全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤

胰腺炎、恶性肿瘤

授课教师：李颖教学内容目的

胰腺的解剖图概念概念：多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织自身消化的化学性炎症反应，临床上以急性上腹部疼痛，恶心，呕吐，发热和血尿淀粉酶升高为主要临床特点，病情轻重不等，临床分为：轻症：90%，轻症以胰腺水肿为主，预后良好。重症：10%，胰腺出血坏死、伴有休克等，病死率高

病因与发病机制

引起急性胰腺炎的病因较多，我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起的多见。

常见病因：胆石症（包括胆道微结石）酗酒高脂血症特发性少见病因：代谢性疾病甲旁亢、高钙血症手术与创伤胆总管探查、括约肌成形术、ERCP后乳头及邻近病变壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻自身免疫性疾病

SLE、类风湿性关节炎感染柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIV药物磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏症病因与发病机制胆源性胰腺炎发病机理酒精性胰腺炎发病机理发病机理

胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少

胰酶激活

胰腺自身消化发病机理病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶激肽释放酶弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害临床表现轻症急性胰腺炎（MAP）腹痛

多在暴饮暴食后起病普通解痉药不能缓解弯腰、坐起前倾可减轻主诉重而体征轻恶心、呕吐发热黄疸重症急性胰腺炎（SAP）腹痛持续、剧烈弛张高热低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）临床表现临床表现

轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。急性重症体征明显：上腹压痛并有肌紧张，和反跳痛1、黄疸2、卡论证3、格雷特诺征4、急性腹膜炎5、麻痹性肠梗阻6、胸腔积液腹腔积液临床表现Grey-Turner征格雷特诺征

Cullen卡伦征辅助检查血常规：WBC：10~20*109/L淀粉酶：脂肪酶：>1.5U（3d后）血糖:>10.0mmol/L血钙：<2.0mmol/L腹部平片：哨兵袢，结肠切断征麻痹性肠梗阻，B超：胰腺肿大，有异常回声，胰管扩张，胰腺脓肿和胰腺假性脓肿CT：鉴别水中还是出血坏死型，增强 CT是目前诊断胰腺坏死最佳方法血、尿淀粉酶的测定血淀粉酶6h后升高，48h下降，持续3~5d>正常5倍尿淀粉酶（Winslow法）12h后升高，高于血淀粉酶，持续1~2w腹水淀粉酶升高并发症（一）局部并发症：脓肿假性囊肿、坏死感染（坏死型）（二）全身并发症消化道出血胰性脑病糖尿病DIC败血症MODS鉴别诊断消化性溃疡急性胆囊炎急性胃肠炎急性肠梗阻心肌梗死肠系膜血栓栓塞症：老年人，房颤，血管造影治疗原则：减少及抑制胰腺分泌，纠正水电紊乱，维持有效血容量，防治并发症

一般治疗药物治疗介入治疗手术治疗中医中药严格禁食胃肠减压重症监护维持水电：补钾、补钙纠正休克：低右、血浆药物治疗解痉止痛：654-2/阿托品/杜冷丁减少胰腺分泌抑制胰酶活性抗菌治疗(1)抗胆碱能药物，肠麻痹不能用(2)H2受体拮抗剂：泰胃美400mg静脉滴注(3)胰高血糖素：6-8mg静脉滴注减少胰腺分泌药物治疗抑肽酶：10~30万U/d每日1-2次加贝酯（Foy）100~300mg/d5-Fu：叶绿素a乌斯他汀：止血芳酸等抑制胰酶活性药物治疗目的：选择抗菌谱广的，胆汁浓度高的致病菌：大肠b、绿脓b等（细菌异位）广谱抗生素：三代头孢、喹喏酮、甲硝唑一般用于重型抗菌治疗药物治疗慢性胰腺炎是是由于各种原因造成的胰腺组织结构和功能持续性损害，临床主要表现为反复发作的消化不良，腹痛腹泻，腹部包块，消瘦黄疸，糖尿病等内外分泌功能不全，多见于老年人。发病原因1.胆道系统疾病

占40%-60%2.酒精中毒

仅占10%-20%。近年来酒精性CP的发病率在我国呈上升趋势。在西方国家为主要病因，约占50%-70%3.其它急性胰腺炎、胆囊管解剖变异、十二指肠梗阻、胰腺外伤、胰管蛔虫症，遗传因素及某些药物等也可导致CP。此外自身免疫性疾病病理

病例过程具有慢性不可逆，进行性特点三种类型：慢性梗阻性多见于结石，壶腹炎症慢性钙化性多见于嗜酒者慢性炎症性多自身免疫性疾病临床表现患者年龄多在40岁以上，男多于女。数年或数十年不等。1.腹痛：常见，占90％，多呈间歇性发作，少数呈持续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、双侧季肋部、前胸、肩胛等处放散。常因饮酒、劳累、饱食诱发

2.腹泻脂肪泻：食欲减退、腹胀、不耐油腻食物等，大便次数频繁。脂肪泻是CP的一种后期表现

3、消化不良综合症：消化酶减少4、糖尿病，黄疸

实验室检查1.胰腺外分泌功能实验：本病80-90%的患者下降直接刺激试验：胰泌素刺激胰腺胰液和碳酸氢钠↓

间接试验：Lundh试验：餐后十二指肠液中胰蛋白浓度↓

胰功肽试验：PABA回收率低于正常2.吸收功能试验：粪便中脂肪和肌纤维检查，含量增高3.淀粉酶：急性发作时一过性升高4.胰腺内分泌测定：血清中胆囊收缩素↑血浆胰多肽↓，5.影像检查腹部平片：提供胰腺钙化，6.超声：胰腺肿大，钙化结石囊肿并发症糖尿病胰腺假性囊肿上消化道出血胰腺癌症：癌变可能诊断典型的五联征：上腹疼痛，胰腺钙化，胰腺假性囊肿，脂肪泻，糖尿病，胰腺组织学检查具有意义，鉴别诊断：最重要的是和胰腺癌相鉴别处理要点去除病因防止急性发作。1.饮食疗法:节制饮食，戒酒，低脂饮食。2.纠正胰酶不足：采用各种胰酶制剂作替代疗法，3.抗酸药和H2受体拮抗剂，减少胰酶激活4.镇痛药合理使用麻醉镇痛药物，5.合并糖尿病者，给胰岛素治疗6.严重时全肠外营养，必要时手术治疗

食管癌食管癌的病因1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等2）生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）维生素类缺乏：VitA、B2、C等5）不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等6）遗传易感因素临床表现早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感

2.食物通过停滞感

3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛典型症状（中晚期）：进行性吞咽困难

难咽干的食物—

半流质—水和唾液不能咽下

临床表现外侵症状：

1.淋巴结肿大，

声音嘶哑、Horner综合征、食管气管瘘实验室检查Ｘ线钡餐检查：内镜检查：色素内镜早期诊断，ＣＴ或带网气囊食管脱落细胞检查处理要点根治的关键是早期诊断有效的肯定疗法是手术和放射性治疗化疗效果差食管支架可缓解症状胃癌概况发病率：全球男性：第二，仅次于肺癌女性：第四中国：第一死亡率：25.5310万好发年龄：50岁以上男女比例2：1胃癌病因：地域环境及饮食因素日本、俄罗斯、南非等国家发病30/10万以上。而北美、西欧、印度较低中国：西北与东部沿海高于南方地区福建：福清、长乐、莆田长期食用熏烤、腌制食品（亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃）食物中缺乏新鲜蔬菜、水果吸烟高于不吸烟50％病因

幽门螺杆菌：引发胃癌的重要因素促使硝酸盐亚硝酸盐及亚硝胺慢性炎症加速粘膜上皮的过度增值畸形变毒性产物直接促癌变癌前病变―使得胃癌发病危险性增高的良性疾病和病理报告改变

胃息肉

慢性萎缩性胃炎

胃大部切除术后的残胃遗传：幽门螺杆菌诊断要点症状上腹疼痛、体重下降、食欲不振、幽门梗阻呕吐黑便或柏油样大便体征：上腹包块幽门梗阻时候胃形，蠕动波，振水音晚期贫血，水肿，淋巴结肿大，腹腔积液转移肝脏肿大，直肠前窝肿块，卵巢肿块实验室检查：血红蛋白，血浆蛋白下降，便潜血，CEACA199诊断：X线钡餐，胃镜，活检病理并发症出血：呕血黑便幽门喷门梗阻穿孔处理要点：缓解症状：解痉，止血止吐，电解质手术治疗：唯一可能根治的，化学治疗：辅助治疗大肠癌流行病学

发达国家：第2位，35—50/10万/年

发展中国家：较低，2—8/10万/年

我国：第4--6位，10—20/10万/年

总体呈上升趋势，年龄明显提前

45岁左右高发，

饮食因素过度摄取脂肪纤维素摄入减少遗传因素家族倾向：家族性结肠息肉综合症，显性遗传家族性非息肉综合症，显性遗传

遗传性息肉只占大肠癌少数生活习惯：便秘其它：结肠息肉、炎性肠病血吸虫病，胆囊切除术

大肠癌临床表现右侧肿瘤出血----贫血、便血、右侧包块腹痛（餐后痛）左侧肿瘤阻塞----梗阻、排便习惯改变----腹泻、便秘、便血鲜红色、发热等等直肠癌：排便习惯改变、里急后重，排便不净，献血转移症状----转移器官相应表现特殊表现----穿孔、类癌、恶液质直肠指诊：隆起狭窄，血性粘液全身表现：贫血，低热，进行性消瘦，恶液质，腹腔积液大肠癌实验室检查便隐血结肠镜为大肠癌确诊最好手段，活检确诊X线钡灌肠B超CT对转移有意义CEA对手术效果和术后复发有意义。处理要点早诊断早治疗，手术是最重要手段化疗不敏感，术前术中术后，姑息等5-FU放疗姑息概述

自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。病因和发病机制

尚未确定，可能多种因素的综合作用有关。病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1饮用水污染：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关沟溏水：60～101/100000井水：0～19/100000遗传因素：其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫微量元素：铜、锌钼临床表现起病隐匿，早期缺乏典型症状，一旦出现症状大多已进入中晚期。亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。自然病程：过去认为3～6月

现在认为至少24个月AFP

亚临床临床症状晚期死亡

10月8月4月2月临床表现症状：肝区疼痛：胃肠道症状全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、黄疸营养不良和恶病质。伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂转移灶症状体征，肝区肿块，皮肤黄染，腹腔积液，肝硬化体征，肝区血管杂音实验室检查肿瘤标记物的检测1.甲胎蛋白（AFP）诊断标准：AFP>500μg/L持续1月AFP>200μg/L持续8周AFP由低浓度逐渐升高不降排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤2.r-GT及r-GTII

：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%3、-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP

-（+）率70%以上。4、腹部B超CTMRI肝脏小动脉造影5、肝穿对诊断有帮助。处理要点手术治疗尽可能切除肝癌病灶，条件具备可做肝移植，介入治疗肝动脉导管送到病灶化疗静脉化疗效果差出院后心里教育，对症处理教师联系方式QQ:1185949497邮箱：SL6365@163.com网址：谢谢！第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输