两种手术方法治疗sanders、型跟骨骨折的疗效比较

两种手术方法治疗sanders、型跟骨骨折的疗效比较

骨骨折是一种常见的高能量损伤引起的骨折，约占全身骨折发生率的2%，骨骨折发生在60%以上，70%75%的骨骨折包括关节面，80%90%的青少年骨骨折。1数据和方法1.1病例基线比较回顾2016年1月至2018年1月在我院接受治疗的80例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者。纳入标准：（1）患者年龄≥18岁；（2)SandersⅡ、Ⅲ骨折；（3）单足新鲜骨折；（4）闭合性骨折。排除标准：（1）合并有跟骨周围其他骨骨折；（2）陈旧性病理性或者开放性骨折；（3）有严重基础疾病患者。其中观察组40例行小切口撬拨复位克氏针内固定术治疗；男22例，女18例；年龄20～72岁，平均48.9岁；Sanders分型：Ⅱ型25例，Ⅲ型15例；受伤原因：高处坠落伤23例，交通事故伤17例。对照组40例采取切开复位钢板内固定术治疗；男21例，女19例；年龄23～69岁，平均45.7岁；跟骨骨折类型：SandersⅡ型22例，Ⅲ型18例。致伤原因：高处坠落伤19例，交通事故伤21例。两组病例基线比较差异无统计学意义（P>0.05）。该研究过程征得中国人民解放军南部战区海军第一医院医学伦理委员会同意。1.2微创克氏针内固定所有患者术前行X线检查和CT三维重建了解跟骨骨折的性状，跟距关节面的情况。入院后行手法复位，石膏固定制动。甘露醇和呋塞米静滴缓解肿胀。对照组皮肤出现皱纹征时安排手术，术前准备时间7～12d，平均（8±2.3)d；观察组无需完全消肿，术前准备时间约1～5d，平均（2±1.7)d。克氏针组：椎管内麻醉完成后，取健侧卧位，常规消毒铺单。透视下，进针点选取跟腱附着点稍偏下，向前下方向攻入1根4mm粗克氏针穿出足底，屈曲膝、踝关节，顺跟骨纵轴方向牵引克氏针恢复跟骨Bohler角及长度，跟骰关节复位，将相对稳定的内侧载距突骨块固定，如跟骨宽度增宽或载距突分离，术者双手挤压跟骨可恢复宽度。从外踝尖下方1cm处，平行足纵轴方向、以关节面塌陷处为中心做切口，长约4cm，逐步切开分离并小心保护腓肠神经、肌腱及血管，显露跟骨外侧壁，掀开外侧壁并将踝关节内翻以显露距下关节面。可视下撬拨复位塌陷的关节面，从跟骨底向上打2～3根克氏针将跟骨骨折交叉固定在距骨。根据实际的骨折情况，从跟骨结节下朝跟骨头方向打克氏针，或从跟骨底朝距骨或关节面骨块打克氏针，如载距突固定不牢靠，可从外下方向载距突打1枚克氏针固定。如缺损严重需植骨。仔细止血、冲洗，逐层缝合。修整克氏针尾部，留置于皮外。术后踝关节石膏拖固定4周，8周后拔出克氏针。钢板内固定组：硬膜外麻醉后，健侧卧位，常规铺消毒铺巾，置止血带，足跟外侧做“L”型切口，依次切开皮肤和皮下组织，全层切开直至骨面，分离形成全层皮瓣，掀起腓骨长短肌及皮瓣，显露骨折处与跟距关节。纠正畸形、复位骨折整复关节面，用克氏针临时固定，如缺损严重需植骨处理。透视见满意后，选合适钢板置跟骨外壁，螺钉固定。术后置引流管，逐层缝合伤口，适度加压包扎。1.3观察指标的持续时间12～16个月，平均13.3个月，收集术前、术后及随访资料。1.3.1硬脆性骨折走险按Maryland足部评分系统评价术后功能，优（无疼痛，行走正常，恢复原来工作，评分为90～100分）；良（行走基本正常，可有轻微的行走痛，可恢复原来工作，评分为75～89分）；可（跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种，评分为50～74分）；差（术后感染，骨缺损，关节僵直，残疾评分<50分）。临床优良率=（优+良）/患者总数×100%。1.3.2手术情况下骨折愈合时间术前准备时间，平均住院日，住院费用，手术时长，术中出血量，骨折愈合时间；记录下患者手术前后、末次随访的Bohler角、Gissane角、跟骨中部宽度。1.3.3并发症计数统计术后并发症并作比较。2结果2.1两组均最佳临床发生率的比较克氏针组患者的临床优良率与切开复位钢板内固定组比较差异无统计学意义（P<0.05）。见表1。2.2两组血清内钢板内固定组与开口钢板内固定组比较克氏针患者术前准备时间、手术时长、出血量、住院时间、住院费用均明显低于切开钢板内固定组，且差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。但两者的骨折愈合时间差异无统计学意义（P>0.05）。2.3ane角、跟骨中部宽度两组患者治疗前、后、末次随访的Bohler角、Gissane角、跟骨中部宽度比较差异无统计学意义（P>0.05）；组内比较，手术后相关指标较术前明显改善。末次随访时的指标与术后相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。2.4钉道感染、腓骨短骨折及关节并发症术后两组患者均出现不同程度的并发症，包括切口感染、切口皮肤坏死、钉道感染、腓骨长短肌腱并发症、创伤性关节炎及关节僵硬。克氏针组患者术后并发症发生率为7.5%，低于切开复位钢板内固定组的25%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。两组典型病例见图1、2。3微创克氏针内固定术的局限性跟骨骨折临床中常见，跟骨的形状不规则增加了骨折的复杂性切开复位钢板内固定术是临床上普遍采用的手术方式，跟骨骨折治疗的难度是解剖复杂，复位困难。该术式可充分暴露整个关节面，视野清晰，能有效恢复跟骨Bohler角、Gissane角和后足负重轴线考虑到切开复位钢板内固定术所带来的皮肤软组织并发症的问题，在确保固定效果的前提下，有些学者尝试采用较少剥离软组织的微创固定方法然而，克氏针内固定术具有相应局限性，患者术后需要石膏外固定，这会影响功能康复，增加创伤性关节炎的发生率。针孔的护理不当易引起钉道感染并发症，针孔留置于皮外会引起部分患者治疗体验。克氏针固定于距骨，能否对距下关节面造成影响需要证实。有损伤神经肌腱的可能性。对于上述问题的解决，需熟练掌握手术适应证及提高手术技术，术中保护神经肌腱本研究具有以下几点不足：（1）样本量较小；（2）操作医生不同，克氏针固定方式不同，必然带来样本偏倚；（3）回顾性研究，统计效力有限。结论需开展前瞻性大样本研究及标准化操作进一步证实。综上所述，治疗Sanders