；③血管性血友病（vonwillebranddisease,vWD）20整理ppt

2.出血时间测定（bleedingtime，BT）

【原理】刺破皮肤毛细血管后，从血液自然流出到自然停止所需的时间.

【方法】标准化出血时间测定器法（templatebleedingtime,TBT）。

21整理ppt2

Template

Bleeding

Time,TBT22整理ppt

BT测定受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响，而受血浆凝血因子含量及活性作用影响较小。23整理ppt临床意义

BT延长见于：①血小板数量异常：原发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜等。②血小板功能缺陷：先天性血小板病如血小板无力症；获得性血小板病如药物引起的血小板病等。③血管性血友病（vonWillebrand‘sdisease，VWD）。④血管壁及结构异常如遗传性出血性毛细血管扩张症等。⑤药物干扰：如服用阿司匹林、潘生丁等。24整理ppt粘附、聚集试验二、血小板功能检测plateletfunctionscreen25整理ppt

[临床意义]1.PLT粘附、聚集功能降低常见于PLT无力症、vWD、骨髓增生性疾病等。2.PLT粘附、聚集功能升高常见于一些高凝状态的疾病：心梗、脑梗、静脉血栓形成等。ThePFA-100®Analyzer

26整理ppt三.凝血功能检查

examinationforcoagulatingsystemAPTTPT27整理ppt1.活化部分凝血活酶时间测定

（activatedpartialthromboplastintime，APTT）原理：在抗凝血浆中，加入活化接触因子激活剂和部分凝血活酶（代替血小板的磷脂），再加入适量的钙离子即可满足内源性凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间。28整理pptsamplepreparationcolleteblood

anticoagulatedwithnatriumcitricum

（枸橼酸钠）centrifugatedby3000rpmfor5min.

getthepoorplateletplasma.(PPP)29整理pptaddreagentsintoPPP.

(1.Kaolin,phospholipids，2.calcium）32～43s11～13sDetecttheclottingtime.30整理pptAPTTAPTT的长短反映了血浆中内源凝血系统凝血因子及共同途径中凝血酶原、纤维蛋白原和因子Ⅴ、Ⅹ的水平。本试验是目前最常用的敏感的检查内源凝血系统是否正常的筛选试验。参考值：32～43s，超过正常对照10s以上即为异常

31整理ppt[临床意义]

①APTT延长：APTT是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验，主要用于发现轻型的血友病。共同途径的凝血酶原、纤维蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏时也可延长，但敏感性略差；血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高时也；其它尚有肝病、DIC、大量输入库存血等。32整理ppt②APTT缩短：血栓前状态及血栓性疾病等③肝素治疗监护：由于APTT对肝素的高敏感性，目前广泛用在普通肝素抗凝治疗监护中。一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5～2.5倍为宜。对于低分子量肝素，APTT不敏感。④狼疮抗凝因子是一种抗磷脂的自身抗体，常引起静脉血栓。由于它与参与凝血反应的磷脂相结合，故能干扰凝血使APTT延长。33整理ppt2.血浆凝血酶原时间测定（prothrombintime，PT)

[原理]在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶（组织因子，TF）和适量的钙离子，即可满足外源凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即称为血浆凝血酶原时间。34整理pptalsoneedPPP.35整理ppt32～43s11～13sTFTissuethromboplastinⅦaddreagentsintoPPP.

(1.TF，2.calcium）Detecttheclottingtime.36整理ppt[报告方式]

①

PT：11～13s，超过正常对照3s以上为异常。②PTR(凝血酶原比值)：即被检血浆的凝血酶原时间/正常血浆的凝血酶原时间比值,%表示。③INR(国际标准化比值):即PTRISI，ISI为国际敏感度指数。37整理pptInternationalNormalizedRatio(INR)InternationalSensitivityIndex(ISI)PT:9sPT:14sISI为所用凝血活酶试剂利用标准品的凝血活酶进行校正而得出的，致使每个实验室及每批试剂所测的INR具有可比性38整理ppt[临床意义]①PT延长：a.先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；b.获得性凝血因子缺乏，如DIC、原发性纤溶亢进症、维生素K缺乏、严重肝病等。②PT缩短常见于血液高凝状态：DIC早期、心梗、脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。39整理ppt③口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂双香刀豆素（华法令）的病人常用INR为2~4时为抗凝治疗的合适范围（中国人一般维持在INR2~3)。华法令的抗凝机理主要在于拮抗VitK，使依K因子活性下降而影响PT，对APTT影响较小。40整理ppt四、抗凝系统检测增高：可导致出血，见于先天性凝血因子缺乏，如血友病；后天性凝血因子缺乏，如急性肝炎、肾移植、使用抗凝药物等。减低：可导致血栓形成，见于先天性缺乏和功能异常，如肺梗塞、深部静脉血栓等血栓性疾病；后天性减低，如DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。参考值：1.抗原测定：免疫火箭电泳法：259.8～320.2mg/L。2.活性测定：凝胶空斑法：77.1%～103.5%发色底物法：103.2%～113.8%抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)41整理ppt五.纤溶功能检查1.血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（plasma

protamine

paracogulation

test,3P）

[原理]凝血与纤维蛋白降解过程中形成的可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)不被凝血酶所凝固。但其中的纤维蛋白单体却能被硫酸鱼精蛋白沉析出来，形成纤维蛋白样的副凝块。这种不需凝血酶的"凝结"现象叫副凝现象。42整理ppt[临床意义]3P试验阳性1.主要说明体内凝血酶的生成，并已激活了纤溶系统，因此主要见于DIC的早期和中期;2.在创伤、大手术后、上消出血等的病人也可出现阳性。3P试验阴性：见于正常人，原发性纤溶症及DIC晚期。3P试验是早年诊断DIC较特异的指标，但其假阴性和假阳性是非常多的，目前建议用血浆D-二聚体来代替3P试验。43整理ppt2.

D-二聚体测定是诊断DIC和溶栓治疗的重要指标，也是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶的重要试验。3.FDP测定体内总FDP升高是体内纤溶亢进的标志，见于原发性纤溶和继发性纤溶，但不能鉴别两者。44整理ppt卫生部卫医发[2000]412号文件一、停止使用出血时间测定项目的Duke法，但出血时间的检验项目不废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等），可使用出血时间测定器法检测出血时间。二、停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法，用活