内科第七章4节甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症定义

简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。

典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征。甲亢的病因分类六大类甲状腺性甲亢垂体性甲亢伴瘤综合征和/或HCG相关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢：亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎病因和发病机制

病因复杂，最常见的是Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）发病机制：自身免疫性疾病。遗传易感感

染 诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体——精神创伤促甲状腺激素受体抗体（TRAb） TRAb与TSH受体结合T3、T4合成、分泌增加 导致Graves病（甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大）甲状腺激素分泌过多自身免疫病Graves病高代谢征候群甲状腺肿大浸润性

胫前粘液

其它自身突眼 性水肿 免疫病临床表现甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大眼征甲状腺激素分泌过多症候群高代谢症候群：产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低蛋白质分解增强：体重下降精神、神经系统：兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进甲状腺激素分泌过多症候群心血管系统：甲亢性心脏病（甲状腺毒症心脏病）症状：心慌、胸闷、气短，活动后加重。体征：心动过速：100～120次/分，休息和睡眠时仍快；心律失常：房早、房颤常见；心尖区S1亢进，闻及1～2级收缩期杂音；收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大；心脏扩大、心力衰竭。甲状腺激素分泌过多症候群消化系统：食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦肌肉骨骼系统：甲状腺毒症性瘫痪肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪其他：月经减少、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫癜高代谢征候群怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖尿病加重血总胆固醇↓负氮平衡体重减轻蛋白分解↑脂肪分解↑合成↑糖吸收利用↑糖原分解↑产热↑散热↑精神、神经消化系统运动系统生殖系统造血系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤心悸、心律失常SBP↑DBP↓脉压↑多食、易饥大便次数增多肢带肌群无力低钾型周期性麻痹月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育白细胞总数↓淋巴、单核细胞↑甲状腺肿大特点：弥漫性、对称

性肿大，质软、无压

痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血

管杂音。甲状腺肿弥漫性、对称性肿大随吞咽活动左右叶、上下极扪及震颤，闻及杂音肿大程度与病情不平行弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶,右叶和峡部位弥漫性肿大眼征

分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼：多为双侧对称性轻度突眼（19mm-20mm）瞬目减少，眼神炯炯发亮上眼睑挛缩，睑裂增宽

双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，显示白色巩膜眼球向上看时，前额皮肤不能皱起两眼看近物时，眼球辐辏不良单纯性（良性）突眼单纯性突眼甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩浸润性突眼眼球高度突出，活动受限，不对称眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛视力下降，视野缩小角膜外露、溃疡或全眼球炎—失明浸润性突眼浸润性突眼眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性/良性浸润性/恶性症状无异物感、畏光、流泪结膜充血水肿突眼度对称性发病机理≤18mm明显突出可致眼睑闭合不全左右对称左右突眼度不等（>3mm）交感神经兴奋自身免疫特殊类型的临床表现1、甲状腺危象属于本病的严重表现，病死率高。2、甲状腺毒症性心脏病3、淡漠型甲亢4、T3型甲状腺毒症5、亚临床型甲状腺功能亢进症6、妊娠期甲亢7、胫前粘液性水肿8、GRAVES眼病特殊临床表现甲状腺危象：发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加诱因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态表现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷实验室检查：外周血白细胞及血清T3明显增加，或有肝肾功能异常特殊临床表现甲状腺毒症性心脏病：主要表现为房颤和心力衰竭淡漠型甲状腺功能亢进症 多见于老年人，起病隐袭，症状不

典型，长期不能及时诊治，易发生

甲状腺危象。妊娠期甲状腺功能亢进 妊娠合并甲亢HCG相关性甲亢特殊临床表现胫前粘液性水肿属自身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。胫前黏液性水肿(例1)胫前黏液性水肿(例2)胫前黏液性水肿(例3)病因不明好发于胫前区亦可见于足背、趾、踝少数见于肩背部局部皮肤增厚，突出表面，高低不平无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显压之无凹陷切迹杵状指骨骼脱钙发生骨质疏松，还可发生指端粗厚，外形似杵状指实验室检查1、TT3、TT4、FT3、FT42、TSH：诊断甲亢最主要的指标。3、甲状腺摄碘率：甲亢时3小时、24小时明显升高，高峰提前4、T3抑制试验5、TRH兴奋试验6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。T3、T4

——TSH“对激素”检查促甲状腺激素（TSH）

理论上：TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴

功能的敏感指标，甲状腺性甲亢时TSH水平

受反馈抑制而减低，可用于鉴别甲亢的病因。

实际上：TSH低值的准确性受检测方法灵敏度的影响，一般的检验方法不能区分甲状腺性甲亢和正常人。甲状腺自身抗体检查

TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。

甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）：若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能，

50%~90%的GD患者阳性，但滴度较低。TRH兴奋实验：鉴别甲亢TSH(mU/L)时间306090120min正常甲亢静脉推注人工合成的TRH500µg前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。131I摄取率24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131I－Na

l74～185kBq（2～5uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%～25%，24小时为15％～45％，高峰在24小时出现。甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90％，但没有观察疗效的意义。T3抑制试验口服甲状腺素片60mg,tid×14d或T320µg,tid×6d前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率。抑制率（％）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率×100%也称为TBII：阳性率75%～96%,平均

30%～40%检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb和TSBAbTRAb诊断功能诊断“甲状腺性甲亢”病因诊断“自身免疫病”T3、T4↑TSH↓TSAb

↑浸润性突眼胫前粘液性水肿TH分泌过多征候群Graves病诊

断病史家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳累等诱因临床表现高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征实验室检查血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。治

疗一般治疗休息、营养饮食、情绪安定避免含碘丰富食物。甲亢治疗抗甲状腺药物及辅助药物放射性131I手术治疗治疗方法药物治疗放射性131I治疗手术治疗疗效肯定使用安全疗程较长复发率高简便安全有效甲减发生率高治愈率高并发症多适应症药物治疗放射性131I治疗手术治疗基础治疗中重度甲亢药物效果差或不愿用药甲状腺巨大产生压迫胸骨后甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢25岁以上药物过敏或不愿用药者不宜手术或术后复发者高功能结节20岁以下孕妇术前准备放射前后抗甲状腺药物β受体阻滞剂甲状腺片抑制TH合成他巴唑 丙基硫氧嘧啶PTU抑制T4转化T3粒细胞减少肝损害皮疹复发药物治疗β受体阻断哮喘或喘息型支气管炎时改用β1阻滞剂治疗后甲肿或突眼加重时放射性131I治疗治疗机理禁忌症并发症甲状腺高度摄取浓集碘131I释放β射线

抑制甲状腺内淋巴破坏滤泡上皮 细胞的抗体生成妊娠、哺乳活动性肺结核25岁以下重要脏器衰竭白细胞减少重症恶性突眼甲亢危象甲状腺不摄碘甲减放射性甲状腺炎手术治疗禁忌症术前准备并发症重症恶性突眼妊娠早、晚期不耐受手术者病情较轻者抗甲亢药物复方碘溶液心率<80次/分T3、T4正常呼吸道梗阻甲状腺危象甲状旁腺功能↓甲减抗甲状腺药物治疗常用药物：常用药：硫脲类

咪唑类 甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU）甲硫咪唑（他巴唑MM）卡比马唑（甲亢平CMZ）作用机制：抑制甲状腺激素合成

(2)PTU可抑制外周T4转变为T3抗甲状腺药物治疗不良反应：粒细胞减少药疹肝损伤甲减抗甲状腺药物治疗

停药指标：一般认为ATD维持治疗18个月可以停药

甲亢治愈指标:甲状腺肿消失、TSAb转阴性、T3抑制试验恢复正常抗甲状腺药物治疗其它药物复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备ß受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改善心血管症状、抑制T4转化为T3放射性131I治疗作用机理：破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成适应证：（1）年龄>25岁、中度甲亢不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发不宜手术或术后复发高功能性甲状腺瘤及结节禁忌证（1）年龄<20岁 （2）妊娠、哺乳期妇女（3）严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核（4)活动性浸润性突眼（5）甲状腺危象 （6）白细胞、中性粒细胞减少者手术治疗适应症：中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药甲状腺显著肿大，压迫邻近器官胸骨后甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症：较重或较快的浸润性突眼合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术妊娠中晚期手术后复发甲状腺危象的处理迅速减少甲状腺激素合成和释放：①大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶②无机碘溶液迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应：ß受体阻滞剂－普萘洛尔糖皮质激素的应用：氢化可的松去除诱因：有感染者用抗生素。支持和对症处理：①给氧；②给予大量维生素尤其是B族；③物理降温及药物降温(可用氯丙嗪)；④纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。血TH水平明显↑机体对TH耐受性↓应激严重疾病甲亢未治过度挤压发病机理儿茶酚胺反应性↑甲状腺危象危象前期甲亢危象140bpm