新医课件 肝功能不全

肝功能衰竭1精选ppt学习目标1.掌握肝性脑病的概念；肝性脑病的发病机制。2.熟悉GABA增多的原因及与肝性脑病的关系。肝性脑病的诱因及防治原则。3.了解肝脏疾病的常见病因和机制；肝脏细胞与肝功能不全的关系；肝性脑病的分类与分期。2精选ppt肝实质细胞（肝细胞）肝脏肝非实质细胞：肝巨噬细胞（枯否细胞）肝星形细胞（贮脂细胞）肝脏相关淋巴细胞肝窦内皮细胞等3精选ppt肝脏功能1.在物质代谢中的作用(1)糖代谢(2)脂类代谢(3)蛋白质代谢(4)维生素代谢(5)激素代谢中的作用2.生物转化作用3.排泄作用通过肝糖原的合成、分解与糖异生来维持血糖的相对浓度。受胰岛素及胰高血糖素的调节有助于脂类的消化、吸收；是脂肪酸分解、合成、改造及酮体生成的主要场所；合成脂蛋白的主要场所；胆固醇代谢的主要器官。合成多种血浆蛋白质，氨基酸脱氨基、合成尿素解氨毒吸收、贮存和转化作用主要通过灭活激素发挥调节作用非营养性物质在肝脏内，经过氧化、还原、水解和结合反应，使脂溶性较强的物质获得极性基团，增加水溶性，易于随胆汁或尿液排出体外。胆汁酸、胆红素等4精选ppt

肝功能不全(Hepaticinsufficiency):各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫等功能发生严重障碍，出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍及肝性脑病等一系列症状体征。临床综合征。肝功能衰竭(hepaticfailure)：肝功能不全的晚期5精选ppt第一节病因与分类6精选ppt一、病因7精选ppt二、分类1.急性肝功能不全严重而广泛的肝细胞变性或坏死（如爆发性病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、扑热息痛中毒等），无明显诱因。2.慢性肝功能不全

病情缓慢、病程长（如肝硬变、肝癌晚期），常有明显的诱因。8精选ppt第二节肝功能不全时机体的功能与代谢变化9精选ppt一、物质代谢障碍(Metabolicdysfunction)1.糖代谢障碍表现：低血糖(Hypoglycemia)

机制：（1）大量肝细胞坏死，肝糖原储备减少；（2）糖原合成障碍（3）糖异生能力下降（4）糖原转化为葡萄糖能力下降10精选ppt2.脂类代谢障碍脂类吸收障碍：脂肪泻胆固醇代谢障碍：高胆固醇血症肝内脂肪输出障碍：脂肪肝3.蛋白代谢障碍肝细胞合成白蛋白的能力下降：低白蛋白血症11精选ppt二、水、电解质代谢紊乱1.肝性腹水机制：①门脉高压

②血浆胶体渗透压下降

③淋巴回流受阻

④钠水潴留

12精选ppt13精选ppt2.电解质代谢紊乱

①低钾血症(Hypokalemia)

机制：肝细胞对醛固酮的灭活能力下降；肝性腹水时有效循环血量↓醛固酮分泌↑

②低钠血症(hyponatremia)

机制：

肝细胞对醛固酮的灭活能力下降；

肝性腹水时有效循环血量↓ADH的分泌↑稀释性低钠血症

14精选ppt三、胆汁代谢障碍

表现：高胆红素血症和肝内胆汁淤积

机制：（1）白蛋白降低，非脂型胆红素的运输障碍（2）肝脏对非脂型胆红素摄取、结合障碍；（3）肝细胞转化为脂型胆红素的能力下降；（4）肝脏对胆汁排泄障碍。

15精选ppt四、凝血功能障碍表现：出血、诱发DIC机制：1.凝血因子合成减少

2.抗凝血因子减少（蛋白C、抗凝血酶Ⅲ）合成减少

3.纤溶功能异常纤溶酶原、抗纤溶酶合成下降纤溶酶原激活物灭活减少

4.血小板数量与功能异常16精选ppt五、肠源性内毒素血症1.肝脏枯否细胞吞噬功能障碍，内毒素的清除减少；2.门-体分流使肠道毒素直接进入体循环；3.胃肠道淤血水肿，肠道内毒素吸收过多，从结肠漏出过多；17精选ppt肝功能衰竭的主要临床表现肾功能障碍（肝肾综合征）肝性脑病18精选ppt大部分是由各型肝硬化(70%)部分由门体分流手术小部分见于各种肝炎的肝功能衰竭阶段极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染所致19精选ppt

第二节肝性脑病（hepaticencephalopathy)

一、概念及分期1.概念：继发于严重肝病的神经精神综合征。20精选ppt2.分期一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常：欣快激动、淡漠少言、衣冠不整、随地便溺。吐词不清，缓慢扑翼样震颤、肝震颤，握手（1分钟）感手抖脑电图对称性

慢波历时数日或数周，有时症状不明显21精选pptClinicalmanifestation明显异常极慢δ波深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。神志完全丧失，不能唤醒四期（昏迷期）有异常波形,对称性θ慢波各种神经体征持续或加重以昏睡和精神错乱为主三期（昏睡期）特征性异常对称性θ慢波有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运动失调。以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主

二期（昏迷前期）多数正常可有扑翼(击)样震颤轻度性格改变和行为失常

一期（前驱期）脑电图神经体征精神状态分期22精选ppt肝性脑病各期的临床表现性格、行为改变扑翼样震颤精神失常、意识障碍昏迷23精选ppt24精选ppt肝性脑病的发病机制病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显特异的形态学改变患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致数种假说试图揭示其奥秘25精选ppt

二、发病机制氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说r-氨基丁酸学说.26精选ppt氨中毒学说（一）27精选ppt

氨中毒(ammoniaintoxication)学说

提出这一学说的依据：１.肝硬化患者摄入高蛋白饮食，口服含氮物质铵盐等血氨升高。发生与肝性脑病相同的症状与脑电图改变。2.用降低血氨的办法，脑病缓解。3.先天性高氨血症患者多发生脑病和昏迷。4.大约有60-80%肝性脑病患者血氨升高。说明血氨升高与肝性脑病的发生有密切关系。28精选ppt29精选ppt氨的生成氨的清除正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态30精选ppt上消化道出血胃肠功能障碍肾功能障碍肌肉产氨增加肝功能严重障碍鸟氨酸循环底物缺失ATP不足肝内酶系统破坏氨的生成氨的清除肝功衰发生后：31精选ppt肠道细菌门静脉1.肠道食物蛋白NH3

尿素肾脏排出

2.肾脏产NH33.肌肉产NH3鸟氨酸循环肝32精选pptNH3+CO2

COO-H3N+-C-HCH2CH2CH2NH3+鸟氨酸

COO-H3N+-C-HCH2CH2CH2NHC=ONH2瓜氨酸

COO-H3N+-C-HCH2CH2CH2NHC=+NH2NH2精氨酸NH3NH2C=ONH2尿素33精选ppt氨的生成与清除示意图氨基酸尿素鸟氨酸循环肠肌肉血肝肾NH3的生成NH3的清除34精选ppt1.血氨升高的原因（1）氨的清除不足肝功能障碍，肝内酶系统损害，使鸟氨酸循环受阻，NH3转变为尿素的过程障碍；ATP供应减少；侧枝循环形成、门-体分流术，使NH3绕过肝脏入血。35精选ppt36精选ppt（2）血氨生成增多①肠道产氨增多：肝硬化门脉高压，胃肠道功能紊乱，肠细菌活跃，产NH3高蛋白饮食、上消化道出血②合并肝肾综合征血尿素增多，尿素弥散到胃肠道尿素酶尿素NH3③肌肉产NH3

.37精选ppt血氨升高的原因脑清除不足生成增多鸟氨酸循环NH3肠细菌尿素氨基酸尿素酶尿素38精选ppt2.氨对脑的毒性作用（1）干扰脑细胞的能量代谢39精选ppt乙酰胆碱生成减少谷氨酸谷氨酰胺r-氨基丁酸a-酮戊二酸柠檬酸琥珀酸草酰乙酸乳酸丙酮酸乙酰辅酶A磷酸果糖激酶葡萄糖6磷酸葡萄糖40精选ppt

①抑制丙酮酸脱羧酶的活性

丙酮酸脱羧酶丙酮酸乙酰COA生成减少，影响三羧酸循环，ATP

③

—41精选pptNH3+a-酮戊二酸

NH3+谷氨酸

谷氨酰胺

②消耗a-酮戊二酸：ATP

③消耗NADH：ATP

④消耗ATP：ATP

NADHATP42精选ppt(2)使脑内神经递质含量发生改变（谷氨酸、乙酰胆碱等兴奋性递质减少；谷氨酰胺、r-氨基丁酸等抑制性递质增多）

1）抑制丙酮酸氧化脱羧过程丙酮酸乙酰COA。+胆碱

乙酰胆碱

2）NH3+谷氨酸→谷氨酰胺↑

③

—43精选pptr-氨基丁酸转氨酶3）r-氨基丁酸琥珀酸—44精选ppt（3）氨对神经细胞膜的抑制作用有人认为氨干扰神经细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，影响复极后离子在膜两侧转运，使动作电位变化和兴奋功能不能继续进行。45精选ppt氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性46精选ppt（二）假性神经递质学说47精选ppt1970年Parkes首先报道L-多巴治疗肝昏迷获得成功其后，Fischer等对肝昏迷的发生提出了假性神经递质学说48精选ppt依据：（1）门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙醇胺↑，NE↓（2）肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺↑，且其↑的程度与脑功能紊乱相平行。（3）L-多巴可有效地改善脑病的病情，此是该学说的最具说服力的证例49精选ppt

假性神经递质学说(falseneurotransmitterhepothesis)

该学说认为，肝性脑病的发生是由于正常神经递质合成减少，假神经递质在神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍。

50精选ppt正常及假性神经递质CHOHCH2NH2OHOH去甲肾上腺素CH2CH2NH2OHOH多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2OH羟苯乙醇胺51精选ppt1.假性神经递质的形成过程52精选ppt

肠苯丙氨酸酪氨酸苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺单胺氧化酶氧化分解侧枝循环肝血液脑酪胺苯乙胺鱆胺苯乙醇胺

羟化酶53精选ppt2.假性神经递质的致病作用54精选ppt

1.网状结构与意识位于中枢神经系统的中轴位置，对维持大脑皮层兴奋和醒觉有特殊作用。上行激活系统能激动大脑皮层的活动维持其兴奋性，使机体处于觉醒状态。当这一系统活动减弱时，大脑皮层从兴奋转入抑制进入睡眠。当活动极度降低或无活动时便昏睡不醒。55精选ppt多巴胺去甲肾上腺素苯乙醇胺羟苯乙醇胺脑干网状结构觉醒觉醒障碍嗜睡昏迷竞争皮层网状结构示意图生理肝性脑病56精选ppt次级神经元兴奋真性神经递质突触次级神经元假性神经递质竞争结合受体突触NomalHepaticfailure57精选ppt氨基酸失衡学说（三）58精选ppt正常情况下血浆支链氨基酸(BCAA):亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸芳香族氨基酸(AAA):苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸

BCAA/AAA=3-3.5。肝性脑病时比值降低

59精选ppt1.为什么比值降低呢？

(1)

肝功能障碍,对胰岛素的灭活减少,胰岛素肌肉、脂肪组织摄取分解BCAA

(2)肝功能障碍胰高血糖素灭活减少，

胰高血糖素肌肉、肝脏蛋白分解

(3)肝功能障碍,AAA转化为糖的能力减弱BCAAAAAAAA（胰岛素与胰高血糖素比值下降，机体分解代谢增强）60精选ppt2.氨基酸失衡与肝性脑病支链氨基酸与芳香族氨基酸同一个载体

61精选ppt支链氨基酸芳香族氨基酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸芳香族氨基酸脱羧酶酪胺ß-羟化酶羟苯乙醇胺酪氨酸羟化酶多巴多巴胺去甲肾上腺素多巴脱羧酶ß-羟化酶色氨酸羟化酶色氨酸5-羟色氨酸5-羟色胺芳香族氨基酸脱羧酶62精选ppt假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低3.部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑病未见改善63精选pptGABA学说（四）64精选ppt1980年在家兔实验性肝性脑病中发现血清GABA水平升高，在发生肝性脑病的动物和患者均发现GABA受体数量增多。血清GABA主要来源于肠道，经门静脉入肝被清除。正常情况下，GABA不能通过血脑屏障，但实验发现肝功能衰竭时GABA通过血脑屏障进入脑组织增多。65精选pptGABAGABA受体66精选pptGABA的毒性作用GABA进入脑内，与突触后膜的受体结合，引起细胞膜外CL-内流，使神经元呈超级化阻滞状态，造成中枢神经功能抑制。巴比妥受体GABA受体苯二氮唑受体GABA67精选ppt神经毒质产生过多氨，假性神经递质，蛋氨酸的代谢产物硫醇，色氨酸的代谢产物吲哚类，短链脂肪酸等。68精选ppt

1.上消化道出血

肠内血液经细菌作用产氨增多；