小儿烧伤手术的麻醉特点

小儿烧伤手术的麻醉特点麻醉药选择的原则是安全、止痛完善、生理干扰小、清醒迅速、术后反应少，对生理功能无严重影响，患儿易于接受、无痛苦记忆，操作要尽可能简便。多数情况下不需要肌松。目前还没有最佳的烧伤麻醉药。优选快速代谢的麻醉药，患儿能够尽快苏醒、活动和进食。小儿药效动力学特点含水量高，水溶性药物的分布容积大，通常需要更大的首次剂量才能达到理想的血药浓度，如大多数抗生素和琥珀胆碱。脂肪含量少，依赖在脂肪内二次分布而降低血药浓度的药物，其药效将延长。肌肉少，在肌肉中再分布的药物，药效延长，如芬太尼。肝肾功能不完善，药物与蛋白结合率低，导致药物药效增强，代谢时间延长。而2〜10岁小儿，肝肾功能成熟，肝肾重量占体重的比例大，且血流丰富，因此，大多数药物的半衰期比成人短。全身麻醉烧伤病儿手术大多数是在全身麻醉下完成，并根据具体情况决定是否行气管内插管以保证呼吸道通畅。麻醉方法包括全凭静脉、静吸复合麻醉、局麻或神经阻滞复合全麻等。麻醉诱导静脉诱导较简便，如静脉通道不易建立，可以使用吸入诱导。(1)静脉麻醉诱导：可使用静注咪达唑仑0.1〜0.2mg/kg，必要时追加丙泊酚l〜2mg/kg诱导，芬太尼可引起肋间肌痉挛，一般在非去极化肌肉松弛剂使用后再推芬太尼，然后行气管内插管。如患儿通气与换气功能正常，头颈面部无严重烧伤，张口不受限，手术体位采取平卧位，可不行气管内插管，但应准备好麻醉机、吸引器及气管内导管等急救用具，必要时放胃管，使用口咽通气道面罩吸氧。对于严重烧伤、创面较大、通气功能不足、手术时间较长、头面颈部烧伤不易维持呼吸道通畅者、张口困难、俯卧位手术等患儿，均需行气管内插管，以保证呼吸道通畅。小儿气管内插管后应特别注意妥善固定、防止术中滑脱。术中应行辅助或人工呼吸，防止缺氧及二氧化碳蓄积。对不需插管者，开放静脉后即可在呼吸循环监测下，分次给予氯胺酮(2mg/kg)，可加用地西泮或咪达唑仑，患儿可很快进入麻醉状态。⑵吸入麻醉诱导，将面罩连接麻醉机以NO2-O2-七氟烷吸入，待患儿完全入睡后适当辅以安定类药物即可行气管插管。麻醉维持可采用吸入麻醉、全凭静脉麻醉、静吸复合麻醉。吸入麻醉维持：多采用NO2-O2-七氟烷(异氟烷或地氟烷)，间断辅以小剂量芬太尼(<50|ig/kg)，氟烷因对循环抑制作用显著，目前已很少使用。吸入的优点是麻醉深浅的可控性好、术后苏醒较快、便于较早拔管和术后管理。全凭静脉麻醉维持：有以下几种方法：1)目前多采用丙泊酚静脉持续泵注维持麻醉。根据麻醉深浅调节丙泊酚速度。由于丙泊酚无镇痛作用故常间断加入芬太尼或持续泵注瑞芬太尼。给药更加方便、简捷，像吸入麻醉一样易于调控麻醉深浅。靶控输注技术可根据麻醉的需要及麻醉医生确定的给药剂量和方式平稳地控制麻醉深浅。丙泊酚的最大优点是停药后苏醒快，对于小儿术后护理非常有利。2）采用氯胺酮静滴或静注维持麻醉。氯胺酮常以0.1%浓度点滴维持。为加强镇痛、遗忘和催眠效应，减少氯胺酮用量，可酌情追加芬太尼和安定类。该方法的缺点是术后苏醒较慢，增加全麻后护理难度。（3）静吸复合麻醉维持：采用丙泊酚为主的静脉麻醉，适当复合吸入NO2及七氟烷（异氟烷或地氟烷）等吸入麻醉药，平稳维持麻醉，调控深浅，术后苏醒较快，便于术后及早拔管及术后护理。若麻醉机性能优良，可采用低流量吸入麻醉则更为经济。（三） 特殊烧伤病人的麻醉大面积严重烧伤，特别是伴有头、面部、呼吸道等特殊部位的烧伤，麻醉处理十分困难，此类病人常伴有低血容量、严重贫血、低蛋白血症、水电解质与酸碱失衡，难以维持气道通畅。对于这些患儿，术前不仅要纠正贫血和内环境紊乱，以提高耐受麻醉的能力，并充分评估气道情况，确保气道通畅。除此之外，还应注意以下问题：术前应充分止痛，缓解患儿疼痛，获得患儿配合。麻醉前必须对呼吸道情况及呼吸功能进行较全面了解，对面颈部极度肿胀病人，为确保气道通畅，术前可行气管造口术。对肢体烧伤无法测量血压，脉率的病人，应借助观察尿量、CVP、心率、ECG等变化，了解循环情况。大面积烧伤后，患儿常需多次手术和麻醉，每次手术不仅出血多，时间长，机体消耗严重，患儿常难以承受深麻醉对呼吸、循环等的抑制作用。大面积烧伤后，常无法行静脉穿刺，外套管针的广泛应用有利于实施液体治疗及静脉给药。（四） 术后镇痛镇痛有助于提高小儿烧伤的治疗效果，减轻疼痛对患儿的不良刺激，提高愈后的生活质量。烧伤的疼痛非常剧烈，并将发展成慢性疼痛。因此，应尽可能联合多种手段进行术后镇痛如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、局部麻醉药和阿片类药。阿片类药是强有力的有效镇痛药物，但是它有急性副作用如呼吸抑制，还有耐受、依赖和痛觉增敏（尤其是大剂量使用后）。非甾体类药物可以减轻疼痛和炎症，副作用有肾脏损害。高选择性的COX-2拮抗剂可以在一定程度内减轻疼痛增敏。氯胺酮是广泛应用的镇痛药，由于发生激惹和檐妄的可能，不是镇痛首选，但可与安定类和阿片类药物联用。新型药物如抗抑郁药和抗惊厥药、加巴喷丁应用于急、慢性疼痛可预防急性疼痛向慢性疼痛的发展。局部阻滞具有副作用少，安全性高等优点。近年来，局部阻滞在疼痛治疗中取得了较好的效果，但是烧伤的部位和感染限制了局部阻滞的使用。心理治疗也不可忽视。儿童看待疾病的方式和成人不同。应多对患儿进行关爱，也可加强镇痛药的作用。参考文献杨凤清，丙泊酚联合氯胺酮用于大面积烧伤患者的麻醉.临床合理用药杂志,2009年第2卷第05期.张娟，郑永辉,黄绍农，丙泊酚复合氯胺酮静脉全麻用于烧伤手术患者的临床观察.期刊河南外科学杂志,2004年第05期.华