结核总论、原发性肺结核课件

小儿结核病TUBERCULOSIS华中科技大同济医学院协和医院黄亚玲小儿结核病TUBERCULOSIS华中科技大同济医学院协和医1目的要求掌握PPD结果判断标准熟悉预防了解病因、变态反应目的要求掌握PPD结果判断标准2一、概述定义：TB→呼吸道→慢性、全身性、传染病（消化道）发病率：卡介苗接种有划时代意义经济落后地区流动人口↑卡介苗质量接种技术初种后未加强

结核病仍是儿科常见病一、概述定义：TB→呼吸道→慢性、全身性、传染病结核病仍是儿3小儿结核病特点：①年龄越小，免疫力越差，越易感染②以原发型为主③以淋巴及血液播散为主，恶化时易引起粟粒性肺结核及全身性结核病④卡介苗接种在儿童期有肯定的保护作用小儿结核病特点：①年龄越小，免疫力越差，越易感染4二、病原体结核杆菌特点：

分枝杆菌属，抗酸染色（+），人、牛、鸟、鼠四型

生长缓慢，固体培养基1月→不利于快速诊断

抵抗力强，潮湿环境存活半年→传染性强、危害大

易变性强，抗痨药使用不当→易产生耐药性二、病原体结核杆菌特点：5三、传播途径1呼吸道：呼吸肺2消化道：口咽、食道、肠道3其它：胎盘、皮肤

尘埃、飞沫食物、手三、传播途径尘埃、飞沫食物、手6四、机体的反应1891年Koch发现Koch现象

注射TB→全身蔓延→死亡小鼠小剂量感染注射TB→局部红肿、坏死→痊愈说明：机体在初次感染TB的过程中，产生变态反应同时获得免疫力4~8周四、机体的反应1891年Koch发现Koch现象4~871结核的变态反应：迟发变态反应（Ⅳ型）TB第一次进入机体→T淋巴细胞被致敏增生变态反应

表现：①OT试验（+）：皮肤红肿、硬结②原发病灶周围出现渗出性炎症③全身变态反应：疱疹性结膜炎、关节炎、结节红斑4-8周1结核的变态反应：迟发变态反应（Ⅳ型）4-8周82结核病的免疫：细胞免疫TB入侵机体与T淋巴细胞接触，在其表面产生抗体样受体而致敏，当再与TB（Ag）接触时免疫母细胞→产生多种淋巴因子巨噬细胞趋化因子巨噬细胞移动抑制因子→巨噬细胞吞噬能力↑→病灶局限巨噬细胞活化因子转化2结核病的免疫：细胞免疫转化9机体感染TB是否发病与细菌的毒力、数量及机体的免疫力有关细菌

机体强、多

强毒力、数量免疫力

弱、少

弱

轻或不发病，获免疫力重或播散意义

①卡介苗②医原性扩散机体感染TB是否发病与细菌的毒力、数量及机体的免疫力有关轻或10五、诊断意义：

是否是结核病？什么类型结核？是否开放，需不需要隔离？定治疗方案五、诊断意义：是否是结核病？11

（一）、病史结核中毒症状：午后低热、纳差、乏力、盗汗

婴儿：起病急，可以高热卡介苗接种史：初种、加强（疤痕）

结核病人接触史急性传染病史：麻疹、百日咳结核病过敏史：结节性红斑、疱疹性结膜炎（一）、病史结核中毒症状：午后低热、纳差、乏力、盗汗12（二）PPD（proteinpurifiedderivative)试验原理：TB进入机体4~8周产生变态反应方法：0.1ml(5单位)PPD试剂，前臂内侧中下1/3交界处皮内注射直径6~10mm皮丘严重变态反应、严重肺结核1单位开始结果：48~72h看皮肤红肿硬结反应

（二）PPD（proteinpurifiedderiva13判断标准

红肿硬结范围结论

＜5mm阴性5~15mm阳性＞15mm强阳性判断标准红肿14临床意义

阳性：无活动性结核：种卡介苗、隐性感染

有活动性结核：婴幼儿未种卡介苗，PPD（+）强（+）近期内（－）→（+）或增幅＞6mm

临床意义阳性：无活动性结核：种卡介苗、隐性感染15接种卡介苗与隐性感染的鉴别皮肤反应接种卡介苗隐性感染硬结直径5-9mm，软、色淡10-15mm，硬、色深反应持续时间2-3天7-10天免疫期3-5年10-20年接种卡介苗与隐性感染的鉴别皮肤反应接种卡介苗隐性感染硬结直径16阴性真阴性：未种过卡介苗也未感染过结核接触TB4~8周内

机体免疫低下或受抑先天性免疫缺陷病重度营养不良假阴性：应用激素等免疫抑制剂重症结核感染：酐酪性肺炎、结脑急性传染病：麻疹、水痘、百日咳试剂问题或技术误差阴性真阴性：未种过卡介苗也未感染过结核17（三）、实验室检查1．结核菌痰液、胃液、胸水、腹水、脑脊液涂片:找结核菌,阳性率低培养/动物接种:不能快速诊断（三）、实验室检查1．结核菌182免疫学及分子生物学诊断：ELISA：血清、浆膜液、脑脊液DNA探针：标记的DNA片段①被标记②与TB某一片段有碱基互补关系PCR：TB的DNA片段+底物无限扩增琼脂糖扩散技术检测

快速、敏感、特异但技术要求高聚合酶2免疫学及分子生物学诊断：ELISA：血清、浆膜液、脑脊液19

3血沉：活动期增快，恢复期下降（四）X线检查：诊断鉴别诊断、分型、判断疗效必要时CT检查（五）纤支镜：支气管内膜结核（六）周围淋巴结穿刺涂片检查：淋巴结结核结核总论、原发性肺结核课件20六、治疗（一）一般治疗：休息、营养、环境（二）抗结核治疗：意义:

杀灭病灶中结核菌、防止血行播散

原则：早期、适量、联合、规律、分段、全程六、治疗（一）一般治疗：休息、营养、环境21抗结核药物杀菌剂：全效杀菌剂：异烟肼（INH）、利福平（RFP）

半效杀菌剂：链霉素（SM）：碱、外、快吡嗪酰胺（PZA）：酸、内、慢抑菌剂：乙胺丁醇(EMB)、乙硫异烟胺(ETH)复合剂：Rifamate(INH、RFP)Rifater(INH、RFP、PZA)新药：排肺疾（Dipasic）抗结核药物杀菌剂：全效杀菌剂：异烟肼（INH）、利福平（RF22药物应用药物剂量mg/kg应用副作用INH10-20强化阶段神经炎、肝功损RFP10-15强化阶段肝功损PZA20-30预防复发肝功损、关节痛SM15-20强化阶段听神经、肾功损EMB15-20预防耐药性球后视神经炎ETH10预防耐药性肝功损药物应用药物剂量mg/kg应用副作用INH10-20强23联合化疗：杀灭细菌、预防耐药性、防止复发

各种化疗方案比较方案适应症药物时间标准疗法无症状原发型结核2-3种9-12月两阶段疗法活动性原发型结核粟粒性肺结核结核性脑膜炎强化阶段3-4种巩固阶段2种3-4月12-18月短程疗法活动性结核强化阶段3-4种巩固阶段2种2月4月联合化疗：杀灭细菌、预防耐药性、防止复发方案适24方案2月4月2HRZ/4HR

INH、RFP、PZAINH、RFP2SHRZ/4HRSM、

INH、RFP、PZAINH、RFP2EHRZ/4HREMB、INH、RFP、PZAINH、RFP2HRZ/4H3R3

INH、RFP、PZAINH、RFP3次/周短程（6月）方案2月4月2HRZ/4HRINH、RFP25预防（一）、控制传染源：结核病人、保育员、保姆（二）、切断传播途径：爱国卫生运动（三）、保护易感人群（普及卡介苗）：特异性主动免疫预防26接种卡介苗对象：出生新生儿初种，7岁、12岁加强方法：左臂三角肌外缘端，皮内注射验证：4~8周PPD试验阳性禁忌症：PPD试验阳性免疫缺陷病患者急性传染病恢复期早产儿、低体重儿局部有湿疹

接种卡介苗对象：出生新生儿初种，7岁、12岁加强27（四）预防性化疗

适应症：①密切接触开放性结核者②﹤3岁，未种卡介苗，PPD阳性者③PPD近期由阴转阳者④PPD阳性伴结核中毒症状者⑤PPD阳性，新患麻疹或百日咳者⑥有结核病史或肺内有陈旧性结核病灶，因其它原因需长期用激素等免疫抑制剂者方法：INH10mg/kg，疗程6~9月（四）预防性化疗

适应症：28原发型肺结核primarypulmonarytuberculosis原发型肺结核primarypulmonarytuberc29目的要求掌握临床表现、转归、治疗熟悉病理改变目的要求掌握临床表现、转归、治疗30概述定义：TB初次进入机体发生的感染儿童最常见类型，占85．3%类型：原发综合征（primarycomplex）支气管淋巴结结核(tuberculosisoftracheobronchiallymphonodus)概述定义：TB初次进入机体发生的感染31病理原发综合征：原发病灶——————淋巴结炎部位：上肺下段、下肺上段接近胸膜处基本病理改变：渗出、增殖、坏死支气管淋巴结结核淋巴管炎病理淋巴管炎32原发综合征原发综合征33肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核34病理转归吸收吸收好转→硬结（隐伏或痊愈）钙化原发病灶→原发空洞→干酪性肺炎

进展

→支气管内膜结核淋巴结→淋巴结支气管瘘→肺段性病变干酪性肺炎动脉→急性粟粒性肺结核

恶化→血行播散→静脉→体循环→全身：肺、脑、肝、肾、肠、腹膜病理转归35

原发型肺结核与继发性肺结核的特点原发型继发型年龄病变部位淋巴结受累空洞形