扩张型心肌病的诊断与治疗

扩张型心肌病的诊断与治疗

黄春林教授是广东省著名的中医专家。他从事中医临床工作40多年，临床经验丰富。他擅长中医药治疗心肾疾病，并在扩张心肌病（cdm）方面有丰富而独特的临床经验。笔者有幸跟师学习,收获颇丰,现将黄春林教授治疗DCM经验总结如下。根据相关调查1心肾阳虚,运化功能失中医历来无“扩张型心肌病”一名,现代医家普遍认为根据其临床表现应属“心悸、怔忡”“喘证”“水肿”“胸痹”等范畴;病位在心,与肝、脾、肺、肾密切相关;病因为先天不足或后天失养,导致气血阴阳亏虚,或外感内伤;病机当属本虚标实,本虚包括气血阴阳亏虚,尤以心阳气亏虚为主,标实为瘀血、水饮留滞,本虚与标实相互影响,导致本病不断进展,迁延难愈。黄教授认为该病的主要病机本虚在于心肾阳虚,加之岭南气候环境湿热,易伤脾阳。清代广东名医何梦瑶曰:“岭南地卑土薄,土薄则阳气易泄,人居其地,腠理汗出,气多上壅。地卑则潮湿特盛,晨夕昏雾,春夏淫雨,人多中湿,肢体重倦,病多上脘郁闷,胸中虚烦。”导致心肾阳虚的原因主要有先天禀赋不足和后天劳损过度。黄教授认为,DCM不明原因的心肌细胞凋亡、发病年龄较早、家族DCM病史等都属于先天禀赋不足范畴。后天的劳损过度主要是由于现代社会物质条件丰富,日常生活多吹空调,嗜食肥甘厚味、喜冷饮,损伤人体中土,耗伤人体阳气,导致其运化功能失常,更易产生痰饮水湿等病理产物。此外,黄教授认为DCM标实方面影响因素复杂,因其涉及气血水三者病变,水瘀胶结为病,故病势缠绵难愈。综上所述,黄教授认为DCM心肾阳虚为本,水瘀胶结为标,在研习古籍基础上因时、因地制宜,继承创新,师古而不泥古。2逆汤类方辨证论治是中医理论体系的基本特点,黄教授认为DCM中医辨证论治应当分为以下7种:1)心气虚弱证:治以补益心气,多以养心汤、生脉散类方加减,常用当归补血养心,黄芪、人参补气健脾,三者配伍共奏补气养血、养心安神之效。对于兼有肺气虚、水湿明显者,常选用岭南习药五指毛桃健脾补肺、行气利湿。2)阳气虚脱证:治以扶阳固脱,多先用参附注射液救脱,后以回阳救急汤、四逆汤类方加减,若干姜用量大于炙甘草,取通脉四逆汤之意,破阴寒之力更甚,急回阳气;若干姜用量小于炙甘草,取四逆汤之意回阳救逆,补火暖土,取“少火生气”之意温补元气。3)阳虚水泛证:治以温阳利水,多用真武汤加减,附子配伍生姜辛热温肾助阳,化气行水,茯苓利水渗湿,使水邪从小便去;白术健脾燥湿。黄教授强调白芍有去水气、利小便之效,同时可防燥热伤阴。4)水气凌心证:治以行气利水,多用苓桂术甘汤加减,前人认为水气病“其本在肾,其标在肺,其制在脾”,故可在此基础上灵活使用健脾温肾之品,如白术、人参、生姜、附子、牛膝、山药等,兼水肿明显者,遵从《金匮要略》“腰以上者当发汗,腰以下肿者当利小便”治疗宗旨进行灵活加减。5)痰热困肺证:治以清热化痰,多用清金化痰汤加减。若因痰火上蒙清窍,出现眩晕者,多辨证加用胆南星清热化痰息风,石菖蒲、远志开窍豁痰;若因痰火扰心,出现心悸、怔忡者,多辨证加用黄连泻火,贝母、竹茹清热化痰;若因肺气郁闭,导致腑气不降而出现喘促、大便秘结者,多选用葶苈子泄肺降气、祛痰平喘、利水消肿,麦门冬滋阴润肠通便。6)心脉不整证:治以宁心复脉,临床多用养心复脉汤或麻黄附子细辛生脉汤加减;临床多辨病加用延胡索、黄连等,相关研究表明3气气和水饮兼施温阳化饮为心力衰竭的基本治法,对于扩张型心肌病所致的心力衰竭,临证单纯用温阳化饮法,效果往往欠佳,因其涉及气血水三者病变。其中,“气”层面指的是营卫气化失常,心主血脉,而“营在脉中”、“卫在脉外”。《难经》有云:“损其心者,调其营卫。”《伤寒论》更有“营卫不通,血凝不流”的说法。黄春林教授认为,DCM临床表现以水饮停留为主,阳气不足,气化失司,则水饮不去。《金匮要略》有云“病痰饮者,当以温药和之”,在此基础上,黄教授灵活运用《金匮要略》名方苓桂术甘汤、五苓散、真武汤等,辨证配伍桂枝、茯苓、猪苓、泽泻通阳化气行水;与白芍相伍可调和营卫,使营卫通畅,气化得行,水饮得下;除桂枝外,亦可用麻黄宣通郁阳,达到通阳以利水的目的。黄教授临证见DCM患者或畏寒,或喘,常兼施少量麻黄以宣通阳气,平喘利水,收效颇佳。黄教授临床观察发现DCM患者病久,以心阳气亏虚多见,心阳气虚衰,则血运乏力,气血津液运行不畅,阻滞成饮化瘀,其病机不离气血水,临床辨证施治,三者需同治分消。《素问·逆调论》云:“夫不得卧,卧则喘者,是水气客也。”主要责之心阳不足,继之水饮泛滥,治当以温阳化饮为法。黄教授临床常用真武汤加减,方中附子温通心阳,振奋阳气;黄芪补心肺脾之气,兼利尿消肿;白术、茯苓补培土制水;白芍柔肝养血敛阴;肢肿明显者,可以加川牛膝以增利水通淋之功,同时牛膝又有活血通经之效。标实方面,瘀血水饮胶结阻滞,导致DCM持续进展,症状无法缓解,常以麻黄附子细辛汤加减辨证施治。方中细辛辛温发散,擅长通络,佐以全蝎、蜈蚣通络散结,脉络通,瘀血去,水饮方得以消散。4肾居下焦—注重心肾同治DCM病位在心,与肝、脾、肺、肾相关,黄教授尤其重视其与肾的相关性,心居上焦属阳,肾居下焦属阴,心火下降于肾使肾水不寒,肾水上济于心使心火不亢,肾阳温煦肾阴化肾气以济心气充沛,心肾之间水火既济维持心肾生理功能正常运行。除常用附子补火助阳之外,临床多辨证使用益智仁、菟丝子等补肾助阳之品,方中少佐养阴之品,如山茱萸、石斛等,取“阴中求阳”之意。5中医病因病:dm,螺期心功能异常,双下肢体水肿,案4,5,5.患者男性,48岁,2016年因胸闷气促肢肿多次前往广东省中医院急诊或住院治疗,B型氨基端利钠肽原(NT-proBNP):2050pg/mL,心脏彩超:左心房内径(LA)56mm,左心室舒张末内径(LVIDd)74mm,舒张末左室后壁厚度(LVPWd)9.6mm,室间隔舒末厚度(IVSd)9.9mm,射血分数(EF):33%,全心增大,室壁节段性运动异常,主动脉瓣、二尖瓣中量返流。冠状动脉造影术未见明显冠脉异常。否认高血压、糖尿病病史,诊断为“DCM、心功能Ⅲ级”。住院期间予血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂、螺内酯等治疗,症状稍有改善,出院后症状反复,于本院门诊求治于黄春林教授,2017年3月16初诊,目前口服缬沙坦胶囊80mg,每日1次,琥珀酸美托洛尔片47.5mg,每日1次,呋塞米片10mg,每日1次,螺内酯20mg,每日1次,症见精神疲倦,面色黧黑,气喘,伴咳嗽咳痰,痰少色白,下肢水肿,畏寒无汗,尿少,大便稀溏,纳眠差,舌淡黯,苔白腻,脉沉细涩。查体:血压:108/78mmHg(1mmHg=0.133kPa,下同),双下肺可闻及少许湿罗音,心界向左下偏大,心率71次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,余查体无异常。心电图:窦性心律,ST-T段无明显异常。心脏彩超示:LA54mm,LVIDd72mm,LVPWd9.5mm,IVSd9.8mm,EF38%,全心增大,主动脉瓣、二尖瓣中量返流。实验室检查:心肌酶、肌钙无明显异常,NT-proBNP:3140pg/mL;西医诊断:DCM、心功能Ⅲ级。中医诊断:喘证;证属心肾阳虚、瘀水互结;治法:通阳益气、活血化饮。方拟真武汤合麻黄附子细辛汤加减:熟附子15g,干姜9g,黄芪30g,山茱萸15g,白术15g,茯苓皮30g,白芍9g,泽泻15g,桂枝9g,川芎15g,炙麻黄9g,细辛6g,全蝎3g。7剂,水煎服。原西医方案调整为:呋塞米片10mg,每日3次,螺内酯10mg,每日2次,余方案不变。二诊,患者诉气喘明显缓解,胸闷减轻,纳食较前好转,双下肢水肿基本消退,小便较前通畅。复查NT-proBNP:1080pg/mL;前方减为灸麻黄6g,细辛3g,茯苓皮15g。7剂,水煎服。原西医方案调整为:呋塞米片10mg,每日2次,螺内酯10mg,每日1次,余方案不变。三诊,患者诸症好转,复查NT-proBNP:540pg/mL;前方去全蝎,续服14剂。原西医方案调整为:呋塞米片10mg,每日1次,螺内酯10mg,每日1次,余方案不变。后随访3个月,长期在门诊服中药汤剂,患者无明显胸闷、气促,可轻度活动,双下肢水肿基本消除。复查心脏彩超:LA44mm,LVIDd56mm,LVPWd9.3mm,IVSd9.4mm,EF:41%。按语:水凌心肺故见心悸、气喘、咳嗽咯痰,水泛肢体故见肢肿,患者面色黧黑,脉沉细涩,兼有瘀血与水饮互结,心肾阳虚无以温煦,气化失司,故见畏寒、尿少、纳差、便溏、乏力为肾阳虚及脾阳之征