民营非营利医院的财经监管

民营非营利医院的财经监管

私立医院是医疗服务体系的重要组成部分，是医院的重要而有益的补充。鼓励和引导社会资本举办医疗机构,有利于增加医疗资源,扩大服务供给,满足人民群众多层次、多元化医疗服务需求。2010年11月国务院下发《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》(国办发〔2010〕58号,以下简称58号文件),从医疗机构的准入、执业、监管和发展等方面进一步细化社会资本进入卫生领域的路径。根据文件精神,卫生部门要不断创新工作思路,加大工作力度,在完善相关政策、优化资源配置、扶持社会办医等方面深入开展工作,积极引导社会办医。根据58号文件精神,社会资本举办的医疗机构实行分类管理,包括非营利性与营利性两类,行政部门主要监管其医疗业务行为与财经管理行为。根据非营利性机构的定义,民营非营利医院(下称民营医院)是指由社会资本举办,所得收入除规定的合理支出外不能用于分配,只能用于继续发展的医疗机构。目前,行政部门对民营医院财经监管缺乏系统的制度安排,尚未形成有效的监管体系。在医药卫生体制改革中,行政部门要创新监管手段,加强对民营医院的财经监管。一、私立医院的财务监督存在三个主要问题1.第一,监管对象存在着本质区域间差异政府部门对民营医院的财经监管意识淡薄原因有三。首先,由于民营医院的举办资金来源于社会,行政部门认为自身对民营医院的资产与财务无权干涉,对其进行监督不是自己的职责,从而在思想上忽视对民营医院资产与财务的监督。第二,行政部门片面认为对民营医院的监管应集中于医疗质量,保障医疗安全,财经监管只是处于从属地位。第三,政府部门对我国医疗资源困乏的现状有充分认识,在全国积极推进民营资本进入医疗领域的背景下,认为对民营医院应予以更多鼓励而非严格监管。2.财经监督主体不明确,会计制度多元我国民营医院起步较晚,相关监管制度不成熟,甚至存在真空地带,财经监管的制度与体系不健全给当前行政管理部门履行财经监管职责带来难度。(1)财经监管的主体不明确。卫生行政部门对民营医院的监管主要集中在医疗业务层面,而财经监管方面则没有明确的制度安排。《教育法》明确规定“民办民营学校资产的使用和财务管理受审批机关和其他有关部门的监督”,从法理的角度授予教育行政部门监督的权力。反观58号文件,虽然提及民营医院要“依法进行会计核算和财务管理,并接受相关部门监督的检查”,但是并未明确财经监督的主体,从而使行政主管部门的财经监督缺乏法律支撑与保障。同时,58号文件提及“充分发挥会计师事务所对非公立医疗机构的审计监督作用”,但是会计师事务所审计到底受谁委托、对谁负责、代表哪方利益?由于这些问题没有明确,因此无法确定财经监管的主体。另外,58号文件规定“民营非营利性提供的医疗服务和药品要执行政府规定的相关价格政策”,而价格执法监督部门是省级发改部门而非卫生行政部门,因此财经监管主体存在多元化问题。(2)适用的会计制度多元化。58号文件提出“非公立医疗机构要严格执行国家规定的财务会计制度”,但是并未明确民营医院应执行何种会计制度。财政部与卫生部于2012年底颁布的新《医院财务制度》只提及非营利医院可参照执行,并未规定必须执行。调研显示,北京市民营医院执行的会计制度存在多样性。在49家民营医院中,36家执行民间非营利性组织会计制度,5家执行医院会计制度,4家执行企业会计制度,2家执行事业单位会计制度。民营医院执行的会计制度不同,给财经监管带来了极大难度,提高了监管成本。3.财经监管制度尚未建立首先,民营医院应根据《全国医疗服务价格项目规范》设立服务项目,保持一定时期内价格水平相对稳定,并自觉接受社会监督。但是目前尚未形成有效的民营医院价格监管体系。第二,从非营利性医疗机构的定义分析,民营医院具有公益性质。根据58号文件的规定,民营医院享受国家给予的土地、税收、能源消耗等相关的优惠政策,其经营理应具有一定的社会公益性质,不能大幅加重患者负担,但是目前尚未对民营医院就诊患者医疗费用负担情况形成监管体系。第三,按规定,民营医院在遇有重大传染病、因自然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的突发公共卫生事件时,应执行政府下达的指令性任务,并获得政府补偿。对政府给予民营医院的专项补偿应进行相应的专项监督检查,以确定专项补助经费标准的合理性、使用的合法性与补助的科学性,但是目前尚未形成专项财经监管制度。第四,58号文件鼓励社会对民营医院进行捐赠,捐赠资金是否体现捐赠者意图,是否用于医疗业务工作,同样需要专门的监管。基于以上原因,对民营医院的监管不应局限于经济活动及财务核算本身,而必须将价格监管、患者费用负担监测、财政经费专项监管等内容纳入监管体系。4.对大型医疗设备的监管首先,58号文件要求“各地制定和调整大型医用设备配置规划应当充分考虑当地非公立医疗机构的发展需要,合理预留空间,凡符合配置标准和使用资质的不得限制配备”,该项规定体现了政府鼓励民营医院配置大型医用设备的态度。大型医疗设备作为一种重要的医疗资源,要监管其配置是否过度。同时,大型医疗设备可能会引起诊疗费用的增加,因此应对其使用进行严格监管,如阳性率检出情况等。但是目前尚没有对大型医用设备使用的监管办法。第二,58号文件规定,社会资本举办的非营利性医疗机构享受与公立医疗机构相同的土地使用政策,可通过行政划拨方式取得土地使用权。民营医院以优惠方式取得的土地是否完全用于医疗业务经营,是否存在用于营利目的经营行为,也需严格监管。5.财经监管缺乏方法(1)税收优惠政策监管难度较大。58号文件规定“社会资本举办的非营利性医疗机构按国家规定享受税收优惠政策”,但是哪些税目、以何种方式享受优惠政策未明确。同时,只有民营医院真正提供了非营利性医疗业务服务才可享受优惠政策,但是如何界定存在难点。(2)难以实现成本控制监督。58号文件要求民营医院加强成本控制。但是我国的医院成本管理工作起步较晚,至今没有形成医院运营的标准成本数据,使财经监管没有可借鉴的标准,从而缺乏必要依据。(3)无法界定合理支出的范畴。根据民营非营利医院的定义,民营医院所得收入除规定的合理支出外不能用于分配,只能用于医疗机构的继续发展。同时,正是基于民营医院经营理念的定性,其享有营业税、土地使用等各种优惠政策。监管的问题在于,如何界定民营医院合理支出的范围和程度,即哪些支出项目属于合理支出,在多大程度上属于合理范畴。比如,如果将人员支出列为合理支出的范围,那么人员支出占总支出的多大比重才算合理?同时,在民营医院中普遍存在举办者及其亲属薪酬水平过高的情况,是否为变相分红?再如,民营医院在经营过程中会发生与药品及医用耗材供应商之间的合作行为,其中是否存在通过机构之间上下游纵向产业链关系向外转移利润的行为?如果民营医院以这种隐蔽的形式转移利润,将有违其经营性质以及享受优惠政策的规定。因此,明确合理支出的范围以及支出标准是财经监管的核心,但是目前相关文件并未明确,使财经监管无“法”可依。二、加强私立医院财务监督的对策1.强化民营医院财经监管行政部门是财经监管的主体,在不同层级监管中处于统驭地位。首先,明确民营医院的政府监督主体。鉴于民营医院诊疗活动的社会性与复杂性,政府监督的主体并非某一政府部门能为之,而是一个由政府有关部门组成的系统,包括卫生计生、人社、发改、税务等部门,并建立由卫生计生主管部门牵头、其他相关部门相互配合的协作监督机制。在民营医院统一执行《医院会计制度》的要求下,卫生计生主管部门作为民办医院的归口管理部门,全面负责民营医院的财经监管工作;加强对民营医院财经工作的日常管理和监管,并进行年度审查;要求民营医院按统一的制度规范编制年度财务报告,规范核算过程;对民营医院财经管理问题及时提出整改意见,经整改仍达不到要求的,要责令停办,甚至撤销办医资格;对财经管理的违法、违规行为,应依据有关法规进行处罚,构成犯罪的,会同公安机关追究刑事责任。人事和社会保障部门应保持与卫生行政部门的信息畅通,将民营医院医保定点的审批、核准、备案等相关档案材料同时报送同级卫生计生行政部门备案,同时要监管民营医院就诊患者的负担水平,定期向社会公示。发改委是民营医院医疗收费的监管执法主体,应加强对民营医院收费的管理和监督,督促医疗机构严格执行国家有关医疗收费政策,建立健全收费管理的规章制度,对巧立名目、扩大收费范围的民营医院,按国家有关规定予以严肃查处。民营医院虽然享受国家有关税收减免政策,但是作为纳税主体,有办理税务登记、按期进行免税申报、按规定使用发票、按规定申请办理减免税手续及按规定设置账簿和凭证、依法接受税务检查等义务。因此,税务部门要进行税务监督,审查财会资料,监督民营医院是否存在与医疗活动相关的餐饮、商品零售等应依法纳税的行为,防止民营医院出现违法违纪行为。2.建立财经监督体系(1)按财经监管的不同层级构建监管体系。在政府主管部门作为财经监督主体的前提下,建立民营医院内部监督与注册会计师外部审计两个层次的监督体系。为协调内部监督与外部监督的关系,充分发挥不同监督层次的作用,需要建立责任明确的分层监督体系。第一层次是内部监督。民营医院是内部监督的主体,职责包括:根据行政主管部门财经监督的规定,进行财务登记、定期报告财务信息及重大财务事项、内部绩效评价薪酬备案,承诺自觉接受相应的社会与政府财经监管。第二层次是注册会计师审计的社会监督,是单位内部监管的再监督。民营医院管理协会应作为社会监督的主体,职责包括:接受行业协会的委托,根据政府主管部门财经管理的要求,对民营医院的财经活动进行全面或专项审计,出具审计报告。对行业协会的委托人负责,同时将审计报告向负责财经监管的政府主管部门备案。行业协会也应将审计报告对社会公示。(2)按财经监管的内容建立监督体系。除了对民营医院进行日常财经监管外,还应针对特殊经济业务建立专项监管制度,比如接受政府专项补助完成特定突发公共卫生事件以及接受捐赠用于特定医疗业务支出,等等。日常财经监督与专项监督应有机结合,从而全面实现民营医院的财经监管目标。3.创新强化监管,引入现场机制(1)搭建民营医院监管平台,创新监管载体。目前医院信息系统构建各自为政,缺乏统一的规划与规范,给财务核算、病人负担等监管带来重重困难。为此,民营医院的信息化建设必须统筹规划。搭建以信息化为基础的财经监管平台。通过统一平台采集财经监管的相关信息,从而发挥卫生计生主管部门职能优势,形成与监管对象沟通、了解、服务的有效途径,实现科学化行政、精细化监管的新要求。(2)引入负面清单管理模式。实践证明,负面清单的管理模式是激发市场活力、实现放管结合、营造公平竞争环境、规范市场秩序的有效形式。在医疗市场中,实行负面清单管理既可明确民营医院哪些可为,哪些不可为,使其医疗运营活动心中有数,不越雷池,同时又可保证财经监管工作有章可依、有理可循。(3)监管结果与医院等级评审挂钩。我国医院等级评审是一个医院整体实力的综合体现,较高的医院等级意味着更高的硬件水平与医疗服务质量,是医院知名度和软实力的外在表现,也是各个医院追求的目标。为保证财经监管工作落到实处,必须将监管结果作为医院等级评审的重要内容加以考察,财经监管不合格的民营医院不能参与高等级医院评审。4.加强成本管理与使用监管民营医院的财经监管是一项复杂的系统工程,涉及政府、社会、医疗机构不同主体,因此迫切需要一部规范、全面的民营医院财经监管条例,以合理协调各方的利益诉求。(1)清晰界定财经监管标准。要明确民营医院财经监管的具体要求,包括大型设备使用的监管方式与检查阳性率的要求;通过负面清单管理,明确享受税收优惠政策的条件,如果违反负面清单的具体内容,将不再享受税收优惠政策;规定合理支出的范畴,防止以人员支出等形式掩盖转移利润的不良目的,明确人员支出占总支出的比重,明确举办者及其亲属薪酬水平占人员支出的比重;统一民营医院成本管理的理论与方法,合理确定成本监管的通用标准;加强与民营医院相关企业关联交易的监管,重点关注交易价格明显虚高的关联交易,避免民营医院通过关联交易转移利润;加强民营医院土地使用的监管,重点监督民营医院是否