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文档简介

农民医疗救助申请书申请人基本信息姓名：性别：出生年月：身份证号码：家庭住址：联系电话：家庭情况家庭成员人数：家庭经济状况：家庭主要收入来源：疾病情况疾病名称：就诊医院：就诊日期：门诊/住院：已支付的医疗费用：医疗费用来源医保报销：其他社保报销：个人自付：亲友帮助：申请理由（这里写申请人自己的亲身经历，陈述疾病的发生与治疗过程，强调家庭经济困难，请求农民医疗救助基金的帮助。可以包括以下内容）病情介绍：医疗费用负担：家庭经济状况：亲友帮助情况：所需帮助的具体金额：其他需要说明的事项：附件清单身份证复印件：就诊发票复印件：医保相关证明文件：家庭收入证明文件：其他相关证明文件：以上是我对《农民医疗救助申请书》的一个基本框架，你可以根据自己的实际情况进行相应的填写和修改。希望你能顺利申请到农民医疗救助基金的资助，祝你早日康复！

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