DSM5诊断和鉴别诊断精编PPT课件-全文可读

DSM-5诊断及鉴别诊断DSM诊断的价值

准确的定义和可靠的术语促进临床医生、管理者、律师、病人和家庭间的交流；描述精神症状时提供便捷的速记方；

以DSM为诊断系统为阅读精神病学治疗、诊断等相关文献提供捷径；杂志文章，操作指南，教科书在过去的33年间对精神障碍的定义采用了DSM体系的描述；促进支付系统与诊断编码的匹配。DSM诊断系统的局限性

大多数治疗决断都针对症状而无视诊断（如精神病）；诊断异质性限制了诊断本身的预测能力；诊断本身并不是病因学和病理生理学的信息化；

高概率的NOS（？）限制了在交流和阅读文献时的临床实用性。为什么DSM-5是必要的DSM系列间隔时间太长DSM4诊断标准反应了大约1993年左右的研究情况（20年间隔）描述性文本（DSM4的补充解释？）反应了1999年左右的研究情况（14年间隔）需要与ICD-11相协调（2018年出版）

DSM5可能会找到明显的缺点以及根据最近的研究发现更新定义。DSM5更加符合“病因学”和/或基于客观检测？简单的说：不是

基因学，神经影像学，生物标记等不包括在

DSM5/ICD-11疾病的定义中例外：睡眠障碍中的多导睡眠检测和发作性睡病中的下视丘泌素问题是在个体化水平缺乏特异性诊断方法。由于组内异质性导致研究能够鉴别组间差异而不是个体间差异（例如一些未干预的人群在试验中会得到比干预人群更高的异常的值）DSM5“亚组”-1DSM5神经发育障碍包括智能障碍，总体发育迟

缓，孤独谱系障碍，学习障碍，交流障碍（包括社交交流障碍），ADHD，运动障碍（抽动症，刻板运动，协调动作）精神谱系障碍和其他精神障碍包括精神分裂症，分裂样人格障碍，分裂样情感障碍，急性短暂性精神障碍，妄想障碍，物质所致精神障碍，其他精神障碍所致精神病，与其他精神疾病

相关紧张症，其他精神障碍所致紧张症。DSM4儿童期障碍智力障碍，学习障碍，交流障碍，广泛性发育障碍，抽动症，部分破坏性行为

精神分裂症和其他精神障碍分裂样人格障碍DSM5分离障碍包括人格解体/非真实感，分离性遗忘，多重人格躯体化障碍包括躯体化障碍，疾病焦虑，转换障碍，人为疾患，PFAMC喂养和进食障碍包括神经性厌食，暴食症，过胖暴食

症，拒绝/抵抗进食，异食癖，反刍症排泄性疾病包括遗尿症，大便失禁DSM5“亚组”-4DSM4分离障碍躯体化障碍人为疾患喂养障碍进食障碍排泄障碍过去特指童年期DSM5和维度

“我们认为，DSM5和DSM4的区别之一在于DSM5更好的运用了多维度测定，虽然这并不是他们最主要的区别”----Regier

et

al.,Am

JPsychiatry

166:6,June

2009DSM5在维度方面的改变-1将轻重分类合并为伴有严重程度维度的单一分类孤独症（严重程度较重）和Asperger’s（严重程度较轻）都归入孤独谱系障碍物质依赖（严重程度较重）和物质滥用（严重程度较轻）都归入物质使用障碍

原本计划在人格障碍分类中做一些大的调整，将人格障碍分为5个部分：消极影响，脱离，对抗，脱抑制，精神质

最终我们没有采用这个方案是因为综合考虑到其复杂性、有效性、可靠性和临床实用性放在第三部分（新的测量方法和模型）DSM5在维度方面的改变-3第三部分维度量表-1DSM5

Level1跨领域症状测定23个问题对13种精神障碍进行评估，包括抑郁、愤怒、恐惧、焦虑、躯体症状、自杀想法、精神障碍、睡眠问题、记忆、刻板思维和行为、分离、个人功能和物质使用精神分裂症和其他精神障碍临床相关严重量表将幻觉、妄想、乱语、精神行为异常、阴性症状、认知功能受损、抑郁和恐惧进行严重程度排序，量表的每一项评分重0=无症状到4=有症状或严重衰退的精神病性症状

“经过验证的处于衰退状态的”妄想、幻觉、乱语，但是足够引起临床警觉最近一月内至少一周发作一次必须是在过去一年出现或加重本人出现残疾和困扰不能被其他精神疾病解释达不到精神障碍的诊断标准问题：大部分伴有这种“危险因素”的患者未发展成疾病大部分这种“危险因素”很难将之与正常变化相鉴别目前没有有效的干预措施消除疾病标签带来的不可避免的病耻感

DSM5中轻度神经认知损害；第三部分中衰退的精神病性症状和混合发作的焦虑抑郁障碍没有归入DSM5DSM5在诊断/预防中的改变-2需要未另说明的分类方法为了覆盖众多不适合精准的DSM5诊断界限的表现

为了覆盖临床医生没有足够信息来作出DSM5诊断的情况（例如在急诊室）

为了覆盖临床医生不确定这些精神病性症状是否是由物质或药物使用所导致的情况未另说明的分类方法的问题DSM5最基本的目标是促进交流沟通

未另说明的分类方法提出有些临床表现由特殊症状支配（例如，未另说明的精神障碍，未另说明的抑郁障碍）但是提供不了其他的诊断信息

可能阻碍诊断的临床实用性：许多没有达到诊断标准的临床表现可能会使用与达到诊断标准者相同的治疗方案在DSM5中未另说明的分类方法分为两种Other

specified

disorderUnspecified

disorderOther

specifieddisorder-1

临床医生认为这些临床表现很典型但不能达到诊断疾病的标准，或者这些表现没有纳入DSM5

临床医生写出了没有达到诊断标准的原因，例如，“其他类型双相障碍，短暂躁狂发作”，“其他类型喂养和进食障碍，夜食症”其他的分类方法提供了一个编号列表“被分类到”其他种类“的临床表现的案例被归入到以下：”如果没有符合上诉案例的临床医生也可以记录下原因

问题：根据法医学的提示提供几乎合理的分类方法来对DSM5以外的情况进行分类（例如，APS被列入案例）Other

specifieddisorder-2DSM5发展途径-1

归入诊断组里的障碍是基于相同的病因/风险/疾病因素而不是诊断的年龄

过去的儿童的疾病被重新归入到相关部分：例如，选择性缄默症放在了焦虑障碍，反应附着障碍放在了创伤和压力相关障碍，对立违抗性障碍放在了破坏性，冲动控制和平行障碍组

在一个组内，这些障碍通过其在生命周期内的发展过程进行排序，例如，焦虑障碍始于分离焦虑障碍，选择性缄默，特殊恐惧症，社交焦虑障碍，惊恐障碍，广场恐惧症，广泛性焦虑障碍疾病的定义假如被应用在整个生命周期在某些领域，诊断标准的不断完善为其在儿童的合理应用做好了准备

对于所有疾病而言，DSM5包括了“发展和进程”的部分，这一部分描述了疾病症状在儿童会有怎样不同的表现：精神分裂症：“在儿童期，幻觉和妄想可能不如成人那样具体，而且视幻觉更常见，这应该与正常的幻想游戏相区别”DSM5发展途径-2完善发展-1缩短病程要求循环型情感障碍：在儿童和青少年中仅需1年的病程（成人需要2年）多变的症状表现重症抑郁发作：在儿童和青少年中易怒情绪可以替代抑郁情绪社交焦虑障碍：在儿童期，恐惧和焦虑可以表现为哭泣，发脾气，僵化，执着、退缩，或者早社交场合失语降低症状阈值广泛焦虑障碍：在儿童中仅需满足“C”组症状中的一项（例如，坐立不安，精力下降，注意力下降等），在青少年和成人需要满足其中3项补充诊断标准的要求强迫症：提出要求满足“行为是为了预防焦虑”：“儿童可能不知道他们的这些行为与其真是想法的关联”完善发展-26岁以下儿童PTSD的特殊诊断标准标准A（创伤暴露）和标准B（至少一种闯入性症状）同样要求满足

标准C结合了回避症状（至少符合成人PTSD中的一项）和认知/情绪的消极改变（至少符合成人PTSD中的两项），但这里只需要满足其中之一标准E（警觉和反应症状）同样要求满足精神分裂症改变-1

诊断精神分裂症需要满足5项症状标准中的2项：妄想，幻觉，乱语，怪异或紧张行为，或阴性症状，其中必须满足幻觉、妄想、乱语中的一项允许离奇妄想独立存在或某种幻听（如实时评述）的例外已经被取消亚型，有些可追溯至19世纪未20世纪初，已经被取消偏执型精神分裂症紧张性精神分裂症错乱性精神分裂症未分化型精神分裂症残余型精神分裂症没有明确的“类型”；患者的类型常随时间改变紧张性精神病可作为指定语精神分裂症改变-2精神分裂症症状严重程度简介

严重程度通过定量的评估或精神障碍的基础症状进行排列（例如，幻觉，妄想，乱语，精神行为异常和阴性症状）

根据从0（无症状）到4（有症状并且较严重）的5分制量表对目前严重程度进行排列

每种精神障碍（包括物质所致精神障碍和其他原因所致精神障碍）都包括这些指示语取消了混合发作的双相I型障碍

DSM4：双相I型障碍的两种发作类型：躁狂发作或混合发作（因此被视为是躁狂发作的多变性）DSM4里混合发作要求在最近的一周里几乎每天都同时满足躁狂发作和重症抑郁发作的所有诊断标准

虽然混合相很常见，但很少有完全符合诊断标准几乎每天都持续的情况“混合特征”指示语-1DSM5通过对“相反”相症状要求减少来拓宽其概念同时应用于躁狂发作和重症抑郁发作

排除了对立相症状重叠的症状（例如，重症抑郁发作症状中精神运动易激惹不算在躁狂发作的混合特征中；躁狂的注意力不集中不算在重症抑郁发作的混合特征中）在躁狂或轻躁狂发作中的应用：3+抑郁症状（抑郁情绪，兴趣减退，精神运动迟缓，疲乏，无价值感，自杀想法）占据一天大部分时间在重症抑郁发作中的应用：3+躁狂症状（情绪高涨，自我评价高，话多，思维奔逸，精力旺盛或活动增多，参与使人愉悦的活动，睡眠需求减少）占据一天大部分时间如果同时满足所有诊断标准：具有混合特征的躁狂/轻躁狂发作“混合特征”指示语-2

关于混合特征越来越多的包容性诊断已经逐步完善来指出这些重要的临床现象混合特征的躁狂发作：锂制剂疗效较差混合特征的重症抑郁发作：抗抑郁治疗效果不稳定增加发展成双相的风险“混合特征”指示语-3破坏性心境失调障碍（DMDD）-1

为易怒情绪的儿童提供诊断标准，这些儿童常常在愤怒情绪基础上频繁的脾气爆发

由于易怒性和情绪反应，常常被误诊为青少年双相障碍并予以不合理的治疗

虽然95%的儿童也符合对立违抗性障碍的诊断标准，不给予共患病的诊断并非普通的“发脾气”脾气的爆发必须与其发水平不匹配每周至少发生3次（平均）发作期间的情绪呈持续的易怒或愤怒状态，每天大部分时间都是如此持续至少12个月；不能有超过3个月的时期不包含或没有症状

在3种情景中（学校，家庭，和同伴在一起）至少有2种情景都存在上诉情况，且在至少一种情况中表现的非常严重破坏性心境失调障碍（DMDD）-2赞成：

满足了需要治疗儿童的临床需求；如果仅按照DSM4的诊断标准则应该被分类到对立违抗性障碍；这种情况并没有达到那样的严重程度提供了可以替代青少年双相的选择缺点：以其他可能替代了一种鼓励使用抗精神病药物的分类方法（“情绪失调”）有限的实证支持，所有的证据都来自一家研究中心破坏性心境失调障碍（DMDD）的争议经前期情绪障碍（PMDD）-1

从附属诊断中“提拔”出来，这一诊断自DSM-III-R（1987）就被列为附属诊断

月经前一周表现为典型的情绪不稳，易怒或愤怒或与人发生冲突，焦虑或抑郁情绪，月经来潮后上述症状加重，月经后一周这些症状得以改善或消失额外症状（如倦怠，睡眠、食欲改变）总共有5项近年来必须大部分月经周期都有此症状不单纯使现有疾病恶化必须具有临床意义或痛苦体验必须通对过未来两个周期进行评估来确诊DSM-III-R和DSM-IV中最具争议的诊断识别和治疗的好处vs.被污蔑的女性在DSM5中争议不大；或许这得益于FDA的治疗许可经前期情绪障碍（PMDD）-2

重症抑郁发作和DSM4中恶劣心境（发病的头2年内）的关系在指导语中提出：单纯恶劣心境综合征（在起病前2年内没有发生重症抑郁发作）持续的重症抑郁发作（重症抑郁发作占了2年内全部时间）

间歇发作的重症抑郁障碍，目前处于发作阶段（现处于重症抑郁发作并且至少存在一个持续2月的在阈值以下的周期）

间歇发作的重症抑郁障碍，目前未处于发作阶段（目前没有处于重症抑郁发作阶段，但仅两年有一次或多次发作）持续抑郁障碍-2鉴别诊断是什么？

“在两个或更多有着相似症状的疾病中判断患者正在遭受哪一种疾病”--Stedman’s

Medical

Dictionary,24thEdition临床应用中的鉴别诊断-1作为医生需要掌握的最基本的东西

大部分病人不会来到我们办公室直接说“我有重症抑郁障碍，给我开点度洛西汀”

相反的，患者是前来解决其特定症状，比如抑郁情绪或者疲乏（即“主诉”）诊断的第一步是在DSM中挑出符合疾病描述的所有疾病对于抑郁情绪和疲乏：重症抑郁障碍持续抑郁障碍双相I型障碍双相II型障碍分裂样情感障碍其他身体状况引起的抑郁障碍物质所致抑郁障碍适应障碍…临床应用中的鉴别诊断-2

下一步是收集其他信息（从个人一般情况，病史提供者，治疗记录，

MES，实验室检测）这使得我们可以在各种可能中进行筛选，直到找到可能性最大的一种由最初的诊断引出最初的治疗方案

由于新信息的获取可能需要校正之前的判断（如，找到之前躁狂发作时的治疗记录后可能需要将重症抑郁障碍修正为双相障碍）临床应用中的鉴别诊断-3鉴别诊断手册-2六步作出鉴别诊断基于29项症状（倒置）的决策树基于临床症状选择决策树（如，妄想）；遵从决策规则直到最终确定诊断66个鉴别诊断表（自上而下）提供了DSM5中疾病的正面比较，重点突出相似点和不同点多种方法的优点六个步骤确保系统地应用鉴别诊断程序决策树突出所有给特定症状进行分类的系统规则鉴别诊断表突出有着重要特征的疾病，根据这些特诊决定该确定诊断还是排除诊断一种全面的鉴别诊断的优点避免不成熟地排除诊断错过正确诊断是灾难性的（如，由一般医学情况导致）

选择正确治疗方案的必要性—如，物质使用障碍患者的治疗方案与基础精神障碍治疗方案不同鉴别诊断的六个步骤第一步：是否是诈病和人为疾患第二步：是否是物质所致（包括药物滥用，药物、毒物暴露）第三步：是否由身体情况导致第四步：确定基础疾病的种类第五步：将残存的其他种类或未分类疾病与适应障碍相鉴别第六步：与非精神障碍划清界限第一步：是否是诈病和人为疾患如果病人没有如实汇报症状，就不可能基于症状做出准确的诊断我们的工作建立在一个良好的信念基础上，即医患共同努力合作

如果患者存在欺骗行为，那么可能就是诈病或人为疾患中的一个—根据患者在疾病本质和/或症状的严重程度上有意识的撒谎的情况作出判断是否是诈病和人为疾患-1根据动机进行鉴别

诈病的动机是达到目标的获益（如，保险赔偿，避免法律或伦理责任，获取药物），并非精神障碍

在人为疾患中，欺骗行为发生在先前外界奖赏消失的时候；大概动机是由于某种心理原因因此需要成为弱势群体是否是诈病和人为疾患-2第二步：是否是物质所致是否是物质所致症状是否源自物质对中枢神经系统的直接影响是否存在可以有物质使用引起所致的精神病性症状作出正确诊断具有治疗提示如果精神病行症状由可卡因中毒所致，通常不需要立即予以抗精神病药物治疗Step

2a:物质使用障碍？-I与患者面谈（问题：物质滥用患者低估了摄入量）与其他告密者（家庭成员）核实观察：中毒、撤退、长期使用的迹象实验室检查：近期使用：尿液、血液中的药物浓度检测；长期使用：肝功能检测；也包括药物副反应Step

2b:物质使用和精神病性症状之间的病因学关系？3个可能的关系：精神病性症状是由于物质对中枢神经系统的直接影响所造成的（物质引起精神障碍）；例：可卡因导致的精神障碍；物质使用是一个结果或相关功能的主要精神障碍(自我药疗）；物质使用和精神病性症状是相互独立的（真正的伴随疾病）；物质引起精神障碍-I1.物质使用和发病、持续存在的精神病症状之间是否存在一个密切的时间关系？是否有一段时期出现除物质使用障碍以外的精神病性症状？如果有，那么就不是物质引起精神障碍；相反，如果精神病性症状与物质使用密切相关，那么，它就可能是物质引起精神障碍；是否同时存在或不可能重建关系，需要取决于人们停止使用物质的情况。如果精神病症状仍持续存在一段时期，那他们可能不是物质引起精神障碍；（除外：药物诱发非传染性疾病，致幻剂引起的持久性知觉障碍）；物质引起精神障碍-III表明非物质使用障碍的病因的其他因素也应该被考虑1.过去有许多类似的非物质——诱发事件的历史；强大的家族病史有特定的主要精神障碍；物理测试或实验室结果已经阐明了其中的医学病因；物质使用与精神病性症状是相互独立的1、严重的精神紊乱和物质使用意味着这两者只是偶然并存的2、即使两者相互独立，但是他们仍然能加重彼此，导致更难以治疗R/O一般医学病因-1

1、很多疾病的个案都有精神病性症状这个并发症；

2、治疗暗含着深远的意义：确诊和治疗潜在的GMC是避免并发症和减少精神病性症状的关键。R/O一般医学病因-2这一步可能会很困难，因为：1、一些精神障碍和GMC患者的症状可能是

完全相同的（例如：体重的减少和疲劳）；2、GMC患者的首发症状可能是精神方面的；3、GMC和精神疾病之间的关系可能是复杂难辨的（抑郁情绪是面对GMC这个压力源产生的心理反应，而GMC的直接心理影响又在中枢神经系统）R/O一般医学病因-3

1、事实上由GMC直接效应造成的精神病性症状是非常少的；在DSM-5中，即使诊断为心理障碍也是由于其他医疗条件造成的；2、首先需要假设GMC的存在，这样更容易存在医疗环境中；存在心理健康环境中；由于较低的基准利率，应该直接检查环境

中最常见、主要的症状。有线索表明GMC-I的直接影响造就了精神病理学–时间关联：在GMC出现后，精神症状是否开始出现，在GMC的严重程度上有不同的严重程度?–并不是排除通过心理机制的可能性–有时精神病学的sxs可能是GMC的第一个先兆，在医学sxs之前的几年或晚期表现（例如帕金森性抑郁）确定特定要素–dsm-5中的许多诊断分组是围绕常见的呈现症状进行组织的，例如精神分裂症谱和其他精神疾病

在这本书中，决策树为主要疾病的选择提供了决策点

可以咨询鉴别诊断表，以确保其他可能的候选人被考虑和排除适应障碍与残余时，需要考虑调整障碍和使用其他指定/未指定的障–当显示是阈值但严重到引起临床上重大的痛苦或损害碍–如果症状是对心理社会压力的一种不良反应，则是适应障碍–否则,诊断适当残余类别其他指定的，如果临床医生想给出不符合标准的原因–如果原因是不知道或临床医师选择不指明原因步骤6–建立没有精神障碍的边界没有精神障碍的边界–精神障碍要求症状在社会职业或其他重要的功能方面引起临床上重大的痛苦或损害–从临床意义上来说，这意味着什么–还有一种要求，即症状表现为个人的内在生理或心理障碍–简单地说丧亲会导致严重的痛苦，但并不是精神障碍，因为它并不代表一种心理障碍用于鉴别诊断的例子

这名42岁的商人在经历了历时2个半月的期间，他发现自己对他人的注意力越来越分散，并且对他的生意伙伴表示怀疑后，接受了精神病服务。他把他生意伙伴的陈述从语境中曲解了，并做出了不恰当的敌意和指责性的评论。一天晚上，当他听到一些声音使他确信入侵者即将闯入他的家并杀死他时，这位病人在他的后院开枪。“焦虑的商人”-I目前需要考虑的问题主要的症状