房颤药物治疗现状与进展杨延宗

（北方长城会）2011-06-04，17:00~17:30,

房颤药物治疗现状与进展Stateoftheartofpharmacologicaltherapyofatrialfibrillation

Campus1Campus2Campus3关于房颤的浩大患者群和临床危害性关于房颤节律与频率掌握方案的选择关于房颤药物治疗有效性和一线地位关于对新III类药物的更多关注和期盼关于房颤上游治疗”的讨论热点与地位关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略房颤药物治疗现状与进展关于房颤的浩大患者群和临床危害性房颤药物治疗现状与进展US:1.18%ofpeople≥20years1Europe:

0.7%ofpeople55-50years;17.8%ofpeople>85years2NaccarelliGV,etal.AmJCardiol2009;104:1534-9HeeringaJ2006;27:949-53ZhangS.Heart2010;95:1052-5China:0.74/0.72%ofmen/women≥35years3近800万患者估计2020年中国房颤人群将达到1500万关于房颤的浩大患者群和临床危害性房颤药物治疗现状与进展房颤:明显增加心血管大事和增加致残病死率房扑/房颤心排量削减(25%)心房血流淤滞加重心房内压力进一步上升心房更加扩大心肌收缩力减弱心脏功能下降心衰（心动过速性心肌病）主要缘由：心房有效收缩功能丢失/心室率快和不规章房扑/房颤心房血流淤滞心房血栓形成血栓脱落栓塞大事增加（16％)致残致死死亡率增加关于房颤的浩大患者群和临床危害性房颤药物治疗现状与进展房颤:明显增加心血管大事和增加病死率GotoS,etal.AmHeartJ2008;156:855-63.REACH登记讨论:明确血栓栓塞或具有≥3项血栓栓塞危险因素的稳定门诊病人沉重的社会经济负担增加:每年欧盟用于房颤治疗的花费高达135亿欧元关于房颤的浩大患者群和临床危害性房颤药物治疗现状与进展AFCost€13.5billionannuallyintheEU沉重的社会经济负担增加:

理论上中国每年房颤治疗费用单次费用1年费用INR测定26.71元/次161元（次/2周）华法令0.529元/3mg193元可达龙3.039元/200mg1109元拜阿司匹林0.514元/100mg187元经食道超声370元治疗与检查费3000~5000元/次5000~7000元一般门诊病例：1500元x800万=120亿RMB

一般住院病例：5000元x250万=125亿RMB(并发症)病例：10000元x50万=50亿RMB300亿RMB/年中国房颤年导管消融治疗费用:60000（元）x10000例=6亿RMB关于房颤的浩大患者群和临床危害性房颤药物治疗现状与进展IA类IC类III类b-阻滞剂电复律心房除颤器导管消融外科迷宫术药物非药物药物Ca2+

拮抗剂

-阻滞剂洋地黄非药物AVN消融+起搏药物华法林阿司匹林非药物：心耳隔离或切除窦性节律掌握（抗颤）心室率掌握（控率）卒中预防（防栓）关于房颤节律与频率掌握方案的选择房颤药物治疗现状与进展房颤治疗基本策略50年稳定未变房颤药物治疗现状与进展“律”于“率”策略孰优孰劣争论持续基于药物治疗关于“率”与“律”的两个重要临床试验--AFFIRM/RACE病死率生存率（随访3-5年）关于房颤节律与频率掌握方案的选择结论：对于一般患者基于药物治疗房颤，以病死率和卒中为终点，“律”不优于“率”策略大规模临床试验综合荟萃分析：AFFIRM,RACE,STAF,PIAF,HOTCAFE综合终点（死亡和卒中）---频率掌握策略优于节律掌握策略(P=0.02)

出血和血栓并发症两组无显著差别（

p=0.28,p=0.90）EuropeanHeartJournal,2005结论：房颤药物治疗现状与进展“律”于“率”策略孰优孰劣争论持续关于房颤节律与频率掌握方案的选择启示：即使对于心衰患者，基于目前AAD基础上，“律”策略仍未使患者受益DenisRoy，NEJM，2008心衰伴房颤1376例平均随访37个月节律掌握组住院率较高46%vs39%,p=0.0063节律掌握组心动过缓率高8.5%vs4.9%,p=0.0074两组病死率、心衰和卒中率均无明显差异AF-CHF试验--关于心衰伴房颤患者频率或节律掌握讨论房颤药物治疗现状与进展关于房颤节律与频率掌握方案的选择房颤药物治疗现状与进展关于房颤节律与频率掌握方案的选择男，64岁，房颤持续1年，近2月消灭心功能下降伴心脏扩大“频率”掌握策略：强调心室率达标的重要性（静息+运动）严格?宽松？平均心室率，123bpm；全天总心率177120次新指南：频率掌握策略似为“优选”

房颤药物治疗现状与进展关于房颤节律与频率掌握方案的选择新指南：基于AAD的节律掌握策略仍很无奈规范了治疗策略和方法的合理选择房颤药物治疗现状与进展选择节律掌握的原则：1、主要目的是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只体现在房颤发作的削减而非消除4、如果一种AAD无效可以选用另一种AAD5、选择AAD要主要考虑其平安性而非疗效较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病老年持续性房颤患者，室率掌握治疗是合理的治疗手段年龄较轻患者，格外是孤立性阵发性房颤，节律掌握可能是较好初始治疗方案老年患者+症状较轻持续房颤+器质性心脏病室率控制+能够达标尝试过节律控制失败（复发/药物不良反应/患者意愿）频率控制节律控制非老年患者+症状明显不伴器质性心脏病阵发性房颤+发作频繁持续房颤+率控制不达标有心功能影响/血栓栓塞高危建议共识：“律”与“率”策略地位同等、应依简略病例而定房颤药物治疗现状与进展关于房颤节律与频率掌握方案的选择SAFE-TSinghetal:NEnglJMed2005665例持续性房颤--800mg/天X2周（11.2克）--600mg/天X2周（19.6克）--300mg/天X1年/200mg/天CTAF讨论Royetal:NEnglJMed,2000403例阵发/持续性房颤房颤药物治疗现状与进展临床讨论证实以胺碘酮为代表的AAD”律”掌握的有效性关于房颤药物治疗有效性和地位节律掌握组：服用胺碘酮占82%SR维持率：随访2年时80%/随访4年时73%73%~80%房颤药物治疗现状与进展临床讨论证实以胺碘酮为代表的AAD”律”掌握的有效性关于房颤药物治疗有效性和地位AAD远非抱负:-不全都的抗颤有效率、较多的平安性忧虑!房颤药物治疗现状与进展关于房颤药物治疗有效性和地位房颤药物治疗现状与进展AAD远非抱负:-不全都的抗颤有效率、较多的平安性忧虑!关于房颤药物治疗有效性和地位房颤药物治疗现状与进展AAD远非抱负:-不全都的抗颤有效率、较多的平安性忧虑!关于房颤药物治疗有效性和地位房颤药物治疗现状与进展2010--决奈达龙异军突起、广受关注关于对新抗房颤药物的关注和期盼房颤药物治疗现状与进展

EURIDIS和ADONIS试验首次房颤/房扑复发明显并持续削减ERATO试验可显著降低房颤心室率明显降低极量运动后心室率2010--决奈达龙异军突起、广受关注关于对新抗房颤药物的关注和期盼房颤药物治疗现状与进展房颤临床讨论历史上的里程碑：ATHENA试验--对房颤患者终点大事影响关于对新抗房颤药物的关注和期盼房颤药物治疗现状与进展欧洲房颤新指南：房颤治疗目标更新---首次把“住院”与“死亡,卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标关于对新抗房颤药物的关注和期盼房颤药物治疗现状与进展近来的临床试验，尤其是ATHENA等试验的结果，使房颤开头转向到一个新的治疗领域。如ATHENA试验显示，相对于维持窦性心律本身，预防再住院对于患者和医生来说可能更重要，尤其是已经实行了其他改善预后的相关治疗措施的时候（抗凝、心室率掌握、基础疾病治疗等）。房颤治疗目的：缓解症状、削减住院，削减心血管大事、提高生存率！2010欧洲房颤新指南--决奈达龙取代胺碘酮的一线药物地位关于对新抗房颤药物的关注和期盼房颤药物治疗现状与进展2010欧洲房颤新指南--决奈达龙成为房颤节律掌握的IA类推举关于对新抗房颤药物的关注和期盼房颤药物治疗现状与进展2010欧洲房颤新指南--决奈达龙取代胺碘酮的一线药物地位

无基础心脏疾病房颤的药物治疗选择关于对新抗房颤药物的关注和期盼房颤药物治疗现状与进展2010欧洲房颤新指南--决奈达龙取代胺碘酮的一线药物地位

依据合并的基础心脏疾病进行药物选择关于对新抗房颤药物的关注和期盼房颤药物治疗现状与进展2011ACCF/ACC/HRS指南更新--决奈达龙取代胺碘酮一线药物地位关于对新抗房颤药物的关注和期盼

决奈达龙用于心室率掌握

(IIa,B)全因死亡全因死亡或心衰加重住院诀奈达隆诀奈达隆劝慰剂劝慰剂心衰患者（可不伴房颤，NYHAII-IV级）诀奈达隆组310例，劝慰剂组317例诀奈达隆：适用于高危不稳定心衰患者--ANDROMEDA试验早期死亡率房颤药物治疗现状与进展关于对新抗房颤药物的关注和期盼坚持应用ACEI/ARB未用或中断应用ACEI/ARBACEI/ARB对终点大事累计发生率的影响诀奈达隆：适用于高危不稳定心衰患者--ANDROMEDA试验房颤药物治疗现状与进展关于对新抗房颤药物的关注和期盼

抗房颤新药维纳卡兰（Vernakalant）用于临床ACT系列实验显示维纳卡兰疗效显著高于劝慰剂选择性的阻滞心房的钠和钾（ⅠKur）离子通道短程房颤90分钟内转复率约50%转复时间中位数11分钟转复时间中位数12分钟转复时间中位数8分钟Vernakalant：静脉应用90min内的房颤转复率47~78%，转复时间中位数14分钟房颤药物治疗现状与进展关于对新抗房颤药物的关注和期盼多通道阻滞剂用于新发房颤的药物转律房颤药物治疗现状与进展关于对新抗房颤药物的关注和期盼2010欧洲房颤新指南--维纳卡兰有了一席之地108642001234P<0.05%DevelopingAFPlaceboTrandolapril（群多普利）YearsPedersenOD.Circulation1999;100:376-380/MadridAH.Circulation2002;106:331-336ACEI/ARB/Statin：针对心房基质，降低房颤发生率？PatientsFreeofRecurrences(%)1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.00306090120150180210240270300330360390Follow-up,DaysLogrank0.007Amiodarone+

Irbesartan（厄贝沙坦）Amiodarone关于房颤上游治疗”的讨论热点与地位仅为回顾性分析房颤药物治疗现状与进展ACEI/ARB/Statin：针对心房基质，降低房颤发生率？Siuetal.AmJCardiol2003;92:1343-1345ACEIStatin关于房颤上游治疗”的讨论热点与地位房颤药物治疗现状与进展关于房颤上游治疗”的讨论热点与地位房颤药物治疗现状与进展2010欧洲房颤新指南—上游治疗占据一席之地上游治疗关于房颤上游治疗”的讨论热点与地位房颤药物治疗现状与进展2010欧洲房颤新指南—上游治疗占据一席之地关于房颤上游治疗”的讨论热点与地位房颤药物治疗现状与进展2010欧洲房颤新指南—上游治疗贯穿房颤治疗始终房颤药物治疗现状与进展关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略新指南：新血栓风险评估系统:CHA2DS2-VASc评分EurHeartJ2010;doi:10.1093/euroheartj/ehq278房颤药物治疗现状与进展关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略新指南：基于CHA2DS2-VASc评分系统的抗凝策略一项主要危险因素或多于两项非主要危险因素口服抗凝药(华发林)评分≥2评分=1一项非主要危险因素口服抗凝药或阿司匹林.宜选:口服抗凝药.评分=0没有危险因素阿司匹林或不抗凝.宜选:不抗凝IBIAIBIAIIaBIIaB房颤药物治疗现状与进展关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略房颤新抗拴策略的临床意义1、细分了CHADS2分级中的0-1分群2、大大增加了“高危”和“”高分“群（如女性1分，＞65岁的高血压=2分65岁以上的女性高血压=3分）3、阿司匹林在AF抗栓中地位下降4、房颤抗栓最佳策略”全”或”无”(华发林or不抗凝)