2022年胎儿电子监护专家共识年临床指南-张慕玲

电子胎心监护应用专家共识临床指南2021南京医科高校附属淮安第一人民医院张慕玲-1CQEE

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HJ电子胎心监护（electronic

fetalmonitoring，EFM）作为一种评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于准时发觉胎儿宫内缺氧，以便准时实行进一步措施；目前EFM已越来越广泛地应用于全国各级助产医疗机构；正确解读胎心监护图形对削减新生儿惊厥，脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，推测新生儿酸中毒以及削减不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施特别重要[1]；因此，亟需统一的行业指南规范EFM的应用；电子胎心监护-2CQEE

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HJ电子胎心监护

中华医学会围产医学分会组织全国专家在综合国内外相关领域最新文献资料的基础上，结合美国国家儿童保健和人类发育争论所，美国妇产科医师学会等提出的相关指南进行了多次争论，在广泛征求看法的基础上编写了本专家共识，旨在对规范和指导全国妇产科医生对EFM的懂得和应用；-3CQEE

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HJ一，EFM图形的术语和定义对EFM图形的完整的描述应包括5个方面：即基线，基线变异，加速，减速及宫缩；的临床意义，往往预示血

，胎母输血的病例，另外，由于正弦波形有着特别特殊胎儿已存在严峻缺氧，常见于胎儿重度贫需要特殊引起重视；-4CQEE

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HJ基线-5CQEE

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HJ基线

在10

min内胎心波动范畴在5次/min内的平均胎心率，并除外加速，减速和显著变异的部分；正常胎心基线范畴是110~160次/min；基线必需是在任何10

min内连续2

min以上的图形，该图形可以是不连续的；假如在观看阶段基线不确定，可以参考前10

min的图形确定基线；其中：胎儿心动过速：指胎心基线＞160次/min，连续≥10min；胎儿心动过缓：指胎心基线＜110次/min，连续≥10min-6CQEE

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HJ-7CQEE

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HJ基线变异指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅转变，是可直观定量的；其中：变异缺失：指振幅波动消逝；微小变异：指振幅波动≤5次/min；正常变异：指振幅波动6~25次/min；显著变异：指振幅波动＞25次/min；-8CQEE

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HJ-

9CQEE—HJWJ—Z2539这是第9页基线变异短变异：指每一次胎心搏动至下一次胎心搏动瞬时的胎心率转变，即每一搏胎心率数值与下一搏胎心率数值之差；这种变异估测的是2次心脏收缩时间的间隔；长变异：指1

min内胎心率基线肉眼可见的上下摇摆的波形；此波形由振幅和频率组成；振幅是波形上下摇摆的高度，以次/min表示；频率是1

min内肉眼可见的波动的频数，以周期/min表示；正常波形的频率为3~5周期/min-10CQEE

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HJ-11CQEE

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HJ短变异与长变异-12CQEE

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HJ加速-13CQEE

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HJ

指基线胎心率突然显著增加，开头到波峰时间＜30

s从胎心率开头加速至复原到基线胎心率水平的时间为加速时间

妊娠32周前，加速在基线水平上≥10次/min，连续时间≥10

s，但＜2

min；

妊娠32周及以后，加速在基线水平上≥15次/min，连续时间≥

15

s，但＜2

min；

延长加速（prolonged

acceleration）：指胎心率增加连续≥2min，但＜10

min假如加速连续≥10

min，就考虑胎心率基线变加速-14CQEE

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HJ加速-15CQEE

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HJ加速加速胎儿受到深刺激时显现如阴道检查---胎儿情形良好-16CQEE

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HJ减速早期减速：指相伴宫缩显现的减速，通常是对称地，缓慢地下降到最低点再复原到基线，开头到最低点的时间≥30

s，减速的最低点常与宫缩的峰值同时显现；一般来说，减速的开头，最低点，恢复和宫缩的起始，峰值和终止同步-17CQEE

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HJ-18CQEE

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HJ晚期减速：相伴宫缩显现的减速，通常是对称地，缓慢地下降到最低点再复原到基线，开头到最低点的时间≥30

s，减速的最低点通常推迟于宫缩峰值；一般来说，减速的开头，最低点和复原分别落后于宫缩的起始，峰值及终止-19CQEE

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HJ减速

变异减速：指突发的，显著的胎心率急速下降，开头到最低点时间＜30

s，胎心率下降≥15次/min，连续时间≥15

s，但＜2

min；当变异减速相伴宫缩，减速的起始，深度和连续时间与宫缩之间无规律-20CQEE

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HJ减速-21CQEE

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HJ减速-22CQEE

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HJ-23CQEE

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HJ减速-24CQEE

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HJ减速-25CQEE

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HJ延长减速：指明显的低于基线的胎心率下降，减速≥

15次/min，从开头到恢复到基线连续≥2

min但＜10min，假如减速超过10

min，是基线转变减速孕39周时的NST时显现的图形家属要求手术；NST：9分-26CQEE

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HJ减速多发VD型减速病例，孕35周时每

周2次NST，每次

均显现，至38时显现偶发宫缩伴

LD型减速，行剖

宫产术，新生儿体重2400g，1-7分，5-9分，脐带萎陷，羊水II混浊；-27CQEE

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HJ减速反复性减速：指20

min观看时间内≥50%的宫缩均伴发减速间歇性减速：指20

min观看时间内＜50%的宫缩伴发减速-28CQEE

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HJ-29CQEE

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HJ-30CQEE—HJWJ—Z2539这是第30页宫缩正常宫缩：≤5次/10

min宫缩，观看30

min，取平均值宫缩过频：＞5次/10

min宫缩，观看30

min取平均值-31CQEE

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HJ减速-32CQEE

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HJ-

33正弦波形明显可见的，平滑的，类似正弦波的图形，长变异3~5周期/min，连续≥20

minCQEE—HJWJ—Z2539这是第33页-

34CQEE—HJWJ—Z2539这是第34页-35CQEE

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HJ-36CQEE

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HJ-37CQEE

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HJ二，产前EFM-38CQEE

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HJ（一）产前EFM的指征和频率1.低危孕妇：目前尚无明确证据说明，对低危孕妇（无合并症及并发症的孕妇）常规进行产前

EFM能够降低胎死宫内等不良妊娠结局的发生风险[5]，故不举荐低危孕妇常规进行EFM；但是，当低危孕妇显现胎动反常，羊水量反常，脐血流反常等情形时，应准时进行EFM,以便进一步评估胎儿情形；（一）产前EFM的指征和频率-39CQEE

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HJ

2.高危孕妇：对于高危孕妇（母体因素，如妊娠期高血压疾病，妊娠合并糖尿病，母体免疫性疾病，有胎死宫内等不良孕产史等；胎儿因素，如双胎妊娠，胎儿生长受限，羊水偏少，胎动削减，脐血流反常等），EFM可从妊娠32周开头，但具体开头时间和频率应依

据孕妇情形及病情进行个体化应用：如患者病情需要，EFM最早可从进入围产期（妊娠28周）开头；另外，鉴于我国新生儿救治技术的飞速进展，在妊娠28周前，开头EFM的时间应以新生儿可能存活，且患者及家属打算不舍弃新生儿抢救为前提，同时应告知患者及家属，对于这个时期的胎儿，EFM解读存在较大误差；医护人员应熟识到，这个时期的胎儿由于神经系统发育尚不完善，故其EFM的特点有别于足月儿[6]；但目前尚缺乏更多明确指导临床医师如何判读这部分监护图形的相关争论；（二）无应激试验（NST）

1.NST的原理：在胎儿不存在酸中毒或神经系统发育不完善的情形下，胎动时会显现胎心率的短暂上升，预示着正常的自主神经功能；

无反应最常见的情形是胎儿睡眠周期所致，但也可能与胎儿神经系统抑制（如酸中毒）有关；-40CQEE

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HJ（二）无应激试验（NST）-41CQEE

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HJ2．NST的方法：孕妇取坐位或侧卧位，一般20

min；由于胎儿存在睡

眠周期，NST可能需要监护40

min或更长时间；争论显示，声震刺激所诱导的胎心加速能牢靠地推测胎儿正常酸碱平

稳状态，削减40%的NST无反应型的显现，并且能削减达到NST反应型的监护时间[7]，同时不会影响胎儿酸中毒的发觉；（二）无应激试验（NST）-42CQEE

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HJ3.NST的相关定义：NST分为反应型和无反应型；NST反应型：指监护时间内显现2次或以上的胎心加速；妊娠32周前，

加速在基线水平上≥10次/min，连续时间≥10

s已证明对胎儿正常宫内状态

有足够的推测价值；在NST图形基线正常，变异正常且不存在减速的情形下，

NST监护达到反应型标准即可停止，不需连续监护至满20

min；NST无反应型：指超过40

min没有足够的胎心加速；争论显示，妊娠24~28周，约50%的NST为无反应型；妊娠28~32周，约15%的NST为无反应型；对NST无反应型图形的处理应

当依据监护图形的基线，变异，有无减速，是否存在宫缩以及是否应用可能对监护图形产生影响的药物（如硫酸镁），并结合孕周，胎动及临床情形等打算复查监护，或者接受宫缩应激试验或超声等方法对胎儿宫内状态进行进一步评估；（二）无应激试验（NST）4.NST图形中减速的处理：50%的NST图形中可能观看到变异减速；当变异减速类型为非反复性，且减速时间＜30

s时，通常与胎儿并发症无关，不需产科干预；对于反复性变异减速（20

min内至少3次），即使减速时间＜30

s，也提示胎儿存在肯定危急；如NST图形中减速连续1

min以上，胎死宫内的风险将显著增加，是否终止妊娠，应取决于连续期望的利弊风险评估[5]；-43CQEE

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HJ-44CQEE

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HJ（三）宫缩应激试验（CST)1.CST的原理：CST观看胎心率对宫缩的反应；CST的理论基础是，在宫缩的应激下，子宫动脉血流削减，可促发胎儿一过性缺氧表现；对已处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐步加重将诱导显现晚期减速；宫缩的刺激仍可引起脐带受压，从而显现变异减速；-45CQEE

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HJ-46（三）宫缩应激试验（CST)2.CST的适应证和禁忌证：当EFM反复显现NST无反应型，可疑胎儿宫内缺氧状态时，可行CST进一步评估胎儿宫内状态；

CST的相对禁忌证即阴道分娩的禁忌证；

争论显示，对于妊娠＜37周的孕妇，如

EFM显现NST无反应型，应用CST对胎儿进行评估是安全，有效的，并且不会增加胎儿死亡和产科并发症的发生；值得留意的是：当NST严峻反常，如显CQEE—HJWJ 是第46页（三）宫缩应激试验（CST)-47CQEE

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HJ3.CST的方法：足够的宫缩定义为至少3次/10

min，每次连续至少40

s；假如产妇自发的宫缩满意上述要求，无需诱导宫缩，否

就可通过刺激乳头或静脉滴注缩宫素诱导宫缩；（三）宫缩应激试验（CST)-48CQEE

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HJCST图形结果判读：CST图形的判读主要基于是否显现晚期减速；阴性：无晚期减速或明显的变异减速；阳性：50%以上的宫缩后显现晚期减速（即使宫缩频率＜3次/10

min）；可疑阳性：间断显现晚期减速或明显的变异减速；可疑过度刺激：宫缩过频时（＞5次/10

min）或每次宫缩时间＞90

s时显现胎心减速；不中意的CST：宫缩频率＜3次/10

min或显现无法说明的图形；三，产时EFM-49CQEE

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HJ

产时EFM的指征和频率：目前没有争论证据说明，产程中连续

EFM在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊；

对于低危孕妇，举荐间断胎心听诊；产程中举荐胎心听诊频率见下表；

对于高危孕妇，可依据情形适当增加听诊频率，而是否进行连续EFM，应依据医疗机构情形及患者病情打算；

值得留意的是，当进行间断听诊时，应至少听诊60

s，并包括宫缩的前，中，后；如间断听诊发觉反常，应立刻行EFM；-50CQEE

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HJ产时EFM的评判方法—三级系统-51CQEE

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HJ2.产时EFM的评判方法—三级系统：见下表；Ⅰ类为正常EFM图形，对于胎儿正常血氧状态的推测价值极高，不需特殊干预；Ⅲ类为反常EFM图形，对于推测胎儿正在或即将显现窒息，神经系统损耗，胎死宫内有很高的推测价值，因此一旦显现，需要立刻分娩；而在这上述两种情形之间的图形被定义为Ⅱ类，是可疑的EFM图形；对于这一类图形需要后期进一步的评估，监测，必要的临床干预以及再评估，直至转为Ⅰ类EFM图形；在各种Ⅱ类EFM