抗菌药物应用培训课件

抗菌药物临床应用培训

药剂科2012年9月学习内容抗菌药物临床应用分级管理方法围手术期抗菌药物的预防性应用抗菌药物专项整治活动内容抗菌药物管理方法（84号文）（我认为比较重要的、需要掌握的，访谈到的红色标记）抗菌药物临床应用管理的背景（1）抗菌药物不合理使用导致的问题（一年比紧）不良反应增多（我院排首位、达45%）细菌耐药性增长（用的越多，适者超级细菌）医疗费用增多治疗失败（非典，烂国之一，严重影响到国际形象、不仅卫生、社会政治经济抗菌药物临床应用管理的背景（2）卫生部加强监管抗菌药物临床应用指导原则（04年285号）卫生部抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（09年38号文）卫生部关于《全国抗菌药物临床应用专项整治活动》的通知（11年56号，重点是二级以上公立医院

）；领头羊肯定权威卫生部关于《连续深化开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动》的通知（12年32号）《抗菌药物临床应用管理方法》中华人民共和国卫生部令第84号（2012年）（有关抗菌药物管理的重要文件）中华人民共和国卫生部令

第84号《抗菌药物临床应用管理方法》已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。部长陈竺

二○一二年四月二十四日抗菌药物的分级管理规定抗菌药物分级原则依据各种抗菌药物的作用特点、疗效和平安性、以及药品价格等因素，将抗菌药物分为三类：非限制使用限制使用特殊使用抗菌药物分级原则非限制使用：经临床长期应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用：是指经长期临床应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

抗菌药物分级原则特殊使用：是指具有以下情形之一的抗菌药物

1.具有明显或者严重不良反应，不宜任意使用的抗菌药物；

2.需要严格掌握使用，避开细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3.疗效、平安性方面的临床资料较少的抗菌药物；

4.价格昂贵的抗菌药物。烟台芝罘医院抗菌药物分级名目我院抗菌药物分级管理名目（山东省8月1日分级名目121个品种，分级规定进行了调整）我院限制性使用抗菌药物品种哌拉西林/他唑巴坦头孢美唑阿奇霉素（注射）头孢西丁头孢噻肟利福平头孢克肟奈替米星头孢他啶莫西沙星头孢哌酮/舒巴坦氟康唑（注射）我院特殊使用的抗菌药物碳青霉烯类：美罗培南糖肽类：万古霉素其他β内酰胺类：氨曲南抗真菌药物：伊曲康唑（注射）2012年1-8月我院抗菌药物使用排名芝罘医院2012年1-8月份抗菌药物的使用排名（挂到网上）序号药品名称规格单位销售金额数量1哌拉西林钠他唑巴坦钠1.25g支1386720171202头孢西丁1g支512697156313头孢美唑0.5g支357600120004乳糖酸阿奇霉素0.25g支21320052005左氧氟沙星注射液0.3g:100ml瓶20190550736左氧氟沙星注射液0.1g*2ml支158920116007奥硝唑注射液0.5g:100ml瓶12240030008头孢曲松1g支12121131249头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g支90858114010美罗培南500mg瓶86960520二级医院抗菌药物品种、品规要求二级医疗机构品种要求不超过35个同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种头霉素类抗菌药物不超过2个品规

三代及四代头孢菌素（含复方）类口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规碳青霉烯类注射剂型不超过3个品规氟喹诺酮类口服和注射剂各不超过4个品规深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应名目。

抗菌药物临时选购程序医疗机构需使用抗菌药物供应名目以外抗菌药物的，可以启动临时选购程序。由临床科室提出申请，《抗菌药物临时选购申请》经审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时选购程序每年不得超过5次。抗菌药物临时选购程序

抗菌药物临时选购程序抗菌药物处方权的取得医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权药师经本机构培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格抗菌药物处方权限的要求临床医师可依据诊断和患者病情开具“非限制使用”抗菌药物处方。患者病情需要应用“限制使用”抗菌药物时，应经主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。抗菌药物处方权限的要求“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理与药物治疗学委员会认定、具有抗感染临床阅历的专家及临床药师会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用使用权限抗菌药物处方权限的要求紧急情况下依据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，且需24小时内补办相关审批手续。并做好相关病历记录。使用权限抗菌药物处方权限的要求抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权药师未依据规定审核抗菌药物处方，造成严重后果的，取消其调剂资格医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

围手术期抗菌药物的预防性应用需了解的问题围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开头用药？抗菌药物要用多长时间？（手术科室叫冤）围手术期预防用药基本原则依据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。并非全部手术都需要用抗菌药物,清洁切口如头颈部手术、一般体表手术、都不必使用抗菌药物。

手术切口分类

类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者

Ⅱ类（清洁-污染）

手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口

无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

手术切口分类类别标准Ⅲ类（污染）切口新奇开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；

切口已有临床感染或脏器穿孔的手术手术部位感染常见病原菌头、颈、胸腹壁及四肢、心脏大血管手术，感染病原菌主要是葡萄球菌。腹部外科手术部位感染，最主要的病原菌是肠道杆菌科细菌,在下消化道还有厌氧菌。各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素 阳性菌 阴性菌第一代 +++ +其次代 ++ ++第三代 + +++第四代 ++ ++++我院在用的头孢菌素通用名称分级分类（五水）头孢唑林非限制性使用一代头孢头孢克洛非限制性使用二代头孢头孢呋辛非限制性使用二代头孢头孢美唑限制性使用头霉素头孢西丁限制性使用头霉素头孢曲松非限制性使用三代头孢头孢克肟限制性使用三代头孢头孢他啶限制性使用三代头孢头孢哌酮舒巴坦限制性使用三代头孢头孢噻肟限制性使用三代头孢预防用抗菌药物的选择一般使用相对广谱的而不是窄谱抗菌药物。最抱负的是头孢菌素,其中,一代头孢对葡萄球菌杀菌活性最强,在预防头、颈、四肢切口感染上有其优势；但在预防胸、腹部手术部位感染时，则广泛使用二代头孢。在某些大型、简洁的手术或感染高危患者，格外是免疫力低下患者,也使用三代头孢。下消化道手术(或创伤且有明显污染)时,预防用药应当掩盖常见的厌氧菌。飞快起效是预防用药的基本要求之一,所以临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂。预防用抗菌药物的选择选择相对广谱（能掩盖大多数病原菌）、有效（杀菌剂）、平安、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢（甲状腺、乳腺、一般骨科手术）进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，个别用三代头孢（肛肠、胆囊、阑尾）Ⅰ类清洁切口手术预防使用抗菌药物Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。（重点查的外科，有标准好查，试验数据）清洁手术（一般不需预防用抗菌药物）

1、手术范围大、时间长、污染机会增加；2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4、病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下等。Ⅰ类清洁切口手术预防使用抗菌药物I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。术前已存在细菌性感染的手术腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等

属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。预防用抗菌药物的选择对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术其次代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑常见手术预防用抗菌药物表（续）手术名称抗菌药物选择结、直肠手术其次代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术其次代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素常见手术预防用抗菌药物表（续）手术名称抗菌药物选择泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药物表（续）注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。预防用抗菌药物的给药方法接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开头时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第二剂。抗菌药物的有效掩盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。预防用抗菌药物的给药方法手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时必要时延长至48小时。污染手术：可依据患者情况酌量延长。严格掌握临床应用指征，掌握临床应用品种数量。氟喹诺酮类阅历性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。应严格掌握氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。（国内用量最大的一类）严格掌握氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药临床微生物标本检测要求接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受