急性肺栓塞诊治及进展课件

急性肺栓塞诊治及进展吉林省人民医院急诊内科1急性肺栓塞诊治及进展1基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。2基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.基本概念3深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis流行病学特点相对常见病住院病人发生率0.4%美国每年PE新发人数超过90万欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18.3%国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数4－11％4流行病学特点相对常见病4诊断技术提高患病绝对数量上升—人口老龄化不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动经济舱综合症发病趋势——我国呈迅速增高趋势5诊断技术提高发病趋势——我国呈迅速增高趋势5静脉血栓栓塞易患因素患者自身因素：多为永久性因素环境因素：多为暂时性因素6周到3个月内的暂时性或可逆性危险因素（如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）可诱发VTE在缺少任何已知危险因素的情况下，PE也可以发生6静脉血栓栓塞易患因素患者自身因素：多为永久性因素6PE危险因素强易患因素（OR＞10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤

弱易患因素（OR＜2）卧床＞3天久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向继发性危险因素7PE危险因素强易患因素（OR＞10）中等易患因素（OR病理生理急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。8病理生理8病理生理学-血流动力学改变

肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高肺血流受损25-30%时平均肺动脉压轻度升高肺血流受损30-40%时平均肺动脉压可达30mmHg以上，右室平均压可升高肺血流受损40-50%时平均肺动脉压可达40mmHg，右室充盈压升高，心指数下降肺血流受损50-70%可出现持续性肺动脉高压；肺血流受损＞85%可导致猝死。9病理生理学-血流动力学改变肺栓塞可导致肺循环阻力增加病理生理学-右心功能不全肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功能不全右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后差10病理生理学-右心功能不全肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是病理生理学-心室间相互作用肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡11病理生理学-心室间相互作用肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突病理生理学-肺功能等肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量减少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。12病理生理学-肺功能等肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量减临床表现PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发13临床表现PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于P临床表现缺乏特异性的临床症状和体征，易被漏诊。症状表现取决于

栓子的大小、数量、栓塞的部位

患者是否存在心、肺等器官的基础疾病较小的栓子可无任何临床症状较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等“肺梗死三联征”：胸痛、咯血、呼吸困难14临床表现缺乏特异性的临床症状和体征，易被漏诊。14临床表现80%以上PE患者无任何明显症状有时晕厥可能是PE的唯一或首发症状15临床表现80%以上PE患者无任何明显症状15鉴别诊断心绞痛主动脉夹层脑卒中肺炎慢性肺血栓栓塞16鉴别诊断心绞痛16诊断评估方法影像学胸片CTPA肺通气血流灌注MRA超声心动图肺动脉造影实验室检查血常规D-dimer血气分析BNP/NTproBNPTnT心电图17诊断评估方法影像学胸片CTPA肺通气血流灌注MRA超声心动图血液学检查WBC部分患者WBC可高达20,000×109/LHgb/Hct一般不影响血红蛋白含量BNP/NT-proBNP和肌钙蛋白反应患者心衰程度和心肌损伤程度的指标协助判断PE患者的危险度分层18血液学检查WBC18D-二聚体纤维裂解产物，循环半衰期4-6小时诊断PE有80-85%敏感性和93-100%阴性预测值目前国内主要使用乳胶凝聚法测量，敏感性低推荐

第二代ELISA检测方法，敏感性高阳性>500ng/ml19D-二聚体纤维裂解产物，循环半衰期4-6小时19动脉血气分析理论上PE可出现低氧血症和低碳酸血症但实际上多数PE患者测量PaO2正常肺泡动脉氧分压差在诊断PE方面的价值高于PaO2，但在排除PE方面仍缺乏特异性和足够的敏感度20动脉血气分析理论上PE可出现低氧血症和低碳酸血症20心电图SⅠQⅢTⅢ征;II、III、aVF及V1-4T波改变和ST段异常;完全或不完全性右束支传导阻滞;因心电图非特异性ST－T异常被误诊为心肌梗塞的情况时有发生，应注意鉴别诊断；动态观察心电图的变化;75％可能并无EKG异常，需注意

I导III导21心电图SⅠQⅢTⅢ征;I导III导胸部X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。22胸部X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出超声心动图PE患者应行超声心动图明确右心结构和功能变化超声心动图：在鉴别诊断方面有重要价值。可发现右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。右心室增大室间隔受压23超声心动图PE患者应行超声心动图明确右心结构和功能变化右心室急诊肺血管CT*否是超声心动图右心超负荷多排CT寻找其他原因，不考虑溶栓/血栓清除术无其他检查可供选择#或患者不稳定病情稳定有CT设备PE特异性治疗考虑溶栓或血栓清除术寻找其他原因不考虑溶栓/血栓清除术可疑高危PE否是阳性阴性床旁心超声动图在疑诊高危PE中的作用大！*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。#经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE(经螺旋CT确诊)患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出深部静脉栓塞(DVT)有助于决策。24急诊肺血管CT*否是超声心动图多排CT寻找其他原因，不考虑溶CT肺动脉造影（CTPA）直接征象：肺动脉中充盈缺损、管腔狭窄及梗阻；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型充盈缺损；直接征象阳性可确诊PTE间接征象：胸膜增厚及胸腔积液；肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；肺内实变影；“马赛克”征25CT肺动脉造影（CTPA）直接征象：25CT肺动脉造影（CTPA）CTPA直接征象阴性就排除PTE将是非常危险的！肺栓塞大部分或绝大部分都发生在段以下的肺动脉！CTPA仍不能发现很多部位的PTE直接征象：肺叶以上的肺动脉栓塞敏感性为80%左右；肺段的肺动脉栓塞敏感性仅为40%左右；肺亚段的肺动脉栓塞敏感性仅为20%左右26CT肺动脉造影（CTPA）26核素肺通气/灌注显像主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；SPECT有更高的价值，敏感性为:98%特异性为:99%注意：不同技术（PLANARvsSPECT）、检查时机、肺灌注/通气显像是否为同期进行均可影响结果27核素肺通气/灌注显像27诊断策略参照欧洲心脏病学会(ESC)2014年急性PE诊疗指南，推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略首先进行临床可能性评估再进行初始危险分层然后逐级选择检查手段

---明确诊断及治疗28诊断策略参照欧洲心脏病学会(ESC)2014年急性PE诊疗指PE可能性的临床评估

PE临床表现：呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速等伴有静脉血栓栓塞危险因素常用评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分

PE可能性的临床评估29PE可能性的临床评估PE可能性的临床评估292014年ESCPE指南：

新增Wells评分简化版KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.

2014

Nov14;35(43):3033-69,3069a-3069k.

新增2014年ESCPE指南：

新增Wells评分简化版Kon2014年ESCPE指南：

新增修订的Geneva评分简化版KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.

2014

Nov14;35(43):3033-69,3069a-3069k.

新增2014年ESCPE指南：

新增修订的Geneva评分简化行急诊肺血管CT*否能超声心动图右心超负荷多排CT寻找其他原因，不考虑溶栓/血栓清除术无其他检查可供选择#或患者不稳定病情稳定有CT设备PE特异性治疗考虑溶栓或血栓清除术寻找其他原因不考虑溶栓/血栓清除术可疑高危PE否是阳性阴性32行急诊肺血管CT*否能超声心动图多排CT寻找其他原因，不考虑阳性多排CT可疑中低危PE低/中可能多排CTD-二聚体阴性不处理*非PE不处理或*进一步检查&PE处理*评估临床可能性高度可能多排CT非PE#不处理*PE+处理**肺栓塞的抗凝治疗。+段以上肺动脉血栓cT可以作出诊断。#如果单层螺旋CT不支持PE诊断，需要进行下肢CUS检查，以便安全除外PE。&如果临床高可能性的患者多层螺旋CT是阴性，在停止抗凝治疗之前应进一步检查。33阳性可疑中低危PE低/中可能多排CTD-二聚体阴性非PE不处规范治疗策略否处理策略不同疑诊急性肺栓塞休克或低血压是高危非高危基于危险分层34规范治疗策略否处理策略不同疑诊急性肺栓塞休克或低血压是高危一般治疗密切监测患者的生命体征对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持国际标准化比值在2.0左右)保持大便通畅，避免用力。应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。

35一般治疗密切监测患者的生命体征35呼吸循环支持治疗(1)对有低氧血症的患者给予吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。36呼吸循环支持治疗(1)对有低氧血症的患者给予吸氧。36呼吸循环支持治疗(2)对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。对于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于500mL之内。37呼吸循环支持治疗(2)对出现右心功能不全、心排血量下降，但血急性期治疗——PE伴随休克或低血压急性期治疗——PE伴随休克或低血压新版ACCP指南

关于溶栓治疗推荐意见

急性PTE合并低血压（例如，收缩压<90mmHg），若无高出血风险，建议溶栓治疗（2B级）。对于大多数不合并低血压的急性PTE不推荐溶栓治疗（1C级）。某些初始不合并低血压且出血风险低的急性PTE如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压，建议溶栓治疗（2C级）。新版ACCP指南关于溶栓治疗推荐意见

急性PTE合并低血压溶栓治疗溶栓药可直接或间接促进纤维蛋白溶酶形成，迅速降解纤维蛋白，使血块溶解；清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系统纤维蛋白溶酶原，干扰血凝；抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合；溶栓治疗可以迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。40溶栓治疗溶栓药可直接或间接促进纤维蛋白溶酶形成，迅速降解纤溶栓时机在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。41溶栓时机在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最溶栓禁忌征42溶栓禁忌征42溶栓治疗过程中注意事项溶栓前应常规检查血常规，血型，活化部分凝血激酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比。备血，向家属交待病情，签署知情同意书。使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg观察有无不良反应，如无则继续1h泵入另外的50mg。应在溶栓开始后每30min做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。43溶栓治疗过程中注意事项溶栓前应常规检查血常规，血型，活化部急性肺栓塞溶栓给药策略44急性肺栓塞溶栓给药策略44

溶栓疗效观察指标症状减轻，特别是呼吸困难好转。呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1S波挫折，V1-V3S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多，肺血分布不均改善。超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣返流减轻等。45溶栓疗效观察指标症状减轻，特别是呼吸困难好转。45疗效评价标准1)治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。2)显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75%。3)好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50%。4)无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。5)恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。6)死亡。46疗效评价标准1)治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺肺栓塞的抗凝治疗为PTE和DVT的基本治疗；防止血栓再形成和复发，机体自身纤溶机制（亢进）溶解血栓（也有溶栓作用）；绝大多数情况下，抗凝治疗效果相当满意；临床疑诊PTE时，即可进行抗凝治疗47肺栓塞的抗凝治疗为PTE和DVT的基本治疗；47中低危PE急性期治疗——传统治疗方案中低危PE急性期治疗——传统治疗方案抗凝肠外抗凝剂

对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂（I，C），普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，而普通肝素推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全，或重度肥胖者。口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日给予（I，B）。维生素K拮抗剂是口服抗凝治疗的“金标准”，包括华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等。非维生素K依赖的新型口服抗凝药：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，疗效不劣于标准的肝素/华法林方案，且更安全治疗方案---急性期治疗49抗凝治疗方案---急性期治疗49抗凝治疗-普通肝素予2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg-1·h-1持续静脉滴注。开始治疗最初24小时内需每4～6小时测定部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后改为每日测定1次。警惕肝素诱发血小板减少症（HIT）。50抗凝治疗-普通肝素予2000～5000IU或按80IU/k抗凝治疗-低分子量肝素根据体重给药，建议100IU/kg/次，每日皮下注射1～2次。该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔2～3天检查血小板计数。51