神经内外科及重症监护室护理纠纷的防范

神经内、外科及重症病房护理纠纷的防范

医疗平安管理办公室

11主要护理平安问题2ICU常见的护理风险大事3防范措施随着公民的法制观念和维权意识的不断提高，医疗纠纷的发生率呈上升趋势。神经内、外科患者因意识障碍、肢体运动功能障碍、视力视野受损等因素，在住院期间易发生坠床、跌倒、碰伤、压疮等危险，由此引发医疗纠纷。3作为护理人员，除了提高护理服务水平外，还要加强对法律知识的学习和培训，规范医疗护理行为，为患者供应平安、优质的护理服务，这是摆在每个护理工作者面前的重要课题。4

护理风险是指医院因患者在护理过程中有可能发生的一切不平安大事。由于重症监护室（ICU）是以抢救各种急、危、重症为主的治疗体系，患者病情危险且变化快，而护士长期处于高度紧张的状态之下，临床风险大事易发生在护理工作中，5因此，了解ICU护理风险大事的常见种类、发生缘由、风险大事产生的特点，对提高

ICU护士风险防范意识，保障患者医疗、护理的平安、预防ICU护理风险大事将起到乐观作用。6一、

临床资料回顾我院2008年1月至2009年12月，神经内一科ICU收治的1464例，其中脑出血702例，占48%、脑梗死424例，占29%，；癫痫97例、占6.6%，格林巴利综和症23例，占1.6%，重症肌无力9例，占0.6%，死亡92人，死亡率13.14%，平均住院天6.5天。7一、主要护理平安问题（一）坠床、（二）跌倒、（三）压疮、（四）患者搬运意外、（五）患者平安教育不到位。（一）坠床

神经内、外科的患者多伴有意识障碍或定向能力特别，意识障碍的患者如有躁动，很容易从床上坠下，定向能力特别的患者则以为睡在自己家里的床上。起身活动依据原先的习惯，没有意识到环境的转变而导致坠床。肢体功能障碍的患者如肢体偏瘫，在翻身时由于肢体运动不协调易发生坠床。（二）跌倒

神经内、外科的患者不乏老年人，且多有肢体运动功能障碍和视力视野受损，如有地面潮湿、果皮等易导致滑倒，病房内设施摆放凌乱或走廊内有障碍物也可导致患者跌倒。10（三）压疮

压疮又称褥疮是身体局部过度受压引起血液循环障碍，造成皮肤和皮下组织坏死而形成。神经内、外科的患者常由于肢体功能障碍如偏瘫，昏迷患者无自主活动，烦躁患者不协作变换体位，应用约束带不当等而形成压疮。11（四）患者搬运意外

神经内、外科患者病情重，变化快，在外出做检查治疗时常需运用帮助工具转运患者，现在最常用的方法是平车搬运和轮椅搬运法，12在转运过程中可因方法不正确或平安措施使用不当而导致患者碰伤、坠床等危险。以前就有平车搬运患者时未使用平安带和护栏而致患者坠床的案例。13（五）患者平安教育不到位

护士对患者是否进行平安教育直接影响患者住院期间的平安问题，如对住院患者应明确告知避开穿硬底鞋，视力视野受损的患者在外出时应有专人陪护，癫痫患者洗澡时应有人伴随等。患者平安教育应在尊重患者的基础上进行，否则会引起患者的负性反应，给医院造成不良影响。14二、ICU常见的护理风险大事（一）护理人员缺乏风险意识。对护理工作存在的潜在风险大事熟识不够，随着人们生活水平的不断提高，《医疗事故处理条例》及《护士条例》的相继出台，15人们的法律意识及自我保护意识不断增强，而护理工作是一类高风险的工作，护士面对的更多的是患者及其家属，其存在着医疗技术专业性与患者认知水平的冲突，16就医的高期盼值与医疗进展阶段性的冲突，护理人员在工作中面临的责任和风险也逐渐增多。如果护理人员没有意识或者没有准时处理好种种关系，会使风险加大。（二）护士应急能力低或工作责任心不强。17（1）有的护士缺乏工作阅历、专业理论及基础知识，对危重患者的评估能力低下。如脑出血患者消灭喷射性呕吐，全身冷汗淋漓，血压下降，意识由嗜睡转为昏睡或是浅昏迷，18要考虑患者是否有出血量的增加及脑疝形成的可能，应立即通知医生准时处理，以免耽误治疗时机。由于护理人员缺乏相应的专科业务知识，对病情的预见性不足，导致患者病情的加重，甚至导致患者死亡而导致护理风险大事。19（2）由于监护室工作的特殊性，24h不留陪人，全部的治疗护理工作都由医护人员担当，而护理人员缺乏慎独精神，尤其在晚夜班有些护理操作没有按时执行，如雾化吸入，血糖监测，生命体征监测，翻身、吸痰不准时等，2021（三）信任危机的风险。《医疗事故处理条例》的出台、社会舆论与医疗机构服务的特殊性宣扬不够，也有医疗卫生行业中发生的个别不良大事影响了部分人的心理，使他们在看病、治疗中对医护人员持有怀疑态度，不信任护理人员。当病情变化或没有消灭预期的治疗效果，家属不满，引发医疗纠纷。22（四）院内感染的患者大多是意识障碍。

病情极其危重的老年患者，没有自动更换卧位的能力，不能自主咳嗽，排痰无效，而医务人员无菌操作观念不强，消毒隔离制度不落实或方法不妥，消毒隔离设施不合理，用品缺乏或没有准时监测等，造成患者院内感染。消灭肺部感染，尿路感染，压疮。23（五）护理文书方面的风险。护理文书是对护理工作的简略记录，已经成为处理医疗纠纷的重要法律依据。护理记录存在着种种缺陷，1、医护记录不相符。医疗护理记录的不符主要是医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。24由于熟识上的差异，医护缺乏有效沟通，医护间的记录消灭差异，如护士记录患者神志为“嗜睡”，而医生记录为“昏睡”，从而使病历所具有的法律效力大打折扣。252、记录不精准、不真实、不准时。ICU患者病情重且变化快，常发生危重患者抢救未准时记录或者漏记，事后做回顾性描述，导致事实与记录的出入，而影响医生对患者病情的推断，延误治疗。26如有的记录“血压低”、“尿量少”、“据血压调节多巴胺速度”等，没有简略的血压、尿量、滴速等的精准记录。ICU全部患者要求记录24h出入水量，有时在记录患者进食量、尿量、脑血肿引流量时没有认真测量而是任意估算予以记录。273医护记录时间不全都、不准时。如入院、出院、死亡时间不全都，临时医嘱执行时间超过15min，医生开出医嘱没有准时告知护士导致执行及记录不准时，护士抽血后没有准时签名而被认为是没有执行。28个别时候由于医生疏忽将时间开错或抢救患者下达口头医嘱、抢救结束后补开医嘱时将时间开错，护士忽视了医嘱开出的简略时间，导致时间不对应。294、护理记录内容不连贯，重点不突出。

ICU患者外出检查或者行手术时，记录“护送患者行头颅CT检查”、“协助医生行颅内微创穿刺引流术”等，而对患者检查完毕返回病房，术毕等缺乏相应记录，30使护理记录不连贯。或者从患者入院直至转出ICU，没有对患者的简略病情的观察记录，没有对护理措施实施有效评价，对重点护理内容无记载或内容不连贯，对主要病情变化无记载等。315、护理记录书写字迹不清楚、涂改、刮痕等现象多见。

《病历书写规范》明确规定护理记录书写字迹应清楚可辨，严禁涂改、伪造病历资料。尤其是对一些关键词句或重要数据消灭涂改或模糊，一旦发生医疗纠纷将失去其可信度。326、护理记录消灭漏记。抢救患者时及晚夜班时口头医嘱多，而护士没有准时补记，执行口头医嘱后没有提醒医生补开医嘱消灭漏记。抢救患者时没有复述医生的口头医嘱或者听错导致用错药、重复用药等。337、其他方面的护理风险。（1）非计划性拔管ICU患者的监护仪器多，身上管道多，在翻身或做各种治疗时各种管道可能消灭意外脱管或者患者自行拔管，自拔静脉输液管，自拔胃管，自拔导尿管，（2）护送患者外出检查或转运过程中患者病情变化消灭心跳、呼吸停止的风险。34（3）护理人员不注意交谈方式泄漏患者病情及隐私；（4）由于护理人员配备不够，导致很多护理操作没有准时到位，如按时翻身、鼻饲流质、倾倒大小便、呕吐物清理不准时、吸痰不准时、躁动患者意外坠床等。35三、医疗纠纷防范措施36（一）建立健全规章制度。（二）健全平安防护措施。（三）加强患者平安教育。（四）加强对相关法律知识的学习。（五）加强ICU护理人员专科知识及危重患者急救知识的培训。（六）以人为本，学习沟通技巧。（七）认真执行消毒隔离制度，防止院内感染。（八）规范护理文书的书写和管理。（九）加强ICU的管理。（一）建立健全规章制度。

建立和健全规章制度是护理平安的保证，重视护理人员平安教育，提高护理人员的平安意识是平安管理的重要措施。平安管理不仅仅是护士长的责任，通过平安教育使护士从被动接受管理变为主动维护护理平安。39组织护士学习《医疗事故处理条例》、《护理紧急风险预案》等法律规范，提高护士法律意识，让护士熟识到遵章守纪也是一种自我保护，从职业道德和法律的高度规范护士的行为。40平安教育常抓不懈，分析病区消灭的一些不平安因素，寻找有效的防范措施。鼓励和培育护士间的团队协作精神，提倡护士在繁忙工作中相互提醒、相互监督，对各项工作多一次关注，41多问一句，唤起有意注意，防止护理差错事故的发生。定期组织业务学习，提高专业水平。严格执行交接班制度和查对制度，把三级管理落到实处，通过检查、督促、掌握，准时发现问题，消除隐患。42避开坠床

对意识障碍、躁动关注的患者加强重视，最好有专人陪护，使用床栏，并检查床栏是否处于完好有效状态。必要时使用约束带，向家属解释使用的目的、必要性，43使用约束带时注意皮肤完整性的观察和保持肢体的功能位，并定期放松肢体。肢体功能障碍者协助其翻身，实行平安舒适的卧位。患者搬运时应有护理人员在场进行指导。44（二）健全平安防护措施。

病房内设施摆放简洁整齐，走廊内设有扶手，过道内避开放置杂物，浴室和卫生间安装扶手和应急信号铃，保证床头呼叫设备的完好使用。4546加强对保洁员的监督和管理，拖地时使用防滑警示标志。拖把避开过湿，应在5分钟内干燥为宜，每次泡水和发饭后准时拖干水渍，确保平安。47防止压疮

患者入院时进行皮肤状况评估和压疮评估，对于长时间卧床的患者或易发生压疮的患者建立皮肤护理记录单，定时进行翻身、拍背，给予卧气垫床，保持床铺及衣物的清洁平整，48大小便失禁者常常保持皮肤的清洁干爽，患者和陪护人员修剪指甲，使用约束带者注意局部皮肤情况。给予高蛋白、高维生素、和足够热量的饮食，保证机体的需要。49（三）加强患者平安教育。责任护士加强对患者的平安教育，入院当天就向患者进行防滑、防跌、防烫伤等平安宣教，护士对患者进行跌倒评估，并依据评估所得的结果进行平安教育，3天内护士对患者进行疾病相关知识和注意事项的宣教，护士长准时进行健康教育知晓情况的检查，检查结果与护士工作考核挂钩。50护士长和高年资护士定期对年轻护士进行专业指导，按时召开公休座谈会，了解患者对病区平安管理方面的意见，准时改进工作，对存在的隐患妥善处理，保证护理平安。在日常生活中引起足够的重视，避开了意外损伤的发生。51（四）加强对相关法律知识的学习。提高护理人员的风险意识和自我保护意识，护理管理者要常常组织护理人员学习《医疗事故处理条例》及《护士条例》，增强法律意识，使护理人员明确角色责任和工作中潜在的风险，52并将风险意识贯穿到每项操作和护理的简略工作当中，即保障患者的需要，同时加强护理人员自我保护，削减职业性损伤。要建立风险监控组织，完善各种操作规程。对常见危重患者的抢救，制定相应的防范和处理措施，53提高医疗技术水平，ICU患者病情往往较危重，具有突发性、困难性和不行预见性等特点，提高抢救水平，对于削减风险的发生有着重要的影响，也可以从根本上避开医疗事故的发生。54（五）加强ICU护理人员急救知识培训。规范常见的护理操作规程，提高护理人员急救意识，能有针对性地观察患者的病情变化，针对性地监测生命体征，不断提高观察病情的能力，将患者生命体征的观察与患者的病情科学地结合起来，55预见性地发现患者潜在的医疗护理问题，为医生供应第一手临床资料。提高思想道德素养和职业素养，加强慎独精神的修养，尤其在晚夜班，严格按医嘱精准准时地执行各项护理操作规程，亲密观察每位患者的病情变化。56（六）以人为本，学习沟通技巧。由于很多患者都是突然发病，病情危重，情况紧急，有的还需要家属立即作出决定，家属没有任何思想筹备，而ICU实行封闭式管理模式，不允许留陪人陪伴，更使患者和家属承受巨大的心理压力。57我们应向神志清楚的患者及家属简略介绍监护室特殊探陪制度，告知探视时间，并嘱24h留陪人在指定休息点，以便联系。嘱宝贵物品由家属保管，并当面交接清楚。在每次家属探视前，护士应将患者床单位、各种管道整理好，探视时，护士必须站在床旁，58向家属介绍患者目前情况，急躁解答家属的疑问，必要时与医生联系。依据患者及家属的文化程度、家庭背景、社会地位等选择合适的沟通技巧，加强沟通协调，建立和谐互信的关系，形成抵挡风险的共同体。59（七）认真执行消毒隔离制度，防止院内感染。进行护理操作时要认真负责，严格遵守操作程序。我们在每个床头都备有快速手消毒剂，在接触患者前后都应洗手或使用快速手消毒剂，防止交叉感染。60另外，每位患者用过的呼吸机、雾化器、湿化瓶、各种管道等都应消毒后再给另一位患者使用。监护室内使用空气净化消毒机，定时自动开启消毒。对于有特殊感染的患者，如铜绿假单胞菌感染、MRSA感染的患者应实行床旁隔离，各种管道用后浸泡于特异性感染桶内。61（八）规范护理文书的书写和管理。组织护理人员认真学习《护理记录书写规范》并严格按要求记录，特护记录是否客观、真实、精准，直接反映了护理行为的平安性、精准性、准时性和有效性，直接体现护理质量。62科室护士长要常常检查ICU危重患者的护理记录，准时发现问题准时改正，将不平安因素消灭于萌芽中。发现书写护理记录与医生的记录不全都