手足口病的临床特点及常见并发症的诊治

手足口病的临床特点及常见并发症的诊治杭州市儿童医院概述手足口病（handfootandmouthdisease，HFMD）是肠道病毒引起的常见传染病之一。学龄前儿童好发，尤以<3岁年龄组发病率最高。柯萨奇病毒A16（CA16）和肠道病毒71型（EV71）是本病的主要致病原传播途径主要是呼吸道，也可进食被污染的食物经口感染HFMD可引起发热和手、足、口腔等部位的皮疹及溃疡。病毒也可侵犯心、脑、肾等重要器官，引起病毒性心肌炎、病毒性脑炎、脑膜炎、肺水肿等致命性并发症，致死缘由主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿，对儿童身心健康造成严重威胁手足口病的临床特点手足口病的临床特点发热发热为HFMD的常见临床症状之一。多数HFMD患儿突然起病HFMD初期，部分患儿有咳嗽、流涕、头痛、恶心、呕吐、纳差等前驱症状。约半数患儿于发病前1天～2天或发病同时伴发热，体温一般为38℃左右，持续2天～3天，少数患儿持续3天～4天但有中枢神经系统合并症的HFMD患儿体温常较高，伴发热的持续时间亦较长手足口病的临床特点口腔转变口腔黏膜疹在HFMD的临床症状中消灭比较早，起初表现为在口腔的硬腭、颊部、牙龈及舌部消灭粟米样斑丘疹或水疱，很快破溃后形成溃疡，周围绕以红晕由于口腔溃疡幸福，患儿常伴有流涎、拒食等表现HFMD患儿的口腔症状也可表现为疱疹性咽峡炎或无口腔损害手足口病的临床特点皮肤转变1～3天后患儿的手、足、臀、膝等处消灭红色斑丘疹，散在或融合，无痒感；部位为手指或足趾掌面、指甲周围或足跟边缘、肛周及会阴部多见；很快进展为2～4mm大小的水疱，内含数个至数十个不等透明液体，部分水疱长轴与皮纹全都HFMD患儿的手、足、口病损在同一患者中，不肯定全部消灭。部分病例可无发热，可仅仅表现为皮疹或口腔内疱疹常见并发症临床表现神经系统并发症手足口病神经系统病变可表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、无菌性脑膜炎、急性弛缓性麻痹（acuteflaccidparalysis，AFP）等且多发生于5岁以下幼儿，1岁以下婴儿发病率最高临床表现变化多样，病情轻重不一，可消灭精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、惊跳、烦躁、躁狂、谵妄、肢体抖动、肌阵挛、肌无力或肢体瘫痪等。危重病例表现为频繁抽搐、昏迷、急性脑水肿、脑疝临床表现神经系统并发症中枢感染早期最重要的表现为肌阵挛和睡眠障碍。睡眠障碍表现为噩梦及由四肢或躯干的肌阵挛惊醒后刺激性啼哭查体：前囟未闭合的患儿可消灭前囟隆起、张力增高；可见脑膜刺激症、腱反射亢进或减弱，甚至消灭临床表现神经系统并发症依据神经系统受累的程度将脑干脑炎分为三级：Ⅰ级表现为肌震颤和共济失调，5%的患儿留有永久性神经系统后遗症Ⅱ级表现为肌震颤和颅神经受累，20%的患儿留有后遗症III级表现为心肺功能飞快衰竭，80%的患儿死亡，成活者都留有严重的后遗症临床表现神经源性肺水肿其指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的肺水肿，也称中枢性肺水肿临床表现轻者烦躁、心率增快、胸闷，双肺中下野可闻及细湿罗音等；重者表现急性呼吸困难和进行性低氧血症、发绀，伴大量白色甚至血性泡沫痰，可进展至充血性肺不张，呼吸衰竭和类ARDS表现临床表现神经源性肺水肿无过量及过速输液，无原发性心、肾疾病；给氧治疗后PaO2仍<60mmHg，PaCO2仍>52mmHg，类似于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）但在早期仅表现为心率增快，血压上升，呼吸急促等非特异性临床表现，胸部X线检查也常无特别发现或仅有双肺纹理增粗模糊，使得早期诊断较为困难临床表现神经源性肺水肿待消灭皮肤苍白湿冷和濒死感、双肺湿啰音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症或胸部X线检查双肺大片浸润影时，虽易明确诊断，则已晚期，救治成功率很低，病死率高达90%高血糖、白细胞上升和急性松弛性瘫痪共同构成中枢性肺水肿的高危因素临床表现病毒性心肌炎肠道病毒易引起心脏受累，格外是柯萨奇病毒已有大量的讨论。手足口病患儿血清心脏肌钙蛋白I和肌酸激酶同I酶（CK-MB）明显高于正常对比组心脏受累者表现为面色苍白、呼吸困难、食欲缺乏、拒食等，年长儿自诉心前区不适、心慌、憋气、头晕等查体可有心率增快，第一心音低钝，奔马律、心律失常或心动过缓临床表现病毒性心肌炎重者表现为暴发性心肌炎。手足口病并发暴发性心肌炎病情极为危重，病死率高达30%1991年Leebeman提出暴发性心肌炎诊断标准：①突然起病。24h内即进展到危重情况，早期只有非特异症状。②有以下四种情况之一：心源性休克、心力衰竭、心脑综合征、心律紊乱（三度房室传导阻滞或室性心动过速）。③心肌活检有多处心肌坏死灶。④肾上腺皮质激素能减轻病情但不能转变病程。⑤一般1个月左右治愈，很少转变为慢性临床表现病毒性心肌炎其中非特异性症状是指除心脏以外的症状，如面色苍白、四肢发凉、出冷汗、精神极度萎靡（间或有烦躁）、腹痛等腹痛是暴发性心肌炎的常见症状，其发生率高达40%。有上述情况的患儿应立即量血压和急诊检查心肌酶、心电图、肌钙蛋白。有条件者应急查心肌三项（CTnI或CTnT、CK-MB、肌红蛋白）。对确诊暴发性心肌炎价值较大。帮助检查末梢血检查：一般白细胞计数正常，重症者可明显上升，多核大于单核血生化检查：可有ALT、AST、CK-MB轻度上升，重症者血糖可上升脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重者多核大于单核），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒帮助检查血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性X线胸片：双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分单侧为著并快速进展为双侧大片阴影磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图：部分可表现为弥漫性慢波，少数可消灭棘（尖）慢波心电图：无特异性转变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T转变治疗治疗轻症病例以门诊对症治疗为主。具有并发症（重症）的病例应收住院，重点救治，实行综合性治疗的方法，依据受累系统不同，处理原则有所差别神经系统并发症的处理神经系统受累患者常消灭头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性弛缓性麻痹等症状治疗原则如下：应亲密观察呼吸、脉搏，如有呼吸频率加快，双肺痰鸣音，应及早行气管插管，清除分泌物保持呼吸道通畅，随时筹备应用呼吸机。神经系统并发症的处理治疗原则如下：对症治疗：①应避开患儿哭闹，适当给予镇静；乐观掌握惊厥和高热。②掌握颅内高压：头保持正中位，抬高15～30°；给予甘露醇每次0.5～1.0g/kg，每6～8小时1次，20～30分钟静滴，依据病情调整给药间隔时间及剂量。同时可交替应用速尿、白蛋白。在维持正常循环的情况下，适当限制液体。③尿潴留者给予导尿，避开按摩排尿。神经系统并发症的处理治疗原则如下：神经系统受累早期应用丙种球蛋白可补充抗体，封闭抗原。静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg体重，分2～4天给予，心功能差者应缓慢滴注。糖皮质激素：参考剂量为甲基强地松龙1～2mg/（kg·d），氢化可的松3～5mg/（kg·d），地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次其他治疗：可予营养神经治疗，如维生素B12、B6、B1等心肺衰竭患者的处理在原发病的基础上，病人突然消灭呼吸急促、发绀、面色苍白、出冷汗、心率快、呕吐咖啡样物、吐泡沫样痰、消灭肺部啰音、一过性高血压继之低血压、高血糖、频繁的肌阵挛、抽动和意识障碍加重等，应注意心肌炎，肺水肿及心肺衰竭的发生心肺衰竭患者的处理一旦发现，乐观处理，原则如下：保持呼吸道通畅，持续吸氧建立两条静脉通道，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度准时气管插管，消灭呼吸功能障碍时立即给予呼吸机正压机械通气。呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP（吸气峰压）25～30cmH2O，PEEP（呼气末正压）4～8cmH2O，I∶E=1∶1.2～1.5，频率20～40次/min，潮气量6～8ml/kg左右。并依据血气随时随时调整呼吸机参数，维持血氧饱和度95%以上心肺衰竭患者的处理一旦发现，乐观处理，原则如下：大剂量糖皮质激素短期冲击治疗，予甲基强地松龙10～20mg/（kg·d），3～5天依据血压和循环的变化应用血管活性药物，可予多巴胺、多巴酚丁胺、米力农（负荷量25～75μg/kg，5～10分钟缓慢静注，以后每分钟0.25～1.0μg/kg维持）、硝普钠、酚苄明等以解除高血压、改善微循环，血压下降可予肾上腺素等维持有效血液循环