流行性出血热-课件

流行性出血热Hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS流行性出血热Hemorrhagicfeverwith

患者,男,37岁。高热2周伴恶心腹胀纳差住院,先锋霉素6、帕尔克和APC等治疗,好转出院。仅2d再次高热恶心纳差,来院门诊,查血WBC11.4×109g/L,中性83%,尿蛋白(6),隐血(7),抗炎治疗热不退,体温40℃,乏力腹胀纳差尿色深,甲床紫绀,心率100次/min,BP14/10kPa,无出血点,血常规和凝血时间正常。当日午后病人腹胀加重。因病人出院后有外地出差史及老鼠接触情况,考虑为“流行性出血热”,给予氢化可的松等治疗,加大补液量。又因出现呕吐、血压偏低,眼底检查提示“眼底动脉变细”,故给予6542210mg肌肉注射,1次/h,又用多巴胺100mg静脉滴注,收入病房。入院后病人仍高烧不退,气急明显,血压不稳,神志淡漠萎软,又给予西力新、环丙氟沙星,凯福隆等药物,并输血、血浆、人体白蛋白。用多种药物治疗,病人未见显著好转,并出现谵妄等精神症状。患者,男,37岁。高热2周伴恶心腹胀纳差住院,先锋【定义与概述】流行性出血热（epidemichemorrhagicfever,EHF)属于病毒性出血热中的肾综合征出血热（hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)。为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源，广泛流行于亚、欧等许多国家。我国为重疫区。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。【定义与概述】流行性出血热（epidemichemorr【定义与概述】

1999年全国EHF监测点共发病12930例，死亡135例，发病率为5.37/10万，病死率为10.4%，与1998年相比,发病率下降了1.47%,病死率增加了9.47%，临床诊断病例血清学符合率为67.25%，疫情漏报率为1.28%。【定义与概述】1999年全国EHF监测点共发病12930【定义与概述】病毒性出血热共13种，分为有肾损及无肾损两大类。在我国主要为肾综合征出血热（hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS）。我国称流行性出血热(epidemichemorrhagicfiver,EHF)；朝鲜称朝鲜出血热(Koreanhemorrhagicfever,KHF)；苏联称出血性肾病肾炎(hemorrhagicnephrosonephritis,HNN)；特异性血清学诊断及病原学的确立，1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热。【定义与概述】病毒性出血热共13种，分为有肾损及无肾损两大类病毒性出血热分类传播途径病名临床类型分布地区蜱媒1．鄂木斯克出血热（OHF）2．奇萨那森林病（KFD）3．克里米亚出血热（CHF）4．新疆出血热（SHF）无肾综合征无肾综合征无肾综合征无肾综合征苏联鄂木斯克印度苏联、保加利亚、巴基斯坦新疆塔里木河流域蚊媒5．登革出血热（DHF）6．基孔肯亚出血热（CHIK）7．黄热病（YH）无肾综合征无肾综合征无肾综合征东南亚、太平洋群岛泰国、印度非洲、南美动物源性8．阿根廷出血热（AHF）9．玻利维亚出血热（BHF）10．拉沙热（LF）11．流行性出血热（EHF）有肾综合征有肾综合征有肾综合征有肾综合征阿根廷玻利维亚非洲中国、苏联、朝鲜、日本、北欧传播途径未明12．马尔堡病（MVD）13．埃波拉出血热（EbHF）无肾综合征无肾综合征东非乌干达、肯尼亚北非扎伊尔、苏丹病毒性出血热分类传播途径病名临床类型分布地区蜱媒1流行性出血热--课件HFRS发病地区HFRS发病地区【病原学】MembersoftheFamily:Genera:Bunyavirus:BunyamwerasupergroupPhlebovirus:SandflyfeverandUukuniemigroupNairovirus:NairobisheepdiseasegroupHantavirus:HantaangroupTospovirus:Tomatospottedwiltvirusgroup(plants)流行性出血热病毒（EHFV），主要指布尼亚病毒科(Bunyaviridae)的汉坦病毒属。(Hantavirus:Hantaangroup)【病原学】MembersoftheFamily:图注：汉滩病毒的超薄切片以及它的负染原始型EHF病毒（汉滩76-118株），感染Vero-E6细胞14天后的超薄切片。细胞间隙中见到的病毒颗粒从形态上与中国分离的EHF病毒相同，细胞病变也相似，在粗面内质网（RER）系统增生的同时，次级溶酶体增多，胞浆基质内微管（Mt）和微丝（Mf）也显著增多。插图分别用负染（左）图注：汉滩病毒的超薄切片以及它的负染原始型EHF病毒（汉滩7根据血清学检查分8型Ⅰ型汉坦病毒Hantaanvirus，野鼠型Ⅱ型汉城病毒Seoulvirus,家鼠型Ⅲ型普马拿病毒Puumalavirus，棕背鼠型Ⅳ型希望山病毒Prospecthillvirus,田鼠型我国所流行的主要是：Ⅰ型和Ⅱ型病毒。根据血清学检查分8型Ⅰ型汉坦病毒Hantaan其余四型包括南斯拉夫的贝尔格莱德一多布拉伐病毒（Be1grade一Dobravavirus）泰国病毒（Thaivirus)，印度索托帕拉雅病毒（Thottapalaymvirus）美国西南部暴发的汉坦病毒肺综合征（Hantaviruspulmonarysyndrome,HPS)其病原为莫尔托卡尼翁病毒（Muertocanyonvirus)。其余四型包括南斯拉夫的贝尔格莱德一多布拉伐病毒【流行病学】（一）宿主动物与传染源66种脊椎动物我国发现53种动物啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠其他：猫、狗、家兔等。人不是主要传染源【流行病学】（一）宿主动物与传染源黑线姬鼠黑线姬鼠体型纤细，体长６５－１２０毫米。体较细瘦，头小、吻尖。耳较短，折向前方达不到眼部。尾长为５０－１０７毫米，尾毛不发达，鳞片裸露呈环状。背中线有条黑色条纹。黑线姬鼠喜栖息于温暖湿润的环境。河流两岸和海拔较低的农田数量较多。黑线姬鼠褐家鼠褐家鼠体型大，成体体长１１０－２１０毫米；尾粗而长，稍短于体长，尾长大于体长的１／２；吻尖出，耳大而薄。四足强健，后足长大于２８毫米。乳头６对。体背棕褐至灰褐色。褐家鼠栖息环境极广泛，各种建筑物、垃圾场、下水道和野外农田。褐家鼠大林姬鼠大林姬鼠体长一般不超过１２０毫米。尾长约为体长的５／６，尾毛不发达，鳞片裸露，毛环比较明晰。大林姬鼠主要栖居于林区，一般喜居于地势较高、土壤较干燥的林中，山坡较沟谷数量多。大林姬鼠（二）传播途径：1．呼吸道传2．消化道传播3．接触传播4．母婴传播5．虫媒传播（二）传播途径：1．呼吸道传

（三）流行特征1．地区性

2．季节性和周期性

3．疫区流行类型

①姬鼠型疫

②家鼠型疫区

③混合型疫区

④鼠鼠疫区

4．人群分布（三）流行特征1．地区性

【发病机制与病理解剖】

【发病机制与病理解剖】

（一）发病机制

1.病毒直接作用①临床上患者有病毒血症期。所有脏器组织中，均能检出EHF病毒抗原②体外培养证实，无免疫因素的参与下感染EHFV后出现细胞膜和细胞器的损害。③不同血清型的病毒，所引起的临床症状轻重也不同。④病程中患者免疫成分或免疫功能是继发的病理机制（一）发病机制1.病毒直接作用①临床上患者有病毒血症期。

2．免疫作用

（1）免疫复合物引起损伤（Ⅲ型变态反应）----早期血清补体下降----血循环中存在特异性免疫复合物（小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管）免疫复合物是本病血管和肾脏损害的原因。（2）其他免疫应答（ⅠⅡⅣ型变态反应）①早期特异性IgE升高（Ⅰ型变态反应）②EHF患者血小板中存在免疫复合物（Ⅱ型变态反应）③电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞（Ⅳ型变态反应）2．免疫作用（1）免疫复合物引起损伤（Ⅲ型变态反应）（2

3．各种细胞因子和介质的作用①急性期外周血CD8明显上升.②各种免疫细胞表面标志物增加呈活跃状态③汉坦病毒可侵犯T、B细胞.④机体清除病毒感染主要靠机体免疫机制,尤其是细胞免疫机制，其中T细胞系统，细胞毒T细胞，自然杀伤细胞（NK）3．各种细胞因子和介质的作用①急性期外周血CD8明显上升.关于免疫抑制剂的使用

免疫抑制剂能损伤细胞免疫功能。对机体清除病毒感染是不利的。免疫抑制剂如环磷酞胺、阿糖胞苷或大剂量的皮质激素等治疗本病，不但不能收到疗效，反而可加重机体进一步衰竭，促进并发症的发生。关于免疫抑制剂的使用免疫抑制剂能损伤细胞免疫功能。对机休克的机制血管通透性增加血浆外渗血浆外渗血液浓缩稠度升高DIC发生血液循环淤滞有效血容量继发性休克主要是大出血、继发感染和多尿期水与电解质补充不足，导致有效血容量不足。休克的机制血管通透性增加血浆外渗出血的机制血管壁的损伤血小板减少和功能障碍肝素类物质增加DIC所致的凝血机制异常出血的机制血管壁的损伤急性肾功能不全的机制肾血流不足肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾间质水肿和出血，肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾素、血管紧张素的激活肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞急性肾功能不全的机制肾血流不足认识EHF临床发病学特点的意义治疗时必须强调“早”正确合理的液体疗法——预防失血浆性低血容量休克——防止微循环障碍——防止DIC的发生发展——防止肾缺血和栓塞——防止原有肾脏损伤的加重；认识EHF临床发病学特点的意义治疗时必须强调“早”

（二）病理解剖1．血管病变

2，肾病变

3．心脏病变

4．脑垂体及其他脏器病变

5．免疫组化多脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。EHF发病特点可归纳为：“原发性损伤、一次性打击、自限性经过”（二）病理解剖1．血管病变EHF发病特点可归纳基于EHF上述的病理生理基础，临床上相应构成了EHF的一个典型的5期过程。

发热期：低血压休克期：少尿期：多尿期：恢复期：典型的病毒血症血管损伤、血容量减少肾脏损伤严重、肾脏功能衰竭肾小管损伤开始新生多尿期后，尿量逐步恢复基于EHF上述的病理生理基础，临床上相应构成了EHF的一个典【临床表现】潜伏期4～46日，一般为7～14日，以2周多见【临床表现】潜伏期4～46日，一般为7～14日，以2周多见有关EHF的四句口诀：“高热脸红酒醉貌，头痛腰痛象感冒、皮肤粘膜出血点、恶心呕吐蛋白尿”有关EHF的四句口诀：

一般表现：

1、起病急骤

2、发热在39～40℃之间，热程多数为3～

7日，亦有达10日以上者。

3、体温越高，热程越长，则病情越重。

4、少数患者以低热、出现胃肠道和呼吸道前驱症状开始。

5、重症患者热退后病情加重。（一）发热期一般表现：（一）发热期其他重要表现：“三痛”——头痛、腰痛和眼眶痛，水肿和渗出所致。“酒醉貌”——颜面、颈、胸等部位潮红。充血所致。“搔抓样或条索点状瘀点”

——皮肤出血多见于腋下和胸背部出血“粘膜充血”——见于眼结膜、口腔软腰和咽部。（一）发热期其他重要表现：（一）发热期出血：皮下淤血出血：皮下淤血左上肢呈明显的融合片状及点状出血左上肢呈明显的融合片状及点状出血出血：球结膜出血、水肿出血：球结膜出血、水肿出血：胸前搔抓样出血出血：胸前搔抓样出血出血：口腔粘膜出血出血：口腔粘膜出血EHF患者死亡后尸检脑图像大脑脑回血管普遍扩张，充血EHF患者死亡后尸检脑图像大脑脑回血管普遍扩张，充血

（二）低血压休克期发热末期或热退同时出现血压下降轻型患者可不发生低血压或休克其持续时间长短与病情轻重，治疗措施是否及时和正确有关部分患者发热期、低血压休克期重叠或由发热期直接进入少尿期顽固性休克患者，出现紫绀、DIC、脑水肿、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肾功能衰竭。（二）低血压休克期发热末期或热退同时出现血压下降（三）少尿期

24小时尿量少于500ml、少于50ml为无尿少尿期一般发生于5～8病日。持续1日~10日，一般为2～5日。少数患者无明显少尿而存在氮质血症，称为无少尿型肾功能衰竭临床表现为尿毒症，酸中毒和水、电解质紊乱可出现高血容量综合征和肺水肿（三）少尿期24小时尿量少于500ml、少于50ml为无尿（四）多尿期

病程9～14日。持续1日~数月。根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：

①移行期：日尿量由500ml增加至2000m1，但血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）等反而上升，症状加重

②多尿早期：每日尿量超过2000m1。氮质血症未见改善，症状仍重。

③多尿后期：尿量每日超过3000ml，并逐日增加，氮质血症逐步下降，每日尿量可达4000～8000m1，少数可达15000m1（四）多尿期病程9～14日。持续1日~数月。

（五）恢复期多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下。1～3个月，体力才能完全恢复。（五）恢复期多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下。根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损

害的严重程度，本病可分为5型。①轻型：体温39℃以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象，肾损害轻，无休克和少尿。②中型：体温39～40℃，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于12kPa或脉压差小于3.46kPa。有明显出血及少尿期，尿蛋白＋＋＋。③重型：体温≥40℃，中毒症状及渗出征严重，可出现中毒性神经精神症状。有皮肤瘀斑和腔道出血，出现休克，少尿持续5日以内或无尿2日以内。④危重型：在重型基础上并出现以下6项病变之一情况者，包括难治性休克，有重要脏器出血，少尿超出5日或尿闭2日以上和BUN超出42.84mmol／L，出现心力衰竭、肺水肿，出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症，严重感染。⑤非典型：发热38℃以下，皮肤粘膜可有散在出血点，尿蛋白±，血、尿特异性抗原或抗体阳性者。根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损

害的

【实验室检查】

【实验室检查】

1．血常规检查:

WBC升高可达15～30x109/L，少数重症患者可达50～100xl09／L。重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。第4～5病日后淋巴细胞增多，并出现异型淋巴细胞。血小板从第2病日开始减少，并可见异型血小板。1．血常规检查:

WBC升高可达15～30x109/L，少2．尿常规检查病程第2天可出现尿蛋白4～6病日尿蛋白常为＋＋＋～＋＋＋＋对明确诊断有意义。尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物。尿沉渣中可发现巨大的融合细胞，能检出EHF病毒抗原尿镜检可发现管型和红细胞。2．尿常规检查病程第2天可出现尿蛋白3．血液生化检查血BUN和Cr低血休克期开始上升，少数发热期开始升高。发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见。休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。血钾在发热期和休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。3．血液生化检查血BUN和Cr低血休克期开始上升，少数发热4．凝血功能检查发热期开始血小板减少伴功能降低高凝期出现凝血时间缩短。消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和凝血酶时间延长。进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物（FDP)升高。4．凝血功能检查发热期开始血小板减少伴功能降低

5，免疫学检查特异性抗原检查免疫荧光或ELISA法早期病人的血清及周围血多种细胞以及尿沉渣细胞均可检出EHF病毒抗原。特异性抗体检查：包括血清IgM和IgG抗体。IgM1：20为阳性，IgG1：40为阳性，1周后滴度4倍上升有诊断价值。5，免疫学检查特异性抗原检查免疫荧光或ELISA法早期病人6．其他检查血清ALT约50％患者升高心电图心肌损害表现眼压常增高脑水肿肺淤血和肺水肿表现胸腔积液和胸膜反应。6．其他检查血清ALT约50％患者升高

（一）腔道出血（二）中枢神经系统合并症（三）肺水肿是很常见的合并症，临床上有两种情况。

1．成人呼吸窘迫综合征（ARDS）常见于休克期和少尿期。

2．心衰性肺水肿由高血容量或心肌受损所引起，主要为肺泡内渗出。（四）其他包括继发性呼吸系统和泌尿系统感染，自发性肾破裂，心肌损害和肝损害【并发症】（一）腔道出血【并发症】汉坦病毒肺综合证

（HantavirusPulmonarySyndrome，HPS）由汉坦病毒属中的（称为MuertoCanyonVirus或FourCornerVirus）引起的以呼吸窘迫和非心源性肺水肿为主要临床特征的急性传染病，是汉坦病毒病的特殊临床类型。主要在美国中西部地区散在发生，主要宿主动物为当地的啮齿动物鹿鼠。吸入含病毒的气溶胶和密切接触可能为主要的传播途径。本病的典型表现为干咳、气短和进行性的呼吸窘迫，部分病人有眼结合膜水肿。汉坦病毒肺综合证（Hanta流行性出血热--课件【诊断与鉴别诊断】

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断依据临床特征性症状和体征实验室检查流行病学（一）诊断依据临床特征性症状和体征临床特征性症状和体征临床特征包括早期3种主要表现

发热中毒症状，充血、出血、外渗征和肾损害病程的5期经过

发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。不典型者可以越期或前三期之间重叠。热退后症状反而加重，是与其他感染性疾病不同的特点，有助于诊断。临床特征性症状和体征临床特征包括早期3种主要表现

（一）诊断依据临床特征性症状和体征实验室检查流行病学（一）诊断依据临床特征性症状和体征实验室检查血液浓缩，白细胞计数升高异型淋巴细胞出现见幼稚细胞及类白血病反应血小板减少尿蛋白实验室检查血液浓缩，白细胞计数升高

（一）诊断依据临床特征性症状和体征实验室检查流行病学

（一）诊断依据临床特征性症状和体征流行病学可能的接触史感染途径地区性季节性流行病学可能的接触史（二）鉴别诊断发热期——上呼吸道感染，败血症，急性胃肠炎、菌痢。休克期——感染性休克。少尿期则——急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭。出血——消化性溃疡出血，血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别。ARDS——急慢性肺炎。腹痛为主——外科急腹症。（二）鉴别诊断发热期——上呼吸道感染，败血症，急性胃肠炎、菌

【预后】与病型轻重，治疗迟早及措施是否正确相关【预后】与病型轻重，治疗迟早及措施是否正确相关【治疗】【治疗】原则以综合疗法为主早期抗病毒治疗中晚期针对病理生理——对症治疗。

“三早一就”仍为本病治疗原则即早期发现，早期休息，早期治疗和就近治疗。

防治休克、肾功能衰竭和出血。原则以综合疗法为主（一）发热期治疗原则：控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。（二）低血压休克期治疗原则积极补充血容量，注意酸中毒的纠正和改善微循环功能。（三）少尿期治疗原则“稳、促、导、透”，即稳定机体内环境，促进利尿，导泻和透析治疗。（一）发热期治疗原则：

（四）多尿期治疗原则维持水和电解质平衡，防治继