病历管理制度与病历书写规范考试题及答案

病历管理制度与病历书写规范考试题及答案病历管理制度与病历书写规范考试题科别：______姓名：______考试时间：______得分：______1、病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。为了确保病历的准确性和完整性，医务人员应当认真、负责地书写病历，不得遗漏重要信息，不得添加虚假内容。2、病历书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。医务人员应当严格按照规定的方式进行修改，以确保病历的真实性和可靠性。3、主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字，以方便医务人员进行诊断和治疗。4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。5、凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在现病史中进行描述。如果患者存在与本次住院诊疗无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史后另起一段记录，以便医务人员进行全面的诊疗。6、首次病程记录是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。实习、试用期医务人员和进修医师均不能书写首次病程记录，以确保病历的准确性和可靠性。7、首次病程-病例特点：经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，以便医务人员进行诊断和治疗。8、出院主要诊断指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病，产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。9、入院病情分为四种情况：有、临床未确定、情况不明和无。其中有对应本出院诊断在入院时就已明确，临床未确定对应本出院诊断在入院时临床未确定或入院时该诊断为可疑诊断，情况不明对应本出院诊断在入院时情况不明，无指在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。10、切口愈合等级分为类切口和“其他”。类切口指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。愈合等级“其他”指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。医务人员应当根据患者的实际情况进行分级，并记录在病历中。11、出院记录应在患者出院后24小时内完成。入院情况应包括主诉、体检、有价值的辅助检查资料和有意义的既往史。入院诊断是指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房确定的诊断，而非初步诊断。出院诊断应与病案首页上的诊断疾病名称相一致。如果诊断不清，最可能的诊断应列出并打上“？”号。出院情况应包括出院时的一般情况、体检情况和对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。12、记录抢救时间应具体到分钟。如果因抢救急危患者未能及时书写抢救记录，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。13、死亡病例讨论记录是指患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，参加人员应包括护理人员。14、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应具体到分钟，死亡时间在病历中应一致。15、疑难病例讨论应按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录。16、术前讨论记录应包括必要的参与人员，如麻醉医师和护理人员等。如果外院专家作为术者，术前讨论中应有外院专家发言记录。17、常规会诊应在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到场。18、手术记录一般在术后24小时内完成。危重患者应即刻完成。一般由术者完成，特殊情况下，第一助手书写时，应由术者审查签名。手术记录必须由在本院注册的执业医师书写，其他人员不得书写。如果外院专家作为术者，手术记录应有外院专家审核签字。19、手术经过记录应包括患者体位、皮肤消毒及铺巾方法、手术切口、显露方法、探查过程和发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、所用缝线的种类和号数、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物或取出物名称、性质和数量、曾送何种标本检验、培养或病理检查、术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等。2